陳麗華

【關(guān)鍵詞】漏斗胸;Wang手術(shù);護理

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.4..02

漏斗胸（pectus excavatum，PE）多發(fā)生在兒童時期，屬于一種胸部畸形的疾病，表現(xiàn)為胸肋骨呈漏斗狀凹陷，臨床研究結(jié)果顯示[1]漏斗胸是肋軟骨區(qū)域不均衡生長所導(dǎo)致，因肋軟骨發(fā)育過快，胸骨慢而被向下擠壓形成漏斗。Nuss手術(shù)一直被公認為是治療漏斗胸標準術(shù)式。不過近年不斷推廣了新的技術(shù)和理念，所以導(dǎo)致人們開始發(fā)現(xiàn)Nuss手術(shù)的各種弊端。Wang手術(shù)是針對低齡漏斗胸患兒設(shè)計的一種新型手術(shù)方式[2]，采用微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，胸腔外操作，安全系數(shù)高，操作簡單，不需要特殊器材。我院胸外科開展了3例Wang手術(shù)矯治漏斗胸患者，現(xiàn)將護理體會作如下總結(jié)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組3例，男2例，年齡15～19歲;女1例，年齡9歲，術(shù)前行胸部CT、心電圖、B彩超、三大常規(guī)檢查。全部患者均有典型的漏斗胸體征，胸廓畸形，胸部下端前胸壁有漏斗狀凹陷，發(fā)育不良、體質(zhì)虛弱、心肺受壓明顯。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉后于劍突前方做正中縱行切口，切口長1～2 cm，于肌肉深層向兩側(cè)胸壁做鋼板隧道，于胸骨后對膈肌與胸骨之間的纖維組織做游離。以鋼絲從劍突下方經(jīng)凹陷胸壁的深面做貫穿縫合，將一條特制鋼板放入骨性結(jié)構(gòu)表面的隧道中，提拉鋼絲，并將其固定于鋼板中部，縫合切口，完成手術(shù)。

2 結(jié) 果

手術(shù)方式為采用Wang手術(shù)：單一的微小切口完成手術(shù)，并全程采取無管技術(shù)，手術(shù)時間30～45 min，三例術(shù)后均有不同程度疼痛，均使用有止痛藥。其中一例19歲的患者術(shù)后出血，經(jīng)對癥治療后止血。手術(shù)后患者矯形滿意，心肺功能有不同程度的改善，9～20天后康復(fù)出院。在術(shù)后6～12個月進行隨訪，3例患者對胸廓外觀均較為滿意， 并未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及脊柱側(cè)彎等情況。

3 護 理

3.1 評估患者

漏斗胸凹陷的胸骨及相連肋軟骨產(chǎn)生對心臟壓迫早已被臨床發(fā)現(xiàn)，治療前需評估患兒有無其它先天性疾病，詢問家族中是否有漏斗胸病史;評估患兒有無出現(xiàn)活動后呼吸困難、脈快、心悸，甚至心前區(qū)疼痛等;評估患兒有無反復(fù)出現(xiàn)呼吸道感染，如咳嗽、發(fā)熱等。護士需要對患兒營養(yǎng)狀況、生長發(fā)育情況進行評估，有無頸肩部前沖、肚吐、駝背體型，有無墜床風(fēng)險。

