石志成 彭超 梁翠萍 呂順歡 羅小柳 劉玉愛

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)選擇性慧差引導(dǎo)經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（selective coma-guided trans-epithelial photorefractive keratectomy，Corneal-WA TPRK）在矯正初始眼非對(duì)稱角膜散光方面的臨床療效。方法：本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。挑選術(shù)前角膜形態(tài)對(duì)稱性不佳、角膜慧差>0.25 μm的患者43例（84眼），隨機(jī)分為選Corneal-WA TPRK組21例（41眼）和無消像差引導(dǎo)的經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（Aberration-Free TPRK）組22例（43眼）。對(duì)比兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月的裸眼視力，角膜慧差及術(shù)后6個(gè)月的對(duì)比敏感度。結(jié)果：術(shù)后1、3、6個(gè)月，兩組裸眼視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1、3、6個(gè)月，Corneal-WA TPRK組角膜慧差均明顯低于Aberration-Free TPRK組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月，Corneal-WA TPRK組3、6、12 c/d空間頻率對(duì)比敏感度均明顯高于Aberration-Free TPRK組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：Corneal-WA TPRK有較高的有效性、安全性和可預(yù)測(cè)性，術(shù)后角膜慧差更少，對(duì)比敏感度更好，能顯著提升視覺質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 近視 散光 經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù) 角膜波前像差 對(duì)比敏感度

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.12.003 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2020）12-000-04

Study on Correction of Initial Asymmetric Corneal Astigmatism by Selective Coma-guided Trans-epithelial Photorefractive Keratectomy/SHI Zhicheng， PENG Chao， LIANG Cuiping， LYU Shunhuan， LUO Xiaoliu， LIU Yuai. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（12）： -9

[Abstract] Objective： To evaluate the clinical effect of selective coma-guided trans-epithelial photorefractive keratectomy （Corneal-WA TPRK） in correcting initial asymmetric corneal astigmatism. Method： This was a prospective randomized controlled study. Forty-three cases （84 eyes） with asymmetric corneal astigmatism and coma>0.25 μm before operation were randomly assigned to the Corneal-WA TPRK group 21 cases （41 eyes） and the aberration-free trans-epithelial photorefractive keratectomy （Aberration-Free TPRK） group 22 cases （43 eyes）. The uncorrected visual acuity and corneal coma at 1， 3 and 6 months after operation and the contrast sensitivity at 6 months after operation of the two groups were compared. Result： At 1， 3 and 6 months after operation， the uncorrected visual acuity of the two groups were compared， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. At 1， 3 and 6 months after operation， the corneal coma in the Corneal-WA TPRK group were significantly lower than those of the Aberration-Free TPRK group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. At six months after operation， the contrast sensitivity of spatial frequencies in 3， 6 and 12 c/d in the Corneal-WA TPRK group were significantly higher than those of the Aberration-Free TPRK group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Corneal-WA TPRK has higher effectiveness， safety and predictability， less corneal coma， better contrast sensitivity and significantly improved visual quality.

[Key words] Myopia Astigmatism Trans-epithelial photorefractive keratectomy Corneal wavefront aberration Contrast sensitivity

