李婷

【關鍵詞】膽管癌;根治并發(fā)癥;護理研究

【中圖分類號】R735.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.1..02

肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma， HC）是指累及肝總管、左、右肝管及連接回合處的膽管黏膜上皮癌，亦稱Klatskin腫瘤。其臨床發(fā)病率約為0.01%～0.20%，其中HC占的40%～60%[1]。因其特殊的病理類型與生物學特性的影響，其早期診斷率低，且外科切除手術是唯一的治療方法，約25%的患者可以行根治性手術，5年存活率11%～44%。但根治性手術創(chuàng)傷大、風險高，因此術后并發(fā)癥的防治成為臨床護理工作的重點。胡驍等[2]研究發(fā)現肝門部膽管癌根治性切除術后并發(fā)癥的發(fā)生率高達30%。常見并發(fā)癥有腹腔出血、膽漏、腹腔積液合并感染、肺部感染、功能性胃排空障礙、切口感染等。在臨床工作中提前預防，及早發(fā)現，及時處理肝門部膽管癌根治性切除術并發(fā)癥，對于患者能否早期快速康復顯得尤為重要。全文概述了總結了肝門膽管癌患者常見并發(fā)癥的觀察和護理要點。

1 圍術期預防并發(fā)癥的措施

肝門膽管癌根治術操作復雜，術后風險大，如何在術前為患者創(chuàng)造良好的術后恢復條件，意義重大?，F階段采取的主要措施有營養(yǎng)不良的護理、生命體征和血糖的監(jiān)測、完善相關檢查，精確評估病情。

1.1 營養(yǎng)不良的護理

肝門部膽管癌患者術前發(fā)生營養(yǎng)不良的比例約為54.7%，營養(yǎng)不良是肝門部膽管癌術后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率升高的獨立危險因素[3]?？赡苁怯捎诟伍T部膽管癌患者膽管梗阻，膽汁逆流，黃疸引起腸道菌群失調，引起厭食、消化功能障礙等臨床癥狀。營養(yǎng)不良患者圍手術期給予營養(yǎng)治療能夠有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。對于能夠經口進食，吸收良好的患者應適當增加營養(yǎng)物質的攝入;對于經口進食受限的患者應加強腸外營養(yǎng)的補充。合理的營養(yǎng)攝入可以為機體提供一個良好的整體狀態(tài)，有助于病人提高術后免疫能力，提預防術后肺部感染、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。指導患者進食抗癌食物，如香菇，冬菇，同時與營養(yǎng)師和家屬溝通，為患者做一些高熱量、低脂、容易消化吸收的食物[5]。

1.2 生命體征和血糖監(jiān)測

1.2.1 患者基礎疾病的變化會直接影響術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

肝門部膽管癌患者往往年齡較大，多伴有較多的基礎疾病[6]。有研究]報道，患者發(fā)生臟器功能不全、應激障礙、免疫防疫系統(tǒng)功能下降的原因多是由于存在一種或多種基礎疾病?；颊呋A疾病的變化會直接影響術后并發(fā)癥的發(fā)生率。尤其是有高血壓、糖尿病等的患者應在術前將血壓、血糖控制在理想范圍內，預防術后出血，手術刀口愈合緩慢等并發(fā)癥的發(fā)生。對血壓和血糖的監(jiān)測顯的尤為重要。

1.2.2 血糖的監(jiān)測和控制

高血糖會增加肝癌術后感染的幾率的發(fā)生。有研究分析結果顯示與常規(guī)胰島素治療相比，強化胰島素治療可降低高血糖導致的肝癌術后高血糖的發(fā)生率。進行流程化血糖管理，當連續(xù)兩次指尖血糖含量>10 mmol/L時，通知主治醫(yī)生開始胰島素治療，每小時監(jiān)測一次血糖。血糖平穩(wěn)后，監(jiān)測1次/4 h，血糖控制在的范圍4.44 mmol/L～6.11 mmol/L。

1.2.3 血壓的監(jiān)測和控制

高血壓會增加肝癌術后大出血的幾率的發(fā)生。術后出血的原因主要是門脈高壓導致胃底和食管下段經脈交通支經脈曲張。對肝門部膽管癌合并高血壓的病人，于每日清晨監(jiān)測血壓一次，并于晨交班時匯報并記。建立具備藥名、劑量、服藥時間及藥物簡要說明的自備服藥卡片。術前8小時禁食但不禁藥。

1.3 精確評估病情

POSSUM評分能預測肝門部膽管癌術后并發(fā)癥的發(fā)生率。POSSUM評分由12項生理學因素和6項手術嚴重因素組成的量表，主要適用于普通外科、心血管外科及血管外科。李珂等]研究表明肝門部膽管癌術后并發(fā)癥發(fā)生的主要影響因素有合并基礎疾病、術前白蛋白偏低等。通過完善POSSUM評分評估，預測術后病情，有利于降低術后并發(fā)癥發(fā)生，并能增強密切觀察的意識又能做到提前做好預防的措施。做好肝門部膽管癌患者POSSUM評分尤其重要。