3.2 術(shù)前護理

術(shù)前指導(dǎo)患兒勞逸結(jié)合，進行床上活動、床上大小便;呼吸困難者絕對臥床休息、取半坐臥位;病床應(yīng)上床欄，防止患兒墜床。本研究的3例年齡較大的漏斗胸患者思想顧慮較重，主要表現(xiàn)在對手術(shù)、麻醉的恐懼，擔心漏斗胸手術(shù)矯形的效果，以及手術(shù)對學(xué)習(xí)生活的影響[3]。護士需耐心介紹疾病、手術(shù)有關(guān)知識，做好各項檢查、操作的解釋工作，安慰、鼓勵患兒及家屬，強調(diào)手術(shù)治療效果，減輕或消除患兒及家屬焦慮心理，增強其自信心并取得合作。根據(jù)患兒飲食習(xí)慣及嗜好進行選擇進食高熱量、高蛋白、高纖維的普通飲食。注意觀察患兒有無咳嗽 、咳痰、氣促、呼吸困難等癥狀。根據(jù)手術(shù)要求，術(shù)前做好配血、藥物過敏試驗、飲食指導(dǎo)。術(shù)晨予前胸壁備皮、術(shù)前用藥、留置尿管、備齊物品、測體重等。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 一般護理

麻醉未醒取平臥頭偏向一側(cè)，血壓穩(wěn)定可取仰臥位或半臥位，避免側(cè)臥位或俯臥位;叮囑患兒及家屬注意患兒睡眠姿勢，保持仰臥位睡覺。根據(jù)病情進行床上活動或逐步下床活動，如病情平穩(wěn)，術(shù)后6小時可下床活動。向患者家屬介紹術(shù)后有關(guān)知識，安慰和鼓勵患兒，減輕或消除焦慮心理。術(shù)后6小時可飲少量水，以后根據(jù)情況給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化的半流質(zhì)飲食或普食。

留置有尿管的患兒手術(shù)當天清醒后，予定期夾閉進行膀胱功能鍛煉，如無特殊病情變化，次日拔除尿管。觀察生命體征、傷口情況、有無皮下出血、鋼板移位、呼吸情況等。

3.3.2 癥狀護理

①疼痛：解釋疼痛原因，指導(dǎo)咳嗽時用手輕壓傷口等，減輕疼痛的方法，按醫(yī)囑使用止痛藥。醫(yī)護人員應(yīng)正確評估患者的疼痛性質(zhì)、程度，注意傾聽其主訴，及時、合理地做好疼痛管理。本組患者術(shù)中均放置靜脈鎮(zhèn)痛泵，可維持48～72 h，并設(shè)置“疼請按”按鈕，按需加量使用給予鎮(zhèn)痛藥，每2 h不超過3～4次。疼痛劇烈者遵醫(yī)囑使用曲馬朵針劑0.05 g肌內(nèi)注射或曲馬朵緩釋片0.05 g口服，3次/d。

②呼吸道：按醫(yī)囑供氧、取半坐臥位、指導(dǎo)有效深呼吸、咳嗽，必要時給予吸痰，保持呼吸道通暢，按醫(yī)囑使用祛痰藥、支氣管舒張藥等。

③用藥護理：按醫(yī)囑輸液。根據(jù)患兒年齡調(diào)節(jié)輸液滴速;使用止痛藥后注意觀察效果及副作用。

3.3.3 健康指導(dǎo)

護士應(yīng)傳遞手術(shù)成功的正面信息，鼓勵患者盡快參與術(shù)后早期活動及康復(fù)鍛煉，調(diào)動正性情緒，讓同病房小伙伴們互相鼓勵，樂觀地戰(zhàn)勝困

難。鼓勵患兒術(shù)后進行主動姿態(tài)鍛煉，勿含胸低頭;指導(dǎo)患兒及家屬患兒如何起床;告知出現(xiàn)疼痛應(yīng)及時告知醫(yī)護人員;指導(dǎo)患兒合理飲食。

3.3.4 并發(fā)癥的觀察和護理

①胸腔積液、出血：對患兒的生命體征、如血壓、呼吸、皮膚狀態(tài)等進行密切的觀察，及時報告醫(yī)生及按醫(yī)囑送檢查。

②皮下出血：注意觀察患兒前胸壁皮膚顏色，發(fā)現(xiàn)有腫脹、淤黑及時報告醫(yī)生。

③支架移位：注意觀察患兒胸部輪廓有無異常，如出現(xiàn)胸壁凹陷等應(yīng)及時報告醫(yī)生。

④傷口感染：注意觀察患兒傷口有無紅、腫、熱、滲液情況，定期測量體溫，發(fā)現(xiàn)傷口有滲液、紅、腫等要及時報告醫(yī)生。

3.2.5 出院指導(dǎo)