First-authors address： Jiangmen Central Hospital， Jiangmen 529030， China

在屈光不正矯正領(lǐng)域中，Trokel等[1]于1983年首先開展準(zhǔn)分子激光屈光角膜切削術(shù)（photorefractive keratectomy，PRK）矯正屈光不正。1993年北京協(xié)和醫(yī)院首先引進(jìn)PRK，在中國已經(jīng)過近30年的發(fā)展，且已有數(shù)百家屈光手術(shù)中心。PRK手術(shù)設(shè)備和手術(shù)方式的設(shè)計(jì)也經(jīng)歷了一系列的演變。在2008年，德國Schwind公司率先推出切削頻率為500 Hz的阿瑪仕準(zhǔn)分子激光手術(shù)系統(tǒng)，其獨(dú)特的經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（TPRK）具有極高的技術(shù)水平。自2009年，阿瑪仕準(zhǔn)分子激光手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)入中國，經(jīng)過10年應(yīng)用和推廣，TPRK已成為表層角膜激光屈光手術(shù)的優(yōu)秀代表，是矯正成人屈光不正的主流方式之一。阿瑪仕的經(jīng)上皮全準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（TPRK）具有無刀、無瓣、無負(fù)壓、無接觸的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，手術(shù)的安全性和可預(yù)測(cè)性極高，使得角膜表層激光屈光手術(shù)能夠回歸和普及[2-3]。選擇性慧差引導(dǎo)經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（Corneal-WA TPRK）是阿瑪仕準(zhǔn)分子激光手術(shù)系統(tǒng)的又一個(gè)獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能精準(zhǔn)地提供個(gè)性化的手術(shù)方案。臨床中一些患者在激光角膜屈光手術(shù)后仍有抱怨，如夜間眩光、重影等，主要與偏中心切削、高階像差增加等因素相關(guān)。而阿瑪仕的Corneal-WA TPRK可以糾正以上不良因素，可以為LASIK、飛秒IK、全飛秒Smile術(shù)后的高階像差作增效手術(shù)。臨床中，對(duì)稱性不佳的角膜形態(tài)不少見，這種不對(duì)稱的角膜地形圖常伴隨一定程度的高階像差，如慧差、三葉草差等。為提高術(shù)后視覺質(zhì)量，在伴有非對(duì)稱角膜散光的初始眼中可以適當(dāng)使用阿瑪仕的選擇性角膜波前像差引導(dǎo)的TPRK術(shù)。但目前相關(guān)研究尚少，本著循序漸進(jìn)、由易到難的原則，本研究評(píng)價(jià)Corneal-WA TPRK在矯正初始眼非對(duì)稱角膜散光方面的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年3月江門市中心醫(yī)院激光矯正近視中心術(shù)前角膜形態(tài)對(duì)稱性不佳、角膜慧差>0.25 μm的患者43例（84眼）。納入標(biāo)準(zhǔn)：無手術(shù)禁忌證;角膜形態(tài)對(duì)稱性不佳、角膜慧差>0.25 μm。排除標(biāo)準(zhǔn)：圓錐角膜、眼部活動(dòng)炎癥、角膜及內(nèi)眼手術(shù)史等;全身疾病病史，如糖尿病、瘢痕體質(zhì)、風(fēng)濕結(jié)締組織病等;精神、心理疾患等。按隨機(jī)數(shù)字表分為Corneal-WA TPRK組21例（41眼）和無消像差引導(dǎo)的經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（Aberration-Free TPRK）組22例（43眼）。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者均需接受嚴(yán)格的術(shù)前檢查，包括散瞳客觀驗(yàn)光、小瞳主觀驗(yàn)光、角膜厚度、眼前段、眼底、角膜地形圖、角膜波前像差信息轉(zhuǎn)換、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、淚液分泌試驗(yàn)等，見圖1～3。術(shù)前統(tǒng)一使用左氧氟沙星滴眼液（商品名稱：可樂必妥，生產(chǎn)廠家：參天制藥株式會(huì)社能登工廠，國藥準(zhǔn)字J20100046）點(diǎn)眼，4次/d，共3 d。

1.2.2 手術(shù)方法 使用德國Schwind公司的切削頻率為500 Hz的阿瑪仕準(zhǔn)分子激光手術(shù)系統(tǒng)。Corneal-WA TPRK組采用Corneal-WA TPRK方案：選取重復(fù)性好的角膜地形圖，通過系統(tǒng)轉(zhuǎn)換成角膜波前像差信息，導(dǎo)入手術(shù)軟件，選擇性消除慧差。Aberration-Free TPRK組采用Aberration-Free TPRK方案：保留術(shù)前已存在的高階像差，僅矯正低階像差，不額外引入其他高階像差。所有患者均由同一名醫(yī)生審核資料、設(shè)計(jì)方案并完成治療。經(jīng)過術(shù)前消毒準(zhǔn)備后，表面麻醉術(shù)眼，常規(guī)雙孔鋪巾，先右眼后左眼。遮蓋另一只眼，采用開瞼器開瞼，在阿瑪仕準(zhǔn)分子激光手術(shù)系統(tǒng)中導(dǎo)入術(shù)前設(shè)計(jì)方案，一步完成Corneal-WA TPRK或Aberration-Free TPRK。術(shù)后使用冷生理鹽水沖洗角膜，放置繃帶式角膜接觸鏡。點(diǎn)用妥布霉素地塞米松滴眼液（生產(chǎn)廠家：s.a.ALCON-COUVREUR n.v.，國藥準(zhǔn)字JX20110199）及普拉洛芬滴眼液（生產(chǎn)廠家：山東海山藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093827），4次/d，共1周;0.1%氟米龍眼液[生產(chǎn)廠家：參天制藥（中國）有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180068]，4次/d，共3個(gè)月。

1.2.3 術(shù)后處置 由同一名手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)兩組術(shù)后復(fù)診，相同的技術(shù)員完成檢查并記錄檔案，記錄兩組角膜上皮愈合時(shí)間、角膜透明度、眼壓，并保證檢查項(xiàng)目及用藥一致性。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測(cè)兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月的裸眼視力，角膜慧差及術(shù)后6個(gè)月的3、6、12周/度（c/d）的對(duì)比敏感度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月裸眼視力比較

兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月裸眼視力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組手術(shù)前后角膜慧差比較

Corneal-WA TPRK組術(shù)后1、3、6個(gè)月角膜慧差均明顯低于Aberration-Free TPRK組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組術(shù)后6個(gè)月對(duì)比敏感度比較

Corneal-WA TPRK組3、6、12 c/d空間頻率對(duì)比敏感度均明顯高于Aberration-Free TPRK組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

