潘桂芳，潘方立

0 引言

正頜手術(shù)自1849年產(chǎn)生到現(xiàn)在，在理論和技術(shù)上得到長(zhǎng)足發(fā)展，成為頜面外科常見(jiàn)手術(shù)[1]，但是其手術(shù)麻醉過(guò)程依然在探索和發(fā)展中。首先，正頜手術(shù)操作中涉及上下頜骨切開(kāi)、復(fù)位和固定，手術(shù)區(qū)解剖位置復(fù)雜、區(qū)域相對(duì)局限，手術(shù)難度較高；其次，頜骨區(qū)域組織疏松，血流豐富，大量出血使得手術(shù)視野不清，增加手術(shù)難度和手術(shù)時(shí)間[2-3]；另外，正頜手術(shù)后，創(chuàng)面水腫和口咽部腫脹，易引起口咽部氣道狹窄，需要短期留置氣管導(dǎo)管，易引起患者躁動(dòng)情緒。由于正頜手術(shù)存在的一系列特殊性，術(shù)中需要采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，并且需要考慮患者麻醉維持時(shí)間、麻醉藥物用量、血壓控制、術(shù)后躁動(dòng)等多種因素。右美托咪定(DEX)是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，廣泛應(yīng)用于臨床整個(gè)圍手術(shù)期的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，在臨床麻醉應(yīng)用中具有廣泛的前景[4-5]。本研究旨在對(duì)比七氟醚聯(lián)合右美托咪定在正頜手術(shù)麻醉中的作用，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月至2019年8月期間我院口腔頜面外科就診并且行正頜手術(shù)的全麻患者共60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～40歲，ASA Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，BMI≤30 kg/m2；存在頜面畸形，符合正頜手術(shù)的指征；循環(huán)系統(tǒng)、肝臟、腎臟、肺臟功能正常，無(wú)凝血功能障礙；無(wú)長(zhǎng)期服用精神類(lèi)藥物史及阿片類(lèi)藥物成癮史。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟??；竇房結(jié)功能障礙；嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。痪窦爸橇φ系K，神經(jīng)病史；酗酒及重度吸煙史。患者隨機(jī)分為七氟醚聯(lián)合右美托咪定組(試驗(yàn)組)和七氟醚組(對(duì)照組)，每組30例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者入院后均接受常規(guī)診療、護(hù)理及術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前兩組患者常規(guī)禁食禁飲8 h；入室后開(kāi)放外周靜脈，采用多功能監(jiān)測(cè)儀(GE,B650)檢測(cè)患者動(dòng)脈血壓(BAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)；腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)麻醉深度。麻醉誘導(dǎo)：采用0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027)、0.2 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256)、2 mg/kg丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160089)、0.2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869)。隨后經(jīng)鼻氣管插管，插管前用1%麻黃堿溶液滴鼻，2%利多卡因溶液行環(huán)甲膜穿刺注入氣管內(nèi)進(jìn)行表面麻醉，插管成功后連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，維持呼吸末二氧化碳分壓4.5～5.9 kPa。麻醉維持：術(shù)中持續(xù)吸入濃度1.5%～2%七氟醚，丙泊酚3～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg·min)，間斷給予順苯磺酸阿曲庫(kù)銨(0.05 mg/kg)，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整藥物用量，維持術(shù)中BIS 40～60。氣管插管成功后，試驗(yàn)組給予右美托咪定1.0 μg/kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)，10 min后0.4 μg/(kg·h)速度持續(xù)泵入至手術(shù)結(jié)束前10 min，對(duì)照組以同樣方式給予相同劑量生理鹽水。術(shù)中平均動(dòng)脈壓(MAP)目標(biāo)值55～65 mmHg，MAP低于50 mmHg時(shí)給予麻黃堿6 mg升壓；HR下降到50次/min以下時(shí)靜脈注射阿托品0.5 mg。

