陳宏泉 陸曉鷗 江水 梁淑雅 許璐璐 陳官芝

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)以案例為基礎(chǔ)的案例教學(xué)法（CBL）和以授課為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教學(xué)法（LBL）在皮膚性病學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法 在中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)中，檢索1990—2018年間發(fā)表的關(guān)于CBL與LBL在皮膚性病學(xué)臨床教學(xué)中應(yīng)用效果的隨機(jī)對(duì)照研究（RCTs），采用RevMan 5.3進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入6項(xiàng)RCTs，包括985名醫(yī)學(xué)生，其中CBL組492名，LBL組493名。Meta分析結(jié)果顯示，與LBL相比，CBL能夠提高醫(yī)學(xué)生皮膚性病學(xué)的考試成績(jī)（MD=6.74，95%CI=5.50～7.98，P<0.01）和教學(xué)滿意度（SMD=1.49，95%CI=1.15～1.83，P<0.01），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 在皮膚性病學(xué)臨床教學(xué)中CBL的效果優(yōu)于LBL。

[關(guān)鍵詞] 教學(xué)方法;皮膚病學(xué);性病學(xué);Meta分析

[中圖分類號(hào)] R75 ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A ?[文章編號(hào)] 2096-5532（2020）02-0241-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.025 [開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] http：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200303.1449.013.html;2020-03-04 12：25：59

[ABSTRACT] Objective To investigate the effect of case-based learning （CBL） （based on cases） versus lecture-based lear-ning （LBL） （based on lectures） in the clinical teaching of dermatovenereology. ?Methods The databases including CNKI， VIP， and Wanfang Data were searched for randomized controlled trials （RCTs） on the effect of CBL and LBL in the clinical teaching of dermatovenereology published in 1990—2018， and RevMan 5.3 was used for Meta-analysis. ?Results A total of 6 RCTs with 985 students were included， with 492 in the CBL group and 493 in the LBL group. The Meta-analysis showed that compared with LBL， CBL improved the test score of dermatovenereology （mean difference=6.74，95% confidence interval [CI]=5.50-7.98，P<0.01） and degree of satisfaction with teaching among the medical students （standardized mean difference=1.49，95%CI=1.15-1.83，P<0.01）. ?Conclusion CBL has a better effect than LBL in the clinical teaching of dermatovenereology.

[KEY WORDS] teaching methods; dermatology; venereology; Meta-analysis

案例教學(xué)法（CBL）最初由美國(guó)哈佛大學(xué)倡導(dǎo)，是一種以典型病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，其核心是“以臨床病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法。通過(guò)典型案例引申某一類疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療方法，以加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，提高學(xué)生采集病史、體格檢查、診斷與鑒別診斷等臨床思維能力[1]，能夠培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的素質(zhì)和能力。皮膚性病學(xué)是一門(mén)形態(tài)科學(xué)，為臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，與其他學(xué)科相比，皮膚性病學(xué)具有很強(qiáng)的理論性和實(shí)踐性。從事皮膚性病學(xué)教學(xué)的教師多同時(shí)為教學(xué)醫(yī)院的皮膚性病科醫(yī)生，應(yīng)用案例教學(xué)具有良好的客觀條件，近年來(lái)CBL在皮膚性病學(xué)臨床教學(xué)中得到廣泛應(yīng)用。本研究以傳統(tǒng)教學(xué)法（LBL）為對(duì)照，對(duì)CBL在皮膚性病學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果進(jìn)行Meta分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)CBL在皮膚性病學(xué)臨床教學(xué)中的效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 檢索策略及納入標(biāo)準(zhǔn)

檢索1990—2018年間發(fā)表的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括萬(wàn)方、維普、中國(guó)知網(wǎng)、讀秀、超星等，檢索詞為“案例教學(xué)法”、“CBL”、“皮膚”。以萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)為例，將檢索范圍設(shè)定為“題名或關(guān)鍵詞”，檢索詞為“案例教學(xué)法”或“CBL”與“皮膚”。納入標(biāo)準(zhǔn)：中國(guó)國(guó)內(nèi)皮膚科臨床教學(xué)類文獻(xiàn);隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組為CBL組，對(duì)照組為L(zhǎng)BL組;研究對(duì)象為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生;除CBL與LBL干預(yù)措施不同外其他影響教學(xué)效果的因素保持一致;結(jié)局指標(biāo)明確、數(shù)據(jù)完備。

1.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)

