健脾補(bǔ)腎疏肝對卵巢功能低下患者體外受精

安錦霞 王琰 丁仲軍 劉小玲

摘要：目的：探討改善卵巢儲備功能低下患者體外受精助孕結(jié)局的有效方法。方法：對220例卵巢儲備功能低下進(jìn)行體外受精——胚胎移植助孕的患者開展隨機(jī)對照研究。治療組110例，在體外受精常規(guī)助孕周期中同時(shí)采用健脾補(bǔ)腎疏肝治療方案輔助，對照組110例。比較兩組患者的一般情況、控制性卵巢刺激周期中hCG日E2水平、獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、可利用胚胎數(shù)、胚胎移植日子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流、子宮動(dòng)脈血流情況及妊娠結(jié)局等指標(biāo)。結(jié)果：兩組患者的一般情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;治療組hCG日E2水平、獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、可利用胚胎數(shù)、臨床妊娠率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但胚胎種植率、早期流產(chǎn)率方面兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;治療組凍融胚胎移植日子宮內(nèi)膜下血流和子宮動(dòng)脈血流收縮期峰值流速較對照組明顯增加;治療組子宮內(nèi)膜下血流和子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)均較對照組有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：健脾補(bǔ)腎疏肝治療方案能有效提高卵巢儲備功能低下患者的卵巢反應(yīng)性，進(jìn)而提高IVF周期臨床妊娠率。

關(guān)鍵詞：健脾補(bǔ)腎疏肝方;卵巢儲備功能低下;體外受精一胚胎移植;臨床妊娠率;中醫(yī)藥療法

中圖分類號：R271.9 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國約有15%的育齡婦女存在生殖障礙，且有逐年增加的趨勢。隨著輔助生殖技術(shù)（AssistedReproductive Technology，ART）的迅猛發(fā)展，體外受精一胚胎移植（In Vitro Ferrilization and Embryo Transfer，IvF-ET）已成為治療不孕癥的主要手段之一，大大提高了妊娠率，為廣大不育家庭帶來了希望。但是高齡及卵巢儲備功能低下的患者仍然存在著較低的胚胎種植率、較高的流產(chǎn)率等難題，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)開展了各種解決方案的探索，但均收效甚微，臨床缺乏共識。本研究旨在探討傳統(tǒng)中醫(yī)藥健脾補(bǔ)腎疏肝療法對卵巢功能低下患者IvF治療周期的干預(yù)效應(yīng)。

1資料與方法

1.1臨床資料

將本中心2015年7月至2018年12月期間，進(jìn)行常規(guī)IvF-ET和卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（Intracytoplas-mic spelm Injection，IcsI）助孕的患者220例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為兩組。健脾補(bǔ)腎疏肝法治療組110例，對照組110例。其中治療組不能按時(shí)服用中藥、中途停藥4例，最終納入106例;同期對照組因其他因素取消周期者2例，最終納入108例。兩組患者的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（Bodv Mass IndeX，BMI）、不育年限、促甲狀腺激素（Thvmid stimulating Hormone，TSH）、卵巢儲備功能的基本參數(shù)包括抗苗勒氏管激素（Anti-Mullerian Hor-mone，AMH）、竇卵泡計(jì)數(shù)（Antral Follicle Count，AFC）、基礎(chǔ)性激素水平等比較，差異無顯著性（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

卵巢低反應(yīng)（Poor Ovarian Response，POR）診斷標(biāo)準(zhǔn)參照博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)制定。腎虛、肝郁脾虛型辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》及《中醫(yī)婦科學(xué)》第九版教材制定。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

同時(shí)符合卵巢低反應(yīng)和肝郁腎虛型辨證標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過批準(zhǔn)，且符合知情同意原則者即可納入。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

急性盆腔炎、內(nèi)分泌疾?。ㄈ缂卓?、糖尿病、高泌乳素血癥等）、子宮內(nèi)膜異位癥、生殖器官畸形的患者。

1.5脫落標(biāo)準(zhǔn)

患者依從性差，未按醫(yī)囑服用藥物者，自然妊娠者，失訪者。

2研究方法

2.1健脾補(bǔ)腎疏肝治療組用藥方案

進(jìn)IVF周期超排卵前每個(gè)月經(jīng)周期第3天開始服用以補(bǔ)腎疏肝為基礎(chǔ)辨證方法類調(diào)養(yǎng)卵巢中藥方，根據(jù)月經(jīng)周期變化節(jié)律以及每個(gè)患者的不同中醫(yī)證候在基礎(chǔ)方的基礎(chǔ)上因時(shí)制宜、辨期施治，1日1劑，早晚各250mL，飯后服用，連續(xù)服用3個(gè)月經(jīng)周期。進(jìn)周后于促排當(dāng)天開始服用促排中藥方，1日1劑至取卵前1日停藥。自凍融胚胎移植當(dāng)日開始服用安胎中藥方，1日1劑至移植后第14天。調(diào)養(yǎng)卵巢中藥方組成：熟地10g、蓮子10g、山藥10g、菟絲子10g、桑葚子10g、覆盆子10g、巴戟天10g、黃精10g、石斛3g、桔葉5g、香附子10g甘草3g。