告訴患兒及家屬出院后患兒繼續(xù)要保持仰臥位睡姿，當患兒有側(cè)臥習(xí)慣時可在身體兩側(cè)放置長沙袋或長米袋固定，造成患兒翻身困難。手術(shù)后一星期內(nèi)患者不要進行翻滾、屈曲等動作，要一直挺直背部，2～3個月內(nèi)不要進行重體力活動，包括搬運重物，3個月內(nèi)避免進行劇烈運動，若不小心受傷出現(xiàn)疼痛和呼吸困難等癥狀后要及時就醫(yī)。根據(jù)情況定期回院復(fù)查，如有不適，及時就診。

4 討 論

在發(fā)現(xiàn)患者有漏斗胸的癥狀后，必須要及時進行有效的治療，否則就會造成嚴重后果，如呼吸道感染或心臟疾病。另外，當患病后患者胸部出現(xiàn)畸形也會影響患者的整體形象，降低外在的美觀性，使患者的出現(xiàn)自卑等不良情緒，對患者的生長和發(fā)育非常不利 [4]。漏斗胸的治療經(jīng)歷了100余年的歷史，手術(shù)方式基本定型，Nuss手術(shù)是今天的標準術(shù)式，幾乎所有的外科醫(yī)生都在使用這樣的技術(shù)。Wang手術(shù)拋棄了Nuss手術(shù)中使用的杠桿原理，不再從凹陷深部撐頂凹陷，而是采用了提拉的方法完成矯形。在Wang手術(shù)中，支撐的鋼板位于凹陷的頂部，通過貫通凹陷底部鋼絲的提拉，使凹陷徹底消除， 手術(shù)操作不侵及胸腔。Wang手術(shù)的所有操作均位于骨性結(jié)構(gòu)表面，盡管涉及胸骨后的一些操作，卻不侵及胸腔，因此相關(guān)的損傷和并發(fā)癥可以基本避免[5]，Wang手術(shù)操作簡單，矯形效果好，能很好規(guī)避手術(shù)風(fēng)險[6]。本研究中3例漏斗胸行Wang手術(shù)患者，手術(shù)護士術(shù)前認真評估患者體征及心肺功能情況，認真做好患者的心理護理，完善術(shù)前準備; 術(shù)后密切觀察生命體征、記錄出入量，給予舒適體位，減輕疼痛，及時處理并發(fā)癥，是使患者順利完成手術(shù)的保證。漏斗胸行Wang手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快， 護理可以有效預(yù)防和降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者順利康復(fù)。

參考文獻

[1] 扶 劍，潘征夏.兒童及青少年漏斗胸患者心理研究進展[J].重慶醫(yī)學(xué)，2019，48（4）：665-667.

[2] 王文林，龍偉光，陳春梅.Wang手術(shù)用于低齡漏斗胸治療[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報.2019，39（2）：249-252.

[3] 秦后響，李丹丹，王博龍，等.漏斗胸微創(chuàng)手術(shù)的護理[J].實用臨床護理學(xué)電子雜志，2018，3（18）：71-72.

[4] 魏平珠，江炳楠.早期預(yù)防并發(fā)癥護理干預(yù)在小兒漏斗胸合并扁平胸行改良 NUSS 手術(shù)的應(yīng)用[J].護理實踐與研究，2017，14（14）：93-94.

[5] 王文林，陳春梅，龍偉光，等.全胸膜外漏斗胸微創(chuàng)手術(shù)[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（8）：1380-1381.

[6] 王文林.二次漏斗胸手術(shù)39例臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2016，23（10）：1026-1028.