1.2.2 檢測(cè)指標(biāo) ①常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的HR、MAP、ECG、SpO2，于誘導(dǎo)麻醉前(T0)、氣管插管時(shí)(T1)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T2)、手術(shù)開(kāi)始后15 min(T3)、手術(shù)開(kāi)始后30 min(T4)、手術(shù)開(kāi)始后45 min(T5)、手術(shù)后60 min(T6)、手術(shù)后90 min(T7)、手術(shù)后120 min(T8)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T9)，記錄患者的HR和MAP；②記錄兩組患者達(dá)到目標(biāo)血壓的時(shí)間，麻醉藥瑞芬太尼用量，手術(shù)出血量；③記錄兩組患者術(shù)后躁動(dòng)情況及麻醉相關(guān)不良事件發(fā)生情況。

1.2.3 術(shù)野質(zhì)量評(píng)估 MAP降至目標(biāo)值后，由同一外科醫(yī)生根據(jù)Fromme術(shù)野質(zhì)量評(píng)分表，對(duì)術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)野質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。Fromme術(shù)野質(zhì)量評(píng)分表為1～5級(jí)：1級(jí)為術(shù)野輕微出血,不需要吸引；2級(jí)為術(shù)野輕微出血，偶爾吸引，不妨礙術(shù)野；3級(jí)為術(shù)野輕微出血，需經(jīng)常吸引，停止吸引后幾秒鐘出血，妨礙術(shù)野；4級(jí)為術(shù)野中度出血，需經(jīng)常吸引，停止吸引后則妨礙術(shù)野；5級(jí)為術(shù)野嚴(yán)重出血，需持續(xù)吸引，妨礙術(shù)野[2]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者M(jìn)AP及HR比較 麻醉后兩組患者不同時(shí)段的HR及MAP均明顯下降，手術(shù)開(kāi)始后約15 min(T3)兩組均達(dá)到穩(wěn)定的目標(biāo)血壓(55～65 mmHg)。試驗(yàn)組T3～T9時(shí)間段的MAP低于對(duì)照組，T2～T8時(shí)間段的HR低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP和HR比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、達(dá)目標(biāo)MAP時(shí)間、出血量、麻醉藥物用量比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組達(dá)目標(biāo)MAP時(shí)間、出血量、瑞芬太尼用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、達(dá)目標(biāo)MAP時(shí)間、出血量、麻醉藥物用量比較

2.4 兩組術(shù)野質(zhì)量的比較 兩組患者T2、T4、T6、T84個(gè)時(shí)間點(diǎn)的術(shù)野質(zhì)量評(píng)分均為1～3級(jí)，術(shù)野質(zhì)量良好；試驗(yàn)組不同時(shí)刻手術(shù)視野評(píng)分1級(jí)和2級(jí)患者數(shù)量多于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)野質(zhì)量比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.5 兩組患者躁動(dòng)及麻醉相關(guān)不良事件發(fā)生情況比較 兩組躁動(dòng)及不良事件發(fā)生總例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.53，P<0.05)。見(jiàn)表5。

3 討論

正頜手術(shù)全麻過(guò)程中需要采用氣管插管，患者氣管內(nèi)神經(jīng)、黏膜、咽喉受到刺激，從而導(dǎo)致兒茶酚胺、腎上腺素等血管活性物質(zhì)增加，患者出現(xiàn)心率加快、心律失常以及血壓升高等反應(yīng)；并且由于手術(shù)部位空間狹小，毗鄰重要結(jié)構(gòu)，血流豐富，術(shù)中局部出血，嚴(yán)重影響手術(shù)過(guò)程，因此，維持手術(shù)過(guò)程血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，控制性降壓減少局部血流，保持術(shù)野清晰是手術(shù)成功的關(guān)鍵[6]。

