王 鑫 張國(guó)民 牛興杰 李 萍 張 冰 (承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，承德 067000)

肝衰竭是以慢性肝病為基礎(chǔ)，急性肝內(nèi)外損傷為誘因，同時(shí)伴有多器官功能衰竭的臨床綜合征，患者早期病死率較高。肝衰竭患者由于機(jī)體免疫功能紊亂，容易并發(fā)感染，其中最常見(jiàn)的感染部位包括腹腔、膽道、泌尿系統(tǒng)、肺部以及血液等。繼發(fā)性感染作為肝衰竭患者最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是患者病情迅速發(fā)展并導(dǎo)致死亡的重要因素[1-4]。因此及時(shí)準(zhǔn)確判斷感染的存在，對(duì)早期肝衰竭患者臨床治療及預(yù)后均具有重要意義。肝衰竭繼發(fā)感染患者會(huì)進(jìn)一步加劇肝臟的損傷，促進(jìn)病情的惡化，因此需要早期實(shí)施抗感染治療，有效控制病情發(fā)展。肝衰竭繼發(fā)感染主要以細(xì)菌感染為主，常見(jiàn)的致病菌有革蘭氏陰性桿菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌等，主要的感染部位包括肺臟、泌尿道和消化道等。CD14+CD16+單核細(xì)胞是促炎癥單核細(xì)胞亞群，不僅有分泌促炎癥因子的能力，還具備抗原遞呈能力，根據(jù)CD16、CD14的表達(dá)差異，單核細(xì)胞主要分為CD14+CD16-及CD14+CD16+亞群，研究顯示，CD14+CD16+亞群促炎活性更強(qiáng)且成熟度更高，在機(jī)體炎癥進(jìn)展過(guò)程中發(fā)揮著重要作用[5]。本研究探討分析外周血CD14+CD16+單核細(xì)胞亞群在肝衰竭繼發(fā)感染患者中的檢測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1臨床資料 選擇2015年3月～2018年4月我院住院的慢加急性肝衰竭患者156例作為研究對(duì)象，男性104例、女性52例，年齡24～75歲，平均年齡(57.39±12.87)歲，其中并發(fā)感染患者95例作為感染組，未并發(fā)感染患者61例作為未感染組。感染組中男性59例、女性36例，平均年齡(59.38±14.21)歲，病程4～9年，平均(6.22±0.51)年；單純乙型肝硬化患者53例、酒精性肝炎肝硬化患者37例、乙型合并酒精性肝硬化患者5例；未感染組中男性45例、女性16例，平均年齡(56.37±11.94)歲，病程在4～10年，平均(6.07±0.47)年；單純乙型肝硬化患者30例、酒精性肝炎肝硬化患者21例、乙型合并酒精性肝硬化患者7例，非酒精性脂肪性肝炎肝硬化患者3例。兩組性別、年齡、病程等基本資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。感染組95例患者中，將治療后好轉(zhuǎn)患者51例作為預(yù)后良好組，病情惡化自動(dòng)出院或死亡患者44例作為預(yù)后不良組。

1.1.2慢性及急性肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《肝衰竭治療指南(2012年版)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①極度乏力，同時(shí)伴有明顯腹脹、惡性、嘔吐等消耗癥狀；②出血傾向明顯，凝血酶原活動(dòng)度 (PTA)≤40%，且排除其他原因引起的出血傾向；③短期內(nèi)出現(xiàn)黃疸進(jìn)行性加重，血清膽紅素每日上升≥17.1 μmol/L或高于正常值上限10倍。

1.1.3感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者痰培養(yǎng)、腹水培養(yǎng)、尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)呈陽(yáng)性，且有相關(guān)臨床癥狀或體征。原發(fā)性腹膜炎：①腹水培養(yǎng)陽(yáng)性；②腹膜刺激征；③發(fā)熱；肺部感染：①血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)陽(yáng)性；②咳嗽、咳痰；③發(fā)熱；④胸片或CT顯示感染灶或?qū)嵶冊(cè)?；⑤肺部可聞及干或濕啰音；尿路感染：①尿培養(yǎng)陽(yáng)性；②尿頻、尿痛、尿急；敗血癥：血培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.1.4預(yù)后效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 均采用Child-Turcotte-Pugh(CTP)評(píng)分系統(tǒng)[7]評(píng)估肝衰竭患者治療后肝臟儲(chǔ)備功能變化情況。分別從凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、總膽紅素、白蛋白、肝性腦病分期、腹水程度等5個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。CTP評(píng)分<7分為良好，≥7分為預(yù)后不良。

