★ 姚奕凱 趙聽 沈友水 王輝 張瑋**（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)017級碩士研究生 南昌0004；.湖北省襄陽市南漳縣人民醫(yī)院康復(fù)科 湖北 襄陽 441500；.江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科 南昌 0004）

椎動(dòng)脈型頸椎?。–SA）是因各種機(jī)械與動(dòng)力性因素致使頸部椎動(dòng)脈遭受刺激或壓迫，導(dǎo)致頸部椎動(dòng)脈狹窄、折曲，致使椎動(dòng)脈對腦干或迷路的血供不足而引起的以眩暈為突出表現(xiàn)的一種疾病。專家預(yù)測，在未來50年內(nèi)，頸椎病患者的病人數(shù)量將取代以體力勞動(dòng)為主要誘因的腰腿痛病人數(shù)量，從而成為骨傷針推等臨床科室的主要診療疾病之一［1］。近年來，采用針刀療法治療頸椎病取得了一定的療效。但目前針刀治療頸椎病的治療點(diǎn)位多集中在上頸椎，且不重視手法在治療中的重要性。筆者多年來在臨床中采用針刀聯(lián)合仰臥位（定點(diǎn)）牽旋復(fù)位手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病取得了較好的療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料80例CSA患者均來自于2017年11月—2018年5月在江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科。按分層隨機(jī)化的方法分為觀察組和對照組，各40例，2組患者一般情況的比較無明顯差異（P＞0.05）。具體見表1。

表1 2組患者間的一般情況（）

表1 2組患者間的一般情況（）

性別/例組別 年齡/歲 病程/a男 女 總數(shù)觀察組 22 18 40 44.35±7.60 5.24±3.42對照組 21 19 40 45.76±8.40 5.51±2.67

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］的標(biāo)準(zhǔn)擬定：（1）患者多見于中老年人，慢性起病、時(shí)輕時(shí)重、反復(fù)發(fā)作。（2）患者有猝倒病史，并伴有頸性眩暈。（3）旋頸實(shí)驗(yàn)陽性，頭頸部活動(dòng)時(shí)偶伴有眩暈、惡心等癥狀。（4）頸部X線片示頸部退行性變、鉤椎關(guān)節(jié)增生。（5）患者多伴有交感神經(jīng)的癥狀。（6）排除眼源性、耳源性眩暈。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查顯示患者椎—基底動(dòng)脈血流量、血流速等指標(biāo)異常；③年齡在25～65歲之間。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合CSA的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②眼源性、耳源性眩暈，及顱內(nèi)腫瘤等疾病引起的眩暈；③患有嚴(yán)重的心腦血管疾??；④凝血功能異常及精神疾病患者。⑤不能配合研究計(jì)劃的患者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 觀察組

（1）針刀治療 ①體位：患者俯臥位（前兩次治療體位），使其頭頂與床頭平齊，低頭內(nèi)收下頜。第三次治療時(shí)患者仰臥位。

②定點(diǎn)：按照江西中醫(yī)藥大學(xué)張瑋“五線法”治療頸椎病的多年經(jīng)驗(yàn)選取治療部位，著重解決棘突、關(guān)節(jié)突、上項(xiàng)線、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣及中斜角肌等部位受累的關(guān)節(jié)囊和韌帶等軟組織問題。五線分別為：第一條線，即上項(xiàng)線枕外隆突與顳骨乳突之間的一條弧形向上的骨嵴，在兩側(cè)上項(xiàng)線中1/3的位置上各選取兩點(diǎn)（第一次與第二次治療的部位稍有不同）；第二條線，即頸部第2～7棘突的連線（第一次選取2、4、6頸椎棘突，第二次選取3、5、7頸椎棘突）；第三條線，即第2～7頸椎兩側(cè)關(guān)節(jié)突連線（距離頸椎棘突中點(diǎn)1.5～2.0cm），即頸椎上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊的部位（第一次選取2、4、6頸椎關(guān)節(jié)突，第二次選取3、5、7頸椎關(guān)節(jié)突）；第四條線，即兩側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣的連線（每次選取2～3個(gè)點(diǎn)）；第五條線，即兩側(cè)中斜角肌的走行部位（與從乳突頂點(diǎn)到第6頸椎橫突連線重合，此為第三次治療部位），在此線上選取4～5個(gè)點(diǎn)位。