2 術后預防手術并發(fā)癥的措施

2.1 術后出血的觀察與護理

術后出血是肝門部膽管癌根治性切除術最常見的并發(fā)癥。術后出血發(fā)生率約為1%～8%，死亡率約為17%～80%。出血主要發(fā)生在在術后48 h內，主要部位是腹腔和消化道，應密切觀察。術后可以通過觀察腹腔引流管直接觀察是否出血。腹腔出血的術后防治最主要是密切觀察腹腔引流情況，包括引流液的顏色、量和速度，若顏色鮮紅，引出速度快，為大出血，應及時協(xié)助醫(yī)生進行止血，準備好輸血準備。其次，觀察患者的生命指征及腹脹情程度。若不能通過引流管判斷，應協(xié)助醫(yī)生做床邊B超，判斷腹腔積液。如術后出血量大，應遵醫(yī)囑常規(guī)輸注新鮮血和止血藥，及凝血因子，若引流出的新鮮血仍不減少，血流動力學仍不穩(wěn)定，應盡早手術剖腹探查。應激性潰瘍和膽腸吻合口出血是消化道出血的主要原因，前者影響最大，所以術后應早期使用抑酸藥物。護理人員應密切監(jiān)測凝血功能和生命體征，觀察胃液的色，質和量;情況緊急時，可用胃管輸送新鮮血和藥物，必要時行胃鏡下檢查治療。

2.2 術后膽瘺的觀察與護理

肝門部膽管癌患者術后膽瘺的發(fā)生率約為16.3%～33%。術后膽瘺的發(fā)生可導致腹腔膿毒血癥，嚴重時可導致死亡。膽瘺并發(fā)癥是指膽腸吻合口處每天持續(xù)引流出含膽汁的引流液>50 ml，且持續(xù)5天以上或經放射學證實。責任護士除注意生命體征監(jiān)測外，應加強患者的腹脹的觀察，有無腹膜刺激征壓痛、腹痛、反跳痛等體征。腹腔雙套管是否引流出墨綠色膽汁液體，量多時查看打開復旦協(xié)助醫(yī)生查看患者切口有無膽汁滲出。在B超探查腹腔積液量后，及早行腹腔穿刺及引流。一旦患者發(fā)生寒戰(zhàn)，警惕感染性休克的發(fā)生，做好對癥處理。當腹腔量積聚多時，會導致呼吸苦難，特別注意觀察患者呼吸頻率、是否有呼吸困難、胸悶等癥狀。

2.3 術后腎功能衰竭的觀察與護理

急性腎衰竭是肝門部膽管癌根治切除術術后死亡的主要因素。外科術后發(fā)生率約為21.7%。術后要準確記錄24 h出入量，特別是關注尿量變化，保證尿量40～60 ml/h，連續(xù)記錄≧6天。術后少尿時間一般為2～3天。

3 小 結

肝門部膽管癌根治性手術并發(fā)癥多而且并發(fā)癥嚴重，易影響患者的預后。基于個體差異的存在，肝門部膽管癌手術及術后的護理應充分重視個體化的觀察和護理。做好圍術期的營養(yǎng)不良的護理、生命體征和血糖的監(jiān)測、完善相關檢查，精確評估病情為術后做下良好機能準備。術后密切觀察出血、膽簍和急性腎衰竭的特點，及時做出應對措施。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組，解放軍全軍肝膽外科專業(yè)委員會.肝門部膽管癌診斷和治療指南（2013版）[J].中華外科雜志，2013，51（10）：865-871.

[2] 胡 驍，胡維昱，孫傳東，等.肝門部膽管癌根治性切除術后并發(fā)癥的診斷和治療[J].中國現代普通外科進展，2015，18（4）：328-330.

[3] 郭 劍，周永斌，翟澤民，等.肝門部膽管癌患者營養(yǎng)不良評估與術后并發(fā)癥的相關研究[J].中華全科醫(yī)學，2016（08）：1266-1268.

[4] 趙貴美，許 堃，王云霞，等.肝門部膽管癌術后早期進食對胃腸道并發(fā)癥及營養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].齊魯護理雜志，2015，21（16）：65-67.

[5] 鄭艷華，馬興濤，程慶保，等.肝門部膽管癌行計劃性肝切除術的術前護理[J].解放軍護理雜志，2012（09）：41-43.

[6] Schimizzi G V，Jin L X，Davidson J T，et al.Outcomes after vascular resection during curative-intent resection for hilar cholangiocarcinoma：a multi-institution study from the US extrahepatic biliary malignancy consortium[J].HPB（Oxford），2017.

本文編輯：董 京