李曉云

《急危重癥患者預見性護理》一書從臨床護理人員角度入手，對急危重癥患者風險進行全面評估，根據患者實際情況，將預見性護理具體措施提出，對于臨床護理人員而言，可將其作為培訓學習資料；對于護士而言，應具備預見性思維。在臨床護理急危重癥患者中，應用預見性護理時，如何操作實踐及應用書中均有介紹，其目的是培養(yǎng)護士預見性思維，指導護士如何在急危重癥患者護理過程中應用預見性思維，最終促使患者護理質量顯著提高，改善患者預后效果。分析預見性護理，其特點較為明顯，可促使護士從被動服務變?yōu)橹鲃臃眨蓪φw護理流程進行系統(tǒng)化、責任化及規(guī)范化，從而促使患者時護理滿意度的極大提高。

《急危重癥患者預見性護理》中重點分析了患者可能發(fā)生的風險，如深靜脈置管患者、留置尿管患者、機械通氣患者、使用血管活性藥物患者等，針對性提出預見性護理措施，構建護士預見性思維，培養(yǎng)護士臨床應用能力。

臨床分析急危重癥患者，且病情較為嚴重，存在諸多護理風險，若護理措施不夠恰當，可導致患者生命安全受到嚴重威脅。因此，臨床上十分重視急危重癥患者護理措施，尤為重視人工氣道護理，目的是有效提高患者整體治療效果，保證患者生命安全。

人工氣道在臨床應用價值較高，且分析得出，建立人工氣道，可以有效搶救急危重癥患者，屬于治療措施及搶救措施，但是，這種方法可對患者氣道生理調節(jié)功能造成一定損傷，若護理措施不當，可導致患者出現并發(fā)癥，部分患者甚至危及生命。因此，臨床上對如何開展急危重癥患者人工氣道管理護理進行了相應研究與探討，通過研討護理技術，大幅度提高患者整體護理效果。

在人工氣道固定過程中，可采用多種方法，包括氣管插管固定、氣管切開套管固定。在氣管插管固定過程中方法很多，包括扁帶固定法、膠布固定法、牙墊改進法、膠布扁帶固定法以及固定器固定法等。利用傳統(tǒng)固定，效果不理想，將一牙墊置于導管旁，在患者口腔正中位放置，利用兩條長膠布，做十字交叉，將寸帶外系而起到固定作用。針對以上情況，臨床上提出了無牙墊時使用扁帶或者膠布在患者一側口角位置放置導管固定方法，容易觀察口腔內情況及導管刻度，為患者實施口腔護理操作時，較為方便。對于患者而言，口腔容易自由張閉，可有效提高患者耐受性。此外，利用氣管插管固定器，舒適度較高，安全美觀，可獲得理想護理效果；但是價格高昂，在基層醫(yī)院中未能完全普及。在氣管切開套管固定過程中，常規(guī)采用紗布帶或者布帶作為固定帶，避免使用繃帶、打死結，將固定帶系緊，間隔患者頸部距離在一橫指為標準，對固定帶松緊度進行每日檢查，臨床使用紗布帶或者布帶對血漿管進行外套，或者使用止血帶作為固定帶，增加頸部襯墊、人工氣道固定墊等，可避免皮膚與固定帶之間的摩擦，避免固定帶直接勒壓皮膚，可有效減少患者皮膚破潰發(fā)紅以及感染等情況[2]。

在氣囊管理過程中需要注意氣囊壓力檢測、氣囊充氣與放氣以及氣囊上滯留物清除。臨床分析理想氣囊壓力標準為：①防止氣囊對黏膜造成壓迫性損傷，可有效封閉氣囊與氣管之間間隙，最小壓力約2.45～2.94 kPa；②若大于上限值，可明顯增加患者氣道損傷發(fā)生概率，若小于下限值，可明顯增加患者誤吸發(fā)生率。此外，氣囊壓力不會固定不變，注氣4 h后，壓力會下降，約0.13～0.27 kPa，因此需補充氣量，每隔4 h對其進行1次校正，氣道密閉效果最佳，可避免患者上呼吸道分泌物或者胃反流物進入患者氣道，避免機械通氣套囊漏氣，可對患者下呼吸道感染起到一定預防作用。氣囊充氣與放氣過程中，臨床采用最小閉合技術及最小漏氣技術，在一定程度上，可降低氣囊損傷氣管壁程度，不容易發(fā)生誤吸現象，也不容易影響潮氣量。臨床上新觀點認為，氣囊不需要定期放氣，其依據是氣囊放氣1 h內難以恢復氣囊壓迫區(qū)血流，放氣5 min則不能恢復局部血流，氣囊放氣可導致危重患者肺泡通氣不足，實施常規(guī)放氣及充氣處理。對于醫(yī)護人員而言，容易忽視充氣容積以及壓力調整，導致壓力過高或者充氣過多。氣囊上滯留物清除過程中，根據《加拿大預防呼吸機相關肺炎指南》，早發(fā)型呼吸機相關性肺炎(ventilatorasseciated pneumonia，VAP)發(fā)生率下降，影響因素是聲門下分泌物引流。因此，臨床醫(yī)師進行聲門下分泌物引流。