1.1.5儀器與試劑 抗人CD16(西安瑞禧生物科技有限公司)；抗人CD14(Becton-Dickinson公司)；PCT檢測(cè)試劑盒(湖北武漢明德生物科技股份有限公司)；TNF-α試劑盒(上海齊一生物科技有限公司)；CytoFLEX流式細(xì)胞儀(美國(guó)貝克曼公司)。

1.2方法 抽取兩組患者清晨靜脈血，ELISA法檢測(cè)患者PCT、TNF-α水平，流式細(xì)胞技術(shù)檢測(cè)患者外周血CD14+CD16+水平。取肝素抗凝全血100 μl，依次加入熒光標(biāo)記單克隆抗體藻紅蛋白標(biāo)記的抗人CD14 10 μl，異硫氰酸熒光素標(biāo)記的抗人CD16 10 μl，振蕩使其充分混勻，室溫環(huán)境下避光孵育15 min，加入約1 ml溶血素避光孵育10 min，3 000 r/min 離心5 min棄上清，PBS離心處理 5 min，棄上清，再加入0.3 ml PBS充分振蕩使其混勻，4℃下避光孵育1 h，流式細(xì)胞儀檢測(cè)，計(jì)數(shù)104個(gè)單核細(xì)胞中CD14+CD16+表達(dá)情況。

表1 CTP評(píng)分的計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)

Tab.1 CTP scoring standard

Projects1 score2 scores3 scoresProlonged prothrombin time(s)<44-6>6Total bilirubin(μmol/L)<34.234.2-51.3>51.3Albumin(g/L)>3528-35<28Hepatic encephalopathy staging0Ⅰ/ⅡⅢ/ⅣAscites levelnosmall/generallarge

2 結(jié)果

2.1感染組患者感染類型及感染部位情況 細(xì)菌感染者占比(88.42%)顯著高于病毒感染者(11.58%)；肺部感染者占比(64.21%)顯著高于尿路感染者(35.79%)。

2.2兩組患者血清PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平比較 感染組患者血清PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平均顯著高于未感染組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平對(duì)肝衰竭感染的預(yù)測(cè)價(jià)值 采用ROC曲線分析PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平對(duì)肝衰竭感染預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平對(duì)肝衰竭感染預(yù)測(cè)曲線下面積分別為0.826(95%CI0.768～0.905)、0.791(95%CI0.71～0.863)、0.838(95%CI0.791～0.926)，具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，見(jiàn)圖1，最佳截?cái)嘀禐椋篜CT=4.81 ng/ml，TNF-α=19.85 pg/ml，CD14+CD16+=9.72。

GroupsnPCT(ng/ml)TNF-α(pg/ml)CD14+CD16+Infected group956.38±2.3724.82±6.2611.08±2.05Uninfected group613.11±0.9516.37±5.218.47±1.87t-10.2518.2088.027P-0.0000.000<0.05

圖1 PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平對(duì)肝衰竭感染的預(yù)測(cè)價(jià)值Fig.1 Predictive value of PCT,TNF-α and CD14+CD16+ levels in liver failure infection

2.4CD14+CD16+水平與PCT、TNF-α相關(guān)性分析 CD14+CD16+水平與PCT呈顯著正相關(guān)(r=0.417，P<0.01)，與TNF-α呈顯著正相關(guān)(r=0.458，P<0.01)。

2.5感染組不同預(yù)后患者血清PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平比較 預(yù)后不良組患者血清PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平均顯著高于預(yù)后良好組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.6PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平對(duì)肝衰竭感染患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 采用ROC曲線分析PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平對(duì)肝衰竭感染患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平對(duì)肝衰竭感染預(yù)后預(yù)測(cè)曲線下面積分別為0.789(95%CI0.712～0.853)、0.769(95%CI0.708～0.843)、0.802(95%CI0.772～0.895)，具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，見(jiàn)圖2，最佳截?cái)嘀禐椋篜CT=5.40 ng/ml，TNF-α=24.25 pg/ml，CD14+CD16+=12.02。

GroupsnPCT(ng/ml)TNF-α(pg/ml)CD14+CD16+Good prognosis group514.92±1.5720.39±5.3810.15±1.64Poor prognosis group446.84±2.6426.74±6.2912.86±2.31t-4.3765.3046.658P-0.0000.000<0.05