③操作：先用0.5%碘伏消毒液消毒定點(diǎn)部位，然后用1%的利多卡因局部麻醉。上項(xiàng)線松解術(shù)：針刀的刀口線與身體的縱軸平行與皮膚表面垂直進(jìn)針，刺入皮膚、皮下組織直達(dá)骨面，然后刀口線調(diào)整90°，橫行切割2～3刀（斜方肌、胸鎖乳突肌、頭夾肌、頭半棘肌），針下有松動(dòng)感后出針；頸椎棘突松解術(shù)：針刀刀口線與脊柱縱軸平行，垂直于皮膚進(jìn)針，直達(dá)骨面在棘突上下縱行切割2刀，切割的過程中針刀一定要緊貼骨面不可深入，刀下有松動(dòng)感后出針；關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)松解術(shù)：定點(diǎn)，針刀刀口線與脊柱縱軸平行，垂直于皮膚進(jìn)針，到達(dá)骨面后針口線調(diào)整60°左右與關(guān)節(jié)間隙平行，切開關(guān)節(jié)囊2～3刀；肩胛骨內(nèi)側(cè)緣松解術(shù)：針刀刀口線與肩胛骨內(nèi)側(cè)緣平行、垂直皮膚，刺入皮膚、皮下組織、筋膜肌肉達(dá)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣鏟剝2～3刀；兩側(cè)中斜角肌松解術(shù)：針刀刀口線與中斜角肌走行一致，垂直與皮膚進(jìn)針?biāo)山?～6個(gè)點(diǎn)位。所有針刀施術(shù)完畢后，再次用棉簽醮沾碘伏消毒液消毒，然后用創(chuàng)可貼貼敷針刺部位。以上操作1次/周，三周一個(gè)療程。

（2）手法操作 患者呈仰臥位于治療床上，頭下墊一軟枕，施術(shù)者坐于患者頭部前方，以一手掌托住患者下頜部，另一手用拇、食、中指托住患者頸部，雙手同時(shí)用力向后牽引患者頭部，持續(xù)30s，間歇放松10s，重復(fù)5次。牽引完畢后，術(shù)者坐于床頭，左手拇指按壓鎖定住頸椎關(guān)節(jié)突后粗隆，其余四指扶住頸椎的右側(cè)緣，讓患者頭面向右轉(zhuǎn)，術(shù)者右手掌緊壓于患者左側(cè)下頜骨手指自然打開以固定，令患者頭頸向右旋轉(zhuǎn)至最大極限位。兩手協(xié)同用力，左手拇指用寸勁兒向右下方推頂頸椎橫突或關(guān)節(jié)突，右手用寸勁兒向后下牽引患者左側(cè)下頜骨，此時(shí)術(shù)者可聞及關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)之“咔嗒”聲，左手拇指下可感覺到有關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)感。然后，讓患者的頭部轉(zhuǎn)向另側(cè)，使用同樣方法操作一遍。

2.1.2 對照組

2.1.2.1 針灸治療（1）取穴：頸4～頸7夾脊穴、百會(huì)、風(fēng)池、肩井、肩髃、肩貞、頸百勞、列缺。均為雙側(cè)取穴。

（2）操作方法：患者取坐位或俯伏坐位，穴位皮膚常規(guī)消毒后，用1.5寸毫針，百會(huì)穴向后沿皮下平刺0.5～0.8寸，當(dāng)捻轉(zhuǎn)得氣后，再使用滯針手法留針。其余的穴位以常規(guī)手法進(jìn)針，針下得氣后留針，約30min。每日一次，治療3周。

2.1.2.2 藥物治療0.9%的生理鹽水250mL配復(fù)方丹參注射液40mL靜脈滴注，1次/日，治療三周。

2.2 觀察指標(biāo)分別在治療前、治療3療程后，對2組患者進(jìn)行頸部椎基底動(dòng)脈彩超檢查及頸部X線片檢查，并比較治療前后椎動(dòng)脈血流量、平均血流速度、椎動(dòng)脈血管內(nèi)徑、頸椎生理曲度等數(shù)據(jù)。并比較2組患者治療后的臨床效果和觀察其1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，針刀組和針刺組間的比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為顯著性檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)判定參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］擬定。痊愈：原有的頭痛、眩暈等臨床癥狀完全消失，能正常進(jìn)行學(xué)習(xí)和工作；好轉(zhuǎn)：原有的頭痛、眩暈等臨床癥狀基本消失，患者偶爾會(huì)出現(xiàn)頸肩部酸脹；無效：臨床癥狀無改善。