應(yīng)用“Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具”評(píng)價(jià)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量，該工具主要通過(guò)6個(gè)方面評(píng)價(jià)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，分別為：選擇偏倚、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚、隨訪偏倚、報(bào)告偏倚、其他偏倚。評(píng)價(jià)結(jié)果通過(guò)偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖和偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖表示。在偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖中用百分比顯示以上各類型偏倚中高、低和未知偏倚風(fēng)險(xiǎn)的占比，綠色表示低風(fēng)險(xiǎn)，紅色表示高風(fēng)險(xiǎn)，黃色表示風(fēng)險(xiǎn)未知。偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖顯示每個(gè)納入研究的各項(xiàng)偏倚的風(fēng)險(xiǎn)情況，“+”表示低風(fēng)險(xiǎn)，“-”表示高風(fēng)險(xiǎn)，“？”表示風(fēng)險(xiǎn)未知。

1.3 干預(yù)措施與結(jié)局指標(biāo)

CBL組采用CBL教學(xué)，LBL組采用傳統(tǒng)的授課模式教學(xué)。結(jié)局指標(biāo)包括期末考試成績(jī)、教學(xué)滿意度得分。

1.4 數(shù)據(jù)提取

所有數(shù)據(jù)均采用標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)表格進(jìn)行獨(dú)立提取，從每一篇文獻(xiàn)中提取如下數(shù)據(jù)：第一作者、發(fā)表年份、研究對(duì)象、CBL教學(xué)方法、期末成績(jī)、教學(xué)滿意度得分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及其95%置信區(qū)間（CI）計(jì)算。對(duì)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P>0.1、I2<50%，則說(shuō)明研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并;如果P<0.1、I2≥50%，則說(shuō)明研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。用排除法進(jìn)行敏感性分析，每次排除1項(xiàng)研究，查看異質(zhì)性有無(wú)明顯變化，若排除某項(xiàng)研究異質(zhì)性明顯降低，說(shuō)明該研究是異質(zhì)性的主要來(lái)源，則對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)價(jià)，決定是否納入。應(yīng)用倒漏斗圖檢驗(yàn)有無(wú)發(fā)表偏倚。

2 結(jié) ?果

2.1 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照檢索策略進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所得文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。通過(guò)檢索共獲得116篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中萬(wàn)方28篇、維普25篇、中國(guó)知網(wǎng)29篇、讀秀27篇、超星7篇，通過(guò)閱讀題目及摘要排除非皮膚性病學(xué)臨床教學(xué)類文獻(xiàn)和重復(fù)及綜述文獻(xiàn)106篇，對(duì)其余10篇文獻(xiàn)進(jìn)行仔細(xì)閱讀，其中2篇文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)是調(diào)查問(wèn)卷的形式，1篇文獻(xiàn)未給出考試成績(jī)數(shù)據(jù)，1篇文獻(xiàn)的考試成績(jī)以“不及格”、“及格”、“良好”、“優(yōu)秀”評(píng)價(jià)，以上4篇文獻(xiàn)被排除，有6篇文獻(xiàn)最終納入Meta分析。應(yīng)用“Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具”對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示本次分析所納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究方法學(xué)質(zhì)量較高，發(fā)生偏倚可能性較低。文獻(xiàn)篩選流程及偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果見(jiàn)圖1～3。

2.2 納入研究特征

共有6篇文獻(xiàn)共計(jì)985名醫(yī)學(xué)生納入Meta分析，其中CBL組492名，LBL組493名。6篇文獻(xiàn)的特征見(jiàn)表1。

2.3 期末考試成績(jī)分析

本文6項(xiàng)研究均給出了期末考試成績(jī)，研究間存在異質(zhì)性（P<0.000 01，I2=97%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型研究。其結(jié)果顯示，MD=8.91，95%CI=2.98～14.83，P=0.003。

敏感性分析結(jié)果顯示，剔除陶瓊等[4]的研究后對(duì)本分析的異質(zhì)性影響較大，說(shuō)明陶瓊等的研究是異質(zhì)性的主要來(lái)源。重新評(píng)價(jià)該項(xiàng)研究，隨機(jī)分組方面該研究是以班級(jí)為單位進(jìn)行隨機(jī)分組，而其他研究均以學(xué)生為單位進(jìn)行隨機(jī)分組，該研究的對(duì)象為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)3年制大專班的學(xué)生，其他研究的對(duì)象為參加皮膚科見(jiàn)習(xí)或?qū)嵙?xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生，在教學(xué)方法上該研究未提到組織學(xué)生進(jìn)行討論，而其他研究均提出學(xué)生間進(jìn)行討論或?qū)W生與教師間討論。由于該項(xiàng)研究在隨機(jī)分組、研究對(duì)象及干預(yù)措施方面均與其他研究有較大差異，所以從本分析中剔除該項(xiàng)研究。剔除后分析結(jié)果顯示，研究間的異質(zhì)性較?。≒=0.13，I2=44%）;采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，MD=6.74，95%CI=5.50～7.98，P<0.000 01，表明CBL組期末考試成績(jī)高于LBL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖4。

