段 賢 胡雅岑 周 珍 周 琳 (中南大學(xué)湘雅醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科)

緩解性血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴凹陷性水腫(remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema,RS3PE)綜合征是一種多發(fā)于老年男性的特殊類型風(fēng)濕性疾病，發(fā)病率極低，急性起病，主要表現(xiàn)為對(duì)稱性手、足屈(伸)肌腱鞘滑膜炎癥性水腫，多關(guān)節(jié)疼痛，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性，常伴隨腫瘤、感染等多種疾病,臨床醫(yī)師容易誤診、漏診。為提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將我院近期收治的1例誤診為副腫瘤綜合征的RS3PE綜合征伴貧血患者的臨床資料報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男性，82歲，因“肢體疼痛、麻木伴乏力4月”入院?；颊?018年7月8日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等全身多處關(guān)節(jié)疼痛伴四肢麻木、乏力、凹陷性水腫；無(wú)發(fā)熱、盜汗、皮疹，無(wú)頭痛、惡心嘔吐、吞咽困難等；到當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院就診，查血常規(guī)示輕度正細(xì)胞性貧血、肝功能示輕度低蛋白血癥，CRP119.83 mg/L、ESR80 mm/h明顯增高，考慮“關(guān)節(jié)退行性變”，治療后(具體用藥不詳)無(wú)明顯緩解。2018年10月28日出現(xiàn)手、足疼痛、水腫、無(wú)力較前加重，再次到當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院就診，復(fù)查血常規(guī)示中度正細(xì)胞性貧血，考慮“副腫瘤綜合征可能”，予以呋塞米利尿、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后，手、足水腫較前消退，疼痛、麻木、無(wú)力癥狀無(wú)緩解。為求進(jìn)一步診治，2018年11月13日轉(zhuǎn)我院老年神經(jīng)內(nèi)科，擬“肢體疼痛麻木無(wú)力查因”收住院診治。既往有“腸息肉、右膝關(guān)節(jié)退行性變”病史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”病史，無(wú)外傷、手術(shù)、輸血、過(guò)敏及特殊感染史。查體：體溫 36.7℃，脈搏 95次/分，呼吸 18次/分，血壓 140/62 mmHg；全身皮膚、黏膜未見潰瘍、皮疹，貧血貌，顏面部無(wú)水腫，雙手背、雙下肢凹陷性水腫，雙肩關(guān)節(jié)、雙肘關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)、雙髖關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)疼痛，色澤、皮溫正常，心肺腹未見明顯異常；四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，腱反射(+++)，深淺感覺(jué)正常，病理征(-)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)見表1，VEGF、CRP、ESR結(jié)果見表2；大便黃色，隱血試驗(yàn)弱陽(yáng)性；尿素氮、肌酐、營(yíng)養(yǎng)性貧血相關(guān)檢查、寄生蟲全套、輸血前四項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物12項(xiàng)、神經(jīng)元抗原譜抗體、血及尿蛋白免疫固定電泳、抗“O”試驗(yàn)、類風(fēng)濕因子、補(bǔ)體C3、C4、IgG、IgA、IgM、抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(pANCA、cANCA)、ANA譜、抗雙鏈DNA抗體、抗蛋白酶3抗體、抗腎小球基底膜抗體、抗過(guò)氧化物酶抗體、人白細(xì)胞抗原B27均陰性?？谷饲虻鞍自囼?yàn)：多抗(IgG+C3)陽(yáng)性，間接抗球蛋白試驗(yàn) 陰性。骨髓檢查示：骨髓增生活躍，粒系核左移，部分可見中毒顆粒，紅系內(nèi)鐵減少，巨核細(xì)胞及血小板分布正常；骨髓染色體核型分析、熒光原位雜交、血細(xì)胞簇分化抗原CD檢測(cè)十一項(xiàng)均未見異常。

影像學(xué)及相關(guān)檢查：肺部CT顯示：右上肺前段胸膜下小結(jié)節(jié)灶，考慮良性-炎性結(jié)節(jié)可能，右中肺內(nèi)側(cè)段及左上肺下舌段、雙下肺少許炎癥。全身PET-CT顯示：1.雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)、第1肋胸關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)糖代謝增高，多為關(guān)節(jié)炎性病變；2.右髂總靜脈右旁代謝增高結(jié)節(jié)灶：多為炎性增生淋巴結(jié)；3.雙側(cè)腘窩、雙側(cè)腹股溝多發(fā)糖代謝增高淋巴結(jié)：炎性增生淋巴結(jié)；4.右上肺前段胸膜下、水平裂旁糖代謝不高結(jié)節(jié)灶：良性結(jié)節(jié)；5.雙側(cè)胸腔少量積液，脊柱退行性變，雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)旁肌肉區(qū)炎癥；6.全身探測(cè)部位未見糖代謝異常增高惡性腫瘤征象。彩超檢查：右側(cè)少量胸腔積液；雙手腕關(guān)節(jié)積液并滑膜炎、腱鞘炎，雙膝關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)積液并滑膜增生，雙手背、雙踝關(guān)節(jié)皮下水腫，雙手關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)退變(見圖1)。肌電圖示：上下肢周圍神經(jīng)病變(運(yùn)動(dòng)+感覺(jué))，四肢皮膚交感反應(yīng)異常。