3.2 治療結(jié)果

3.2.1 2組臨床療效及1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況的比較見表2。治療3個(gè)療程后，觀察組總有效率為94.34%，對照組總有效率為67.92%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組復(fù)發(fā)率為12.5%，對照組復(fù)發(fā)率為20%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組臨床療效及1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況的比較（n=40）

3.2.2 治療前后2組患者頸椎生理曲度值變化比較見表 3。治療后，2組患者的頸椎生理曲度值均較治療前有顯著改善（P＜0.05），觀察組頸椎生理曲度的改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 2組患者頸椎生理曲度值變化比較（，n=40）

表3 2組患者頸椎生理曲度值變化比較（，n=40）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P <0.05。

組別 時(shí)間 生理曲度值觀察組治療前 3.09±1.28治療后 4.49±2.06*△治療前 3.06±0.38治療后 3.90±0.25*對照組

3.2.3 治療組與對照組組治療前后TCD檢測值比較結(jié)果見表4。兩組患者治療后TCD檢測值均較治療前有明顯改善（P＜0.05）。且觀察組治療后改善程度顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表4 2組治療前后TCD檢測值比較（，n=40）

表4 2組治療前后TCD檢測值比較（，n=40）

注:與本組治療前比較；*P<0.05;與對照組比較；△P<0.05。

組別 時(shí)間 血流量/mL·min-1)平均血流速/cm·s-1椎動(dòng)脈內(nèi)徑/mm觀察組治療前 61.13±17.62 11.23±4.03 3.33±0.36治療后 86.39±19.43*△ 16.24±3.81*△ 3.46±0.27對照組治療前 60.98±20.14* 10.64±3.73* 3.34±0.27治療后 71.26±15.92 13.57±4.39 3.39±0.35

4 討論

CAS（椎動(dòng)脈型頸椎病）是頸椎病中常見的類型之一，多發(fā)于中老年人?，F(xiàn)多認(rèn)為CAS是由于椎體的失穩(wěn)、錯(cuò)位、頸部軟組織的僵硬痙攣等原因，導(dǎo)致椎動(dòng)脈受到壓迫或痙攣、迂曲、變窄，椎—基底動(dòng)脈供血不足而形成的一種疾病。臨床上患者表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、頭暈、頸部酸脹疼痛、惡心、嘔吐、乏力等癥狀。非手術(shù)治療如今被廣大醫(yī)務(wù)工作者和病人作為臨床首選方法。而在保守療法中仰臥位（定點(diǎn)）牽旋復(fù)位手法聯(lián)合針刀療法效果明顯療效確切。

仰臥位（定點(diǎn)）牽旋復(fù)位手法是張瑋集眾家之長，而獨(dú)創(chuàng)的頸椎治療手法。其特色在于實(shí)施頸椎復(fù)位前，先進(jìn)行頸椎的仰臥位牽引手法。仰臥位頸椎的牽引手法能在一定程度上增加椎間隙和椎間孔，緩解或解除對椎動(dòng)脈的壓迫和刺激，改善血管痙攣、狹窄狀況，從而增加病變組織的血供，恢復(fù)或改變退化頸椎的曲度［3-4］；而旋轉(zhuǎn)手法能夠打開椎體的關(guān)節(jié)間隙如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，解除滑膜的嵌頓恢復(fù)頸椎的正常序列，使行走于橫突孔的扭曲椎動(dòng)脈得以伸直，從而改善椎-基底動(dòng)脈的血供，減輕患者頭暈、惡心等癥狀［5-7］。多位研究者等［8-11］通過仰臥位牽引手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病患者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過治療后患者椎動(dòng)脈的平均血流速度有明顯的改善。鐘文等［12］在臨床上運(yùn)用針刀治療頸椎病所致的眩暈也取得了較好的療效。張慧等［13］通過針灸配合旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法在對椎動(dòng)脈型頸椎病的患者進(jìn)行治療后，通過經(jīng)顱多普勒超聲檢測發(fā)現(xiàn)治療后患者的雙側(cè)椎動(dòng)脈-基底動(dòng)脈平均血流速度、收縮期峰值血流速度明顯改善且血管搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)明顯下降。此外通過對患者血清學(xué)指標(biāo)檢測也發(fā)現(xiàn)治療后其神經(jīng)元特異性烯醇酶（NSE）以及內(nèi)皮素（ET）水平也明顯下降。研究表明，當(dāng)椎-基底動(dòng)脈供血不足時(shí)會(huì)引發(fā)機(jī)體代償出現(xiàn)障礙而引起神經(jīng)細(xì)胞損傷，其破壞后會(huì)不斷釋放NSE［14］。從微觀生化視角研究得知，針刀松解痙攣肌肉，能夠降低血管內(nèi)ET（內(nèi)皮素）的含量，在一定程度上恢復(fù)頸部血管的正常舒張生理功能，促進(jìn)腦組織的正常灌注，起到治療CSA的作用［15］。而沈羽思等［16］在對CSA患者進(jìn)行針灸聯(lián)合牽引推拿手法后也同樣發(fā)現(xiàn)了治療后雙側(cè)椎動(dòng)脈-基底動(dòng)脈收縮期血流速度、舒張期血流速度以及平均血流速度較對照組明顯升高。