七氟醚作為臨床常用的吸入性麻醉劑，具有較低的血/氣分配系數(shù)，易被患者吸收及消除，對(duì)血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的控制效果好，在手術(shù)全麻中具有較好作用。但是長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用七氟醚患者易出現(xiàn)喉部痙攣、嗆咳等不良反應(yīng)[7-8]，尤其是七氟醚麻醉時(shí)蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，這可能與七氟醚脂溶性低、代謝迅速，患者體內(nèi)鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用迅速消失有關(guān)[9]。因此，臨床中需聯(lián)合用藥降低七氟醚引起的不良反應(yīng)。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑[10-11]。由于右美托咪定的高選擇性，良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，且對(duì)呼吸功能抑制作用弱，全麻手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定成為目前臨床麻醉的研究熱點(diǎn)。

表5 兩組患者躁動(dòng)及麻醉相關(guān)不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

Jung-Han等[12]研究了右美托咪定對(duì)正頜外科手術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，結(jié)果表明，右美托咪定組與對(duì)照組相比，血壓、心率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。張麗娜[13]研究了右美托咪定對(duì)七氟醚誘導(dǎo)氣管插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)及鎮(zhèn)靜深度的影響，結(jié)果表明，右美托咪定組心率、收縮壓、舒張壓均低于對(duì)照組。龐曉燕等[14]評(píng)價(jià)了右美托咪定用于全身麻醉患者對(duì)其麻醉藥物的節(jié)儉作用，結(jié)果表明，右美托咪定能顯著減少麻醉中丙泊酚及芬太尼用量。右美托咪定降低麻醉相關(guān)不良反應(yīng)也有諸多報(bào)道。李永生等[15]探究了右美托咪定對(duì)七氟醚麻醉整形患者術(shù)后躁動(dòng)的緩解效果，結(jié)果治療組患者抑郁自評(píng)量表及焦慮自評(píng)量表評(píng)分均低于參考組，表明右美托咪定對(duì)術(shù)后躁動(dòng)具有明顯的緩解效果，并能夠穩(wěn)定患者術(shù)后心理情緒。另有多項(xiàng)研究將七氟醚聯(lián)合不同劑量右美托咪定應(yīng)用于小兒手術(shù)全麻[16-17]、老年人手術(shù)全麻[18]等，結(jié)果表明，右美托咪定能夠有效減少躁動(dòng)情況的發(fā)生率，并且可以減少七氟醚用量。

七氟醚聯(lián)合右美托咪定全麻在正頜手術(shù)中應(yīng)用的報(bào)道較少，本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者HR及MAP平穩(wěn)下降，給藥后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)HR和MAP均低于對(duì)照組；右美托咪定能夠縮短達(dá)到目標(biāo)血壓值的時(shí)間，并且對(duì)手術(shù)時(shí)間沒(méi)有影響；試驗(yàn)組出血量及不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)野評(píng)分低于對(duì)照組，麻醉藥物瑞芬太尼用量減少。其可能的作用機(jī)制為右美托咪定能夠高選擇性與α受體結(jié)合，抑制去甲腎上腺素等升壓物質(zhì)分泌，血壓平穩(wěn)維持在目標(biāo)MAP值低水平，血壓降低，出血量減少，術(shù)野質(zhì)量提高。此外，本研究結(jié)果表明，右美托咪定能夠降低躁動(dòng)發(fā)生率，術(shù)中無(wú)心動(dòng)過(guò)緩、寒戰(zhàn)、麻醉深度失控等不良事件發(fā)生，具有良好的安全性。

綜上所述，正頜外科手術(shù)全麻過(guò)程中，采用七氟醚聯(lián)合右美托咪定，能夠穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減少目標(biāo)MAP達(dá)標(biāo)時(shí)間，降低出血量，提高術(shù)野質(zhì)量，且不影響手術(shù)時(shí)間，同時(shí)緩解躁動(dòng)情況發(fā)生，降低全麻相關(guān)不良事件發(fā)生率，具有良好的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。