表1 血細(xì)胞動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

Tab.1 Blood cell dynamic monitoring

2018-07-082018-07-122018-10-282018-11-142018-11-162018-11-192018-11-242018-11-282019-01-15RBC(1012L-1)3.283.032.982.392.792.672.643.033.43Rtc(%)-----1.57--1.85Hb(g/L)109100.081.069.081.077.076.092.0106WBC(109 L-1)9.897.516.895.66.85.25.57.25.9PLT(109 L-1)198189236293308325296298271Albumin(g/L)34--32.9--31.3-37.2Globulin(g/L)35.7--28.1--28.1-30.2

Note：The inspection results in the local Chinese medicine hospital on July 8,July 12,and October 28,2018.The results of the review in our hospital on November 14,16,19,24,and 28,2018.The results of the review in our hospital outpatient service on January 15,2019.

表2 VEGF、CRP、ESR動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

Tab.2 VEGF,CRP and ESR dynamic monitoring

DateVEGF(pg/ml)CRP(mg/L)ESR(mm/h)Before treatment2018-07-08-119.83802018-07-12-88.23-2018-11-16265.5590.1110Post treatment2018-11-28-23.69782019-01-15156.573.5157

圖1 治療前后腕關(guān)節(jié)情況Fig.1 Information of wrist before and after treatmentNote: A,C.Synovial inflammation of the wrist before and after treatment;B,D.Cavity effusion of the wrist before and after treatment.

患者訴全身無(wú)力，2018年11月15日予以輸注同型濃縮紅細(xì)胞400 ml糾正貧血，患者無(wú)力癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)合病史、癥狀、體征及血生化、PET-CT、彩超、骨髓檢查等輔助檢查結(jié)果，排除血液系統(tǒng)腫瘤、副腫瘤綜合征，考慮RS3PE綜合征伴自身免疫溶血性貧血，無(wú)激素禁忌證，2018年11月23日予以潑尼松20 mg每日1次口服抗免疫治療，激素治療5 d后，患者全身多關(guān)節(jié)疼痛基本緩解，四肢水腫明顯消退，全身無(wú)力明顯改善，明確診斷RS3PE綜合征伴自身免疫溶血性貧血。出院1個(gè)半月后來(lái)我院門診隨訪，患者訴癥狀基本完全緩解。

2 討論

1985年McCarty等[1]首次報(bào)道RS3PE綜合征病例，發(fā)病率極低，關(guān)于50歲以上人群的文獻(xiàn)報(bào)道，日本發(fā)病率約為0.09%，美國(guó)約0.739%[2]，后續(xù)對(duì)RS3PE綜合征病例的報(bào)道越來(lái)越多，但目前國(guó)內(nèi)外尚未見RS3PE綜合征伴有明顯自身免疫溶血性貧血的相關(guān)病例報(bào)道。RS3PE綜合征的特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)為：①四肢凹陷性水腫；②急性起??；③年齡≥50歲，男多于女；④血清類風(fēng)濕因子、抗核抗體陰性[3,4]。本例老年男性患者，全身多個(gè)關(guān)節(jié)疼痛、四肢麻木、無(wú)力、水腫，急性起病，發(fā)病特點(diǎn)較為典型。既往有“膝關(guān)節(jié)退行性變”病史，曾予以玻璃酸鈉局部注射后疼痛緩解。本次發(fā)病后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院首診神經(jīng)內(nèi)科，先后誤診為骨關(guān)節(jié)退行性變、副腫瘤綜合征，治療后癥狀無(wú)緩解；神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)存在不足，很容易引起誤診。

RS3PE綜合征發(fā)病的病理機(jī)制仍不清楚，有研究報(bào)道[5]，VEGF升高促進(jìn)滑膜血管增生、滑膜炎及血管通透性增加，發(fā)生皮下水腫，這與RS3PE綜合征的發(fā)病相關(guān)。RS3PE綜合征被認(rèn)為是特殊類型的風(fēng)濕性疾病，非特異性炎癥指標(biāo)CRP與ESR明顯增高，類風(fēng)濕因子、抗核抗體陰性[4]。經(jīng)類固醇激素治療后，VEGF明顯可與癥狀平行下降，CRP與ESR顯著下降。本例中患者經(jīng)潑尼松治療5 d后，VEGF、CRP、ESR均下降顯著，手足水腫消退明顯，治療效果佳。

RS3PE綜合征常伴有非霍奇金淋巴瘤、肺癌、胰腺癌等惡性腫瘤及副腫瘤綜合征[6]，本例患者在外院誤診為副腫瘤綜合征，我院查神經(jīng)元抗原譜抗體、血尿蛋白電泳等均陰性，全身PET-CT未見實(shí)體腫瘤，骨髓檢查未見血液系統(tǒng)腫瘤，暫時(shí)排除腫瘤可能，但應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，動(dòng)態(tài)觀察。

本例患者起病以來(lái)出現(xiàn)無(wú)力癥狀，逐漸加重，血常規(guī)示紅細(xì)胞(血紅蛋白)進(jìn)行性下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，骨髓增生活躍，直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞、血小板正常，診斷自身免疫性溶血性貧血，予以潑尼松抗免疫治療后紅細(xì)胞(血紅蛋白)明顯升高，貧血自行糾正，肢體無(wú)力癥狀明顯緩解。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)未報(bào)道相關(guān)病例。