Trokel等[1]于1983年首先將PRK應(yīng)用于牛眼中進(jìn)行激光切削角膜。McDonald等[4]于1987年首次將PRK術(shù)應(yīng)用于人眼矯正近視及散光中。經(jīng)過30多年的發(fā)展，激光角膜屈光手術(shù)已成為輔助成人摘鏡的主要方式，具有安全、高效、可靠的特點(diǎn)，獲得患者廣泛認(rèn)可。作為錦上添花的摘鏡手術(shù)之一，治療目標(biāo)已不僅僅是提高裸眼視力，而是對(duì)視覺質(zhì)量有了更高的要求。為降低術(shù)后高階像差和提高對(duì)比敏感度，個(gè)性化激光角膜屈光手術(shù)逐漸被開發(fā)和應(yīng)用[5-7]。

非對(duì)稱角膜散光及高階像差增加會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜成像異常，進(jìn)而引起視覺質(zhì)量下降[8]。臨床中，對(duì)稱性不佳的角膜形態(tài)較多見，這種不對(duì)稱的角膜地形圖常伴有一定程度的高階像差，如慧差、三葉草差等[9]。為提高術(shù)后視覺質(zhì)量，在伴有非對(duì)稱角膜散光的初始眼中可以適當(dāng)使用阿瑪仕的選擇性角膜波前像差優(yōu)化模式引導(dǎo)的TPRK術(shù)。Corneal-WA TPRK是阿瑪仕準(zhǔn)分子激光手術(shù)系統(tǒng)具有的又一個(gè)獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能精準(zhǔn)地提供個(gè)性化的手術(shù)方案。

以往研究顯示，角膜波前像差引導(dǎo)TPRK能安全地矯正近視散光，可以獲得滿意的術(shù)后視力，與準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（LASEK）相比，TPRK的上皮愈合時(shí)間更短，視力恢復(fù)更快，角膜上皮下混濁（Haze）發(fā)生率更低[10-12]。

本文通過對(duì)選擇性慧差引導(dǎo)經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（Corneal-WA TPRK）矯正初始眼的非對(duì)稱角膜散光進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，Corneal-WA TPRK組術(shù)后角膜慧差均明顯低于Aberration-Free TPRK組（P<0.05）;術(shù)后6個(gè)月，3、6、12 c/d

空間頻率對(duì)比敏感度比較，Corneal-WA TPRK組均明顯高于Aberration-Free TPRK組（P<0.05）;術(shù)后兩組裸眼視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

由此可見，Corneal-WA TPRK具有較高的有效性、安全性和可預(yù)測(cè)性，術(shù)后角膜慧差更少，對(duì)比敏感度更高，能顯著提升視覺質(zhì)量。本研究存在隨訪時(shí)間較短、樣本量較少等不足之處，在今后的研究中，除增加樣本量和隨訪時(shí)間外，還需進(jìn)一步深入對(duì)角膜高階像差分類矯正、二次增效手術(shù)效果等的研究，為角膜波前像差引導(dǎo)TPRK個(gè)性化手術(shù)的開展、推廣和應(yīng)用提供更充分的臨床依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1] Trokel S L，Srinivasan R，Braren B.Excimer laser surgery of the cornea[J].American Journal of Ophthalmology，1983，96（6）：710-715.

[2] Pedersen I B，Ivarsen A，Hjortdal J.Three-year results of small incision lenticule extraction for high myopia：refractive outcomes and aberrations[J].Journal of Refractive Surgery，2015，31（11）：719-724.

[3]胡亮，王勤美.三種全激光角膜屈光手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)與前景[J].中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志，2016，18（4）：193-198.

[4] McDonald M B，Liu J C，Byrd T J，et al.Central photorefractive keratectomy for myopia[J].Archives of Ophthalmology，1990，108（6）：789.

[5] Mrochen M，Kaemmerer M，Seiler T.Clinical results of wavefront-guided laser in situ keratomileusis 3 months after surgery[J].Journal of Refractive Surgery，2001，17（1）：201-207.

[6] Smadja D，Reggiani-Mello G，Santhiago M R，et al.Wavefront ablation profiles in refractive surgery：description，results，and limitations[J].Journal of Refractive Surgery，2012，28（1）：224-232.

[7]王錚，楊斌，張醇，等.Zyoptix波前引導(dǎo)準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)治療近視眼的臨床療效分析[J].中華眼科雜志，2004，40（1）：9-12.

[8] McCormick G J，Porter J，Cox I G，et al.Higher-order aberrations in eyes with irregular corneas after laser refractive surgery[J].Ophthalmology，2005，112（1）：1699-1709.

[9] Wei R H，Lim L，Chan W K，et al.Higher order ocular aberrations in eyes with myopia in a Chinese population[J].Journal of Refractive Surgery，2006，22（7）：695-702.

[10]石志成，吳秀勻，羅小柳，等.角膜波前像差引導(dǎo)TPRK矯正中高度近視的應(yīng)用研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2019，21（5）：13-15.

[11]徐婧，李瑩，王忠海，等.經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)治療近視的臨床療效 [J].中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志，2017，17（12）：717-721.

[12]王忠海，姜洋，張慶生，等.經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)與準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)治療近視眼的臨床效果比較[J].中華眼科雜志，2019，55（2）：122-126.

（收稿日期：2020-01-06） （本文編輯：李盈）