人工氣道濕化過程，書中詳細介紹了濕化方法、濕化液種類、濕化液量以及濕化滿意標準。濕化方法包括很多種，其中間斷濕化法、持續(xù)濕化法均屬于氣管內滴注濕化法，霧化吸入過程中，選擇生理鹽水或者蒸餾水，將藥物加入，可良好濕化氣道促進患者排痰，發(fā)揮其治療效果，分析得出，經人工氣道口實施霧化吸入，由于霧化氣體可導致氧濃度降低，容易發(fā)生藥物刺激，增加患者氣管分泌物，導致患者發(fā)生氣道管腔變窄，臨床表現為咳嗽、憋氣以及呼吸困難等，因此在霧化吸入完成后，對氣道內分泌物進行及時吸除。在機械加溫加濕器使用過程中，對吸入管道氣體溫度和濕度進行調節(jié)，目的是濕化，可避免干冷氣體刺激患者呼吸道，可對患者粘液纖毛清理系統(tǒng)功能進行良好維持，可促使患者氧合明顯改善。在使用過程中，對溫度進行合理調節(jié)，通常為32～37 ℃，溫度若過高，可導致患者發(fā)生氣道燙傷。此外，應對呼吸管路內積水量進行關注并及時傾倒，可避免患者將其吸入氣道，發(fā)生嗆咳等不適癥狀。目前，許多廠家生產的機械加溫加濕器，可對溫濕度進行自動調節(jié)，適用于非機械通氣人工氣道濕化患者，有利于感染控制，濕化效果良好，方便護理操作。濕化液種類包括滅菌蒸餾水、保養(yǎng)液。在人工氣道內，將15 ml生理鹽水注入，可對痰液進行有效稀釋，對于患者而言，有利于分泌物排出，可對患者通氣進行明顯改善并控制感染。在吸痰之前，將生理鹽水滴注在患者氣道內，可發(fā)揮濕化作用，降低患者血氧飽和度，升高患者舒張壓，但是可導致刺激性咳嗽發(fā)生，從而明顯增加患者呼吸機相關性肺炎發(fā)生率，因此常規(guī)操作中，不建議滴注生理鹽水。對于分泌物量多、稠厚、應積極排痰患者而言，利用濃度水平為1.25%的碳酸氫鈉，可發(fā)揮皂化功能，具有弱堿性，可促使患者局部形成弱堿性環(huán)境，從而稀釋患者痰液，對患者痰痂進行軟化。臨床分析濕化液量，人體呼吸道每日約不顯性失水350 ml，構建人工氣道后，每日失水量增加，約800～1000 ml，影響因素包括出入量、室溫、體溫、痰液量、性質等。濕化滿意標準為：①痰液可以順利咳出或者吸引出；②痰液表現為稀薄；③導管內不存在痰栓；④聽診過程中，患者氣管內不存在大量痰鳴音或者干鳴音；⑤患者安靜，呼吸順暢。

在吸痰管理過程中，涉及吸痰原則、吸痰方法、吸痰時機掌握、吸痰管選擇、吸痰負壓以及吸痰管插入長度等。分析吸痰原則，包括無創(chuàng)、無菌、有效及快速，在吸痰過程中盡量無菌，可避免醫(yī)院感染，時間在15 s，要求不損傷患者氣道，若患者氣道內大量貯存痰液，對吸痰時間進行相應延長；吸痰過程中，保證動作柔和，吸引時分開口、鼻腔及人工氣道。利用自上而下旋轉式吸痰，可降低肺部感染發(fā)生率。將吸痰次數減少并減少氣管刺激，吸痰時間＜15 s，可避免低氧血癥發(fā)生，此外，不能＞3次實施反復吸痰。在吸痰過程中，遵循適時吸痰，選用多側孔的吸痰管，實施分散吸引負壓處理，吸痰同時，將氧氣供給維持，成人吸引負壓為10.64～15.96 kPa，嬰兒為7.98～10.64 kPa。吸痰管插入長度是伸入氣管導管下方1～2 cm，若患者自身咳痰效果良好，可利用適當刺激，鼓勵患者咳出痰液，然后吸盡，避免吸痰管插入過深，導致患者出現深部氣管損傷及刺激。

對急危重癥患者進行人工氣道管理護理十分重要，具體方法涉及人工氣道固定方法、人工氣道濕化及氣囊管理等，只有將該病癥患者人工氣道護理管理工作做好，才能保障患者生命安全，才能促進患者預后效果極大改善，避免各種護理風險發(fā)生，基于此，臨床應廣泛推廣《急危重癥患者預見性護理》作為護士培訓資料。