2.4 教學(xué)滿意度得分

有2項(xiàng)研究給出了教學(xué)滿意度得分，研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.30，I2=6%）。采用固定效應(yīng)模型分析，SMD=1.49，95%CI=1.15～1.83，P<0.000 01，表明CBL組教學(xué)滿意度得分高于LBL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖5。敏感性分析結(jié)果顯示，剔除每項(xiàng)研究后的合并效應(yīng)量及異質(zhì)性均無(wú)明顯變化，提示本分析所得結(jié)果穩(wěn)定。

2.5 發(fā)表偏倚分析

采用倒漏斗圖對(duì)納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚進(jìn)行分析，結(jié)果表明漏斗圖圖形基本對(duì)稱，說(shuō)明無(wú)明顯發(fā)表偏倚存在。見(jiàn)圖6。

3 討 ?論

皮膚性病學(xué)為一門(mén)基于形態(tài)學(xué)的診斷學(xué)科，針對(duì)普通的醫(yī)學(xué)生而言，難以通過(guò)乏味的教材文字描述與晦澀的術(shù)語(yǔ)掌握皮膚病的概念與內(nèi)涵，導(dǎo)致書(shū)本中的理論知識(shí)與臨床實(shí)際產(chǎn)生脫節(jié)現(xiàn)象。隨著皮膚科領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，新病種逐年增加以及性傳播疾病的隱私性，給臨床實(shí)習(xí)教學(xué)增加一定的難度。皮膚科作為臨床科室，實(shí)習(xí)時(shí)間短、教授內(nèi)容多，學(xué)生難以在有限時(shí)間內(nèi)熟練掌握專業(yè)知識(shí)[8]。在皮膚性病學(xué)教學(xué)中引入CBL，分析臨床典型病例，具有高度擬真性，可以動(dòng)態(tài)體驗(yàn)皮疹的轉(zhuǎn)歸，深刻理解病變特點(diǎn)[9]。CBL教學(xué)法在臨床教學(xué)中選取真實(shí)案例，具有實(shí)戰(zhàn)性質(zhì)的討論式教學(xué)特點(diǎn)，大大提高了臨床學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鍛煉了他們的臨床思維和實(shí)踐能力（包括病史采集、查體、文獻(xiàn)檢索等），也極大地培養(yǎng)了臨床學(xué)生獨(dú)立思考、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題、總結(jié)歸納問(wèn)題的能力。CBL教學(xué)法在教學(xué)過(guò)程中模擬了臨床診療工作程序，有利于臨床學(xué)生盡快實(shí)現(xiàn)從疾病到癥狀的教科書(shū)式思維模式的轉(zhuǎn)變，從而提高他們解決臨床問(wèn)題的能力[10]。

肖異珠等[11]以210名臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象，對(duì)比分析CBL與LBL教學(xué)法在皮膚性病學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示CBL教學(xué)法比傳統(tǒng)教學(xué)方法在學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、分析解決問(wèn)題能力、人際溝通能力、合作意識(shí)以及課堂氣氛等方面都有較好效果。目前，CBL教學(xué)法在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中仍有局限性，首先病例的選擇和問(wèn)題的構(gòu)建直接影響著教學(xué)效果，對(duì)教師的能力要求更高，并且CBL教學(xué)法應(yīng)用于皮膚性病學(xué)的教學(xué)還沒(méi)有足夠的經(jīng)驗(yàn)。其次，尚無(wú)系統(tǒng)性的CBL教學(xué)病例庫(kù)，CBL教學(xué)法缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，現(xiàn)有教材并不適合CBL教學(xué)模式的要求。

本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)了CBL教學(xué)法在我國(guó)皮膚性病學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果，共納入6篇文獻(xiàn)，包含985名醫(yī)學(xué)生。通過(guò)對(duì)期末考試成績(jī)和教學(xué)滿意度得分兩方面進(jìn)行比較分析，結(jié)果表明CBL組在期末考試成績(jī)和教學(xué)滿意度得分兩方面均優(yōu)于LBL組，提示在皮膚性病學(xué)臨床教學(xué)中應(yīng)用CBL教學(xué)法的效果優(yōu)于LBL教學(xué)法。

綜上所述，在皮膚性病學(xué)的臨床教學(xué)中，應(yīng)用CBL教學(xué)法能夠取得較好的教學(xué)效果，具有推廣應(yīng)用的價(jià)值。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）