針刀是傳統(tǒng)中醫(yī)針刺吸收現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)手術(shù)刀優(yōu)點(diǎn)發(fā)展而來，不但具有中醫(yī)針刺調(diào)節(jié)陰陽平衡、疏通氣血經(jīng)絡(luò)的作用，還兼具西醫(yī)手術(shù)刀切割松解減壓的功能。根據(jù)張瑋“五線法”治療頸椎病的點(diǎn)位可知，第二、第三條線與人體督脈及足太陽膀胱經(jīng)后方走行相吻合。用針刀在第二、第三條線上治療，不僅能夠松解頸后粘連鈣化的肌肉軟組織從而緩解血管痙攣、改善局部血液微循環(huán)，還能在松解的過程中強(qiáng)刺激以上兩條經(jīng)脈。而督脈為“諸陽之會(huì)”、足太陽膀胱經(jīng)為巨陽之脈，刺激以上兩條經(jīng)脈能夠激發(fā)陽氣，氣為血之帥推動(dòng)血行、氣能生血，從而為改善頭面清竅的血供提供物質(zhì)基礎(chǔ)，進(jìn)而改善患者頭暈癥狀。通過針刀對第一條線枕下肌群的松解，能夠緩解枕下肌群的痙攣，減輕痙攣肌肉對椎動(dòng)脈的壓迫，從而緩解患者頭暈的癥狀［17-20］。早在2014年陳南萍等［21］通過針刀松解頸部肌肉結(jié)合壓痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿及陳氏“頸椎矢軸小角度四步整脊手法”明顯增加CSA患者椎動(dòng)脈平均血流速度且不高于60cm.s-1，其搏動(dòng)指數(shù)由于解除了椎體小關(guān)節(jié)以及周圍緊張組織的松解對椎動(dòng)脈卡壓的緩解也得以降低。

在臨床上頸椎病患者頸椎X線片常見生理曲度的改變，生理曲度的異常被認(rèn)為是頸椎失穩(wěn)的早期征象和客觀指標(biāo)［22］。有研究發(fā)現(xiàn)，95%以上的上頸椎不穩(wěn)患者會(huì)出現(xiàn)眩暈的癥狀，當(dāng)上頸椎出現(xiàn)不穩(wěn)時(shí)，會(huì)使動(dòng)靜脈受到壓迫、牽拉、扭曲出現(xiàn)眩暈的癥狀［23］，頸椎及其周圍組織的退變是椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病的病理性基礎(chǔ)。針刀通過松解附著于椎體上的肌肉等軟組織的粘連，能改善肌肉、筋膜的痙攣狀態(tài)，使頸部組織向正常功能狀態(tài)恢復(fù)，促進(jìn)頸椎正常力學(xué)平衡的重建［24］。仰臥位（定點(diǎn)）牽旋復(fù)位手是在用針刀對頸部局部組織進(jìn)行有效松解后，通過糾正錯(cuò)位頸椎節(jié)段而減輕其對頸部動(dòng)靜脈的壓迫，從而改善椎-基底動(dòng)脈的血供，起到較好緩解和治療CAS的目的。

綜上所述針刀聯(lián)合仰臥位（定點(diǎn)）牽旋復(fù)位手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病能有效改善患者的臨床癥狀，且此種方法，不存在旋轉(zhuǎn)角度過肩的情況，值得臨床推廣借鑒。