圖2 PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平對(duì)肝衰竭感染患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值Fig.2 Prognostic value of PCT,TNF-α and CD14+CD16+ levels in patients with liver failure infection

3 討論

我國(guó)為病毒性肝炎的高發(fā)國(guó)家，因此在病毒性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的肝衰竭患者也屢見(jiàn)不鮮。肝衰竭作為一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，患者早期病死率極高?；颊哂捎陂L(zhǎng)期慢性肝病的影響，機(jī)體長(zhǎng)期處于免疫功能抑制狀態(tài)，感染成為肝衰竭患者最為常見(jiàn)的并發(fā)癥和死亡原因[8,9]。肝衰竭患者繼發(fā)嚴(yán)重感染所引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)不僅使患者肝衰竭疾病加重，也是患者并發(fā)全身多臟器衰竭的主要原因[10]。由于肝衰竭合并感染患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，細(xì)菌培養(yǎng)周期長(zhǎng)且陽(yáng)性率較低、內(nèi)毒素積累多以及“炎癥因子風(fēng)暴”等因素，導(dǎo)致患者病情發(fā)展迅速、臨床治療更為困難，預(yù)后差且病死率高[11,12]。因此，在臨床工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)和判斷感染，并給予患者有效的抗感染治療，對(duì)縮短患者治療療程、提高治療成功率、減少醫(yī)療費(fèi)用以及改善患者預(yù)后具有重要意義[13]。

PCT作為機(jī)體內(nèi)的一種蛋白質(zhì)，在正常情況下水平較低，而當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)細(xì)菌、真菌等感染以及多臟器功能衰竭時(shí)，可導(dǎo)致血液中PCT水平急劇上升，目前PCT作為一種急性感染參數(shù)在臨床中獲得了較為廣泛的運(yùn)用[14]。TNF-α作為機(jī)體內(nèi)常見(jiàn)細(xì)胞因子，由于細(xì)菌內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體的刺激作用，導(dǎo)致過(guò)量TNF-α的產(chǎn)生，血液中高濃度TNF-α可刺激內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)吞噬細(xì)胞以及內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)炎癥因子的產(chǎn)生，從而引發(fā)炎癥、組織損傷，在多種機(jī)體炎癥反應(yīng)中均具有著重要作用[15]。研究顯示，在肝衰竭患者中存在明顯的免疫異常，加之病原菌的侵入進(jìn)一步加重免疫功能的紊亂，而單核細(xì)胞系統(tǒng)在機(jī)體免疫中發(fā)揮作用，其中C14+CD16+抗原提呈能力有限，但是其水平提升可一定程度刺激T淋巴細(xì)胞分化成熟，并促進(jìn)其成為免疫性T細(xì)胞參與機(jī)體免疫反應(yīng)[16,17]。

本研究探討分析外周血CD14+CD16+單核細(xì)胞亞群在肝衰竭繼發(fā)感染患者中的檢測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，感染組患者血清PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平均顯著高于未感染組(P<0.05)，采用ROC曲線分析結(jié)果顯示，PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平對(duì)肝衰竭感染預(yù)測(cè)的AUC分別為0.826、0.791、0.838，最佳截?cái)嘀捣謩e為4.81、19.85、9.72提示肝衰竭感染患者可出現(xiàn)血清PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平顯著升高，而三者對(duì)肝衰竭患者感染診斷具有較高的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值，可作為肝衰竭患者臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)，與報(bào)道結(jié)果相似[18]。CD14+CD16+水平與PCT、TNF-α水平呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，提示CD14+CD16+水平與機(jī)體炎癥狀態(tài)密切相關(guān)。此外，分析各指標(biāo)對(duì)肝衰竭感染患者預(yù)后的價(jià)值，預(yù)后不良組患者血清PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平均顯著高于預(yù)后良好組(P<0.05)；采用ROC曲線分析PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平對(duì)肝衰竭感染患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值A(chǔ)UC分別為0.789、0.769、0.802，最佳截?cái)嘀捣謩e為5.40、24.25、12.02，提示血清PCT、TNF-α及CD14+CD16+水平對(duì)感染患者治療預(yù)后具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，與患者疾病變化密切相關(guān)，與報(bào)道結(jié)果相似[19,20]。

綜上所述，CD14+CD16+水平對(duì)肝衰竭患者并發(fā)感染具有著較高的臨床診斷和預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值，與機(jī)體炎癥反應(yīng)程度密切相關(guān)，可作為臨床治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，為臨床方案的擬定提供依據(jù)。