促排中藥方組成：黨參15g、白術(shù)12g、茯苓12g、甘草6g、熟地黃12g、白芍12g、當(dāng)歸6g、川芎6g、菟絲子15g、鹿角霜10g、杜仲15g、山萸肉10g、川椒3g;安胎中藥方：黨參15g、黃芪15g、炒白術(shù)15g、山藥20g、蘇梗10g、陳皮10g、苧麻根15g、山茱萸10g、桑寄生10g、大棗3枚。

2.2IVF：周期常規(guī)治療過程

三組患者均采用拮抗劑方案進(jìn)行控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation，COS）治療。在月經(jīng)第2天查血清性激素6項(xiàng)，同時(shí)陰道B超檢查記錄AFC，確定無卵巢囊腫及盆腔異常。使用果納芬（Gonal-F，450IU注射筆，默克雪蘭諾公司）300IU/d啟動(dòng)Gn（促性腺激素，gonadotropins，Gn），根據(jù)卵巢反應(yīng)性適當(dāng)調(diào)整劑量。當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑≥12mm或血清E2>300pg/mL時(shí)，開始給予拮抗劑（醋酸加尼瑞克，0.25mg/支，美國默沙東公司）0.25mg/d，直至扳機(jī)日停藥。當(dāng)2個(gè)以上主導(dǎo)卵泡平均直徑≥17mm時(shí)扳機(jī)，肌肉注射hCG 250ug（艾澤，注射用重組人絨促性素，250ug，支，默克雪蘭諾公司），36h后B超引導(dǎo)下穿刺取卵，授精，72h后冷凍全部胚胎。擇期行凍融胚胎移植。

2.3胚胎凍融周期移植過程

所有患者均采用降調(diào)節(jié)后雌孕激素替代準(zhǔn)備內(nèi)膜的方案。于患者月經(jīng)來潮第2天給予促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a，醋酸曲普瑞林，法國博福益普生公司）降調(diào)節(jié)，3.75mg單次注射。于降調(diào)節(jié)第28天開始口服戊酸雌二醇片（補(bǔ)佳樂）3mg/d，連用4日。月經(jīng)周期第7日，陰道B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)，根據(jù)內(nèi)膜厚度增加戊酸雌二醇用量，以每次1mg遞增，直至內(nèi)膜厚度達(dá)到8-10mm。同時(shí)開始加用孕激素黃體酮，按40mg/d、40mg/d、40mg/d、60mg/d順序給予。于黃體酮注射第三天時(shí)開始融胚，過夜體外培養(yǎng)后優(yōu)選1-2個(gè)胚胎移植入子宮腔內(nèi)，并繼續(xù)維持戊酸雌二醇原量和黃體酮60mg/d，連用14日。

2.4子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)血流指標(biāo)監(jiān)測

凍融胚胎移植日通過檢測動(dòng)脈多普勒信號，獲得清晰脈沖多普勒血流頻譜，血流方向與聲束夾角<30°，選定最佳切面，連續(xù)觀察至少3個(gè)心動(dòng)周期，儀器自動(dòng)求出收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV），阻力指數(shù)（resistance index，RI，收縮期峰值流速一舒張期峰值流速，收縮期峰值流速），搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI，收縮期峰值流速一舒張期峰值流速，平均最高流速）。

2.5妊娠判斷標(biāo)準(zhǔn)

胚胎移植后第14天、16天進(jìn)行I～HCG檢測，35天行陰道B超檢查，以見到妊娠囊為臨床妊娠標(biāo)準(zhǔn)。

2.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)或單因素方差分析檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3結(jié)果

3.1兩組患者卵巢反應(yīng)性臨床指標(biāo)比較

因卵巢反應(yīng)不良取消周期者，治療組3例，對照組11例，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;治療組hCG日E2水平（雌二醇，estradiol，E2）、hCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、MⅡ成熟卵數(shù)（mature MⅡooeytes）、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、可利用胚胎數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而治療組Gn天數(shù)、Gn使用量均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;卵裂率兩組相近，未獲卵數(shù)治療組低于對照組，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05）（見表2）。

3.2兩組患者凍融胚胎移植日子宮內(nèi)膜容受性分析

治療組凍融胚胎移植日子宮內(nèi)膜下血流PSV、子宮動(dòng)脈血流PSV較對照組明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組子宮內(nèi)膜下血流RI、PI、子宮動(dòng)脈血流RI、PI較對照組有所下降，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見表3-4）。

3.3兩組患者妊娠結(jié)局比較

治療組臨床妊娠率為34.8%，明顯高于對照組20.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;因無可移植胚胎而取消移植者、移植胚胎數(shù)目兩組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;胚胎種植率治療組略高于對照組，早期流產(chǎn)率治療組明顯低于對照組，但兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（見表5）。

4討論

卵巢儲備功能低下患者對COS的不良反應(yīng)仍然是ART治療的主要挑戰(zhàn)之一，發(fā)生率約為5.6%-35.1%。這部分女性對促性腺激素反應(yīng)不足，周期取消的幾率更高，回收的卵母細(xì)胞較少，卵母細(xì)胞質(zhì)量較低，可移植胚胎數(shù)量減少，也被稱為“反應(yīng)不良或低反應(yīng)者（POR）”。近年來，有很多學(xué)者提出了多種干預(yù)措施來改善POR婦女的輔助生殖結(jié)局，包括脫氫表雄酮預(yù)處理、生長激素預(yù)處理、輔酶Q10預(yù)處理、微刺激方案和高孕激素狀態(tài)下促排卵方案（Progestin Primed OvarianStimulation，PPOS）的應(yīng)用等等，但這些研究的薈萃分析結(jié)果仍有爭議，尚不能滿足患者夫婦的期望值。近年來，越來越多的婦女尋求傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)輔助ART治療，這對中醫(yī)藥參與輔助生殖技術(shù)既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。

卵巢低反應(yīng)發(fā)生的生理學(xué)機(jī)制還不完全清楚，主要與染色體的異常、自身免疫、促性腺激素作用障礙、酶的缺陷、放化療及手術(shù)的醫(yī)源性損傷相關(guān)，POR背后的分子事件仍有待研究。中醫(yī)認(rèn)為本病之根在于腎虛，兼有肝郁的病機(jī)特點(diǎn)。中醫(yī)對于POR的治法，多立足于腎，兼顧心肝脾三臟，并重視活血、養(yǎng)血等方法。我們的研究選擇卵巢儲備功能低下合并中醫(yī)證型為腎虛、肝郁脾虛型的患者，采用健脾補(bǔ)腎疏肝方案治療，觀察COS周期的卵巢反應(yīng)性及IVF結(jié)局。我們的結(jié)果顯示，取消周期者，治療組僅3例，明顯低于對照組11例，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組hCG日E2水平、獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、可利用胚胎數(shù)、臨床妊娠率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而治療組Gn天數(shù)、Gn用量均明顯低于對照組，也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。采用健脾補(bǔ)腎疏肝方案輔助IVF治療可改善卵巢儲備功能，提高了卵巢的血供和對促性腺激素的反應(yīng)性，大大降低了Gn用量，改善了卵泡膜細(xì)胞的微循環(huán)及卵母細(xì)胞質(zhì)量，進(jìn)而提高了胚胎質(zhì)量及臨床妊娠率。Cong Huang等針對卵巢儲備功能低下（diminished ovarian reserve，DOR）小鼠模型的研究結(jié)果顯示，補(bǔ)腎活血方治療后DOR小鼠的卵巢、脾臟形態(tài)、發(fā)情周期、體重、卵巢指數(shù)、血清E2、FSH水平恢復(fù)到正常水平，各階段卵泡丟失明顯減輕。此外，DOR小鼠CD4+T細(xì)胞、Thl、Thl7、Treg亞群比例升高，血清IFN-y、TNF-cx、IL-17A、IL-6、IL-10水平升高，T-bet、RORyT和Foxp3的mRNA表達(dá)均顯著降低。他們認(rèn)為補(bǔ)腎活血方治療DOR很有前景，改善卵巢功能的這種作用可能是通過下調(diào)增強(qiáng)的自身免疫而介導(dǎo)的。張玙等對脾腎陽虛型卵巢儲備功能下降的IVF患者給予溫腎健脾中藥治療，平均獲卵數(shù)、平均優(yōu)胚數(shù)均高于對照組（P<0.05），臨床妊娠率也高于對照組（40%v.s.15%，P<0.05），但在持續(xù)妊娠率、生化妊娠率及早期流產(chǎn)率方面兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。許珂對140例卵巢儲備功能不良的IVF患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)疏肝補(bǔ)腎方治療后中醫(yī)證候積分低于對照組，竇卵泡數(shù)、成熟卵泡數(shù)、正常受精數(shù)、胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及臨床妊娠率均高于對照組（P<0.05），認(rèn)為疏肝補(bǔ)腎治療能夠通過促進(jìn)人體內(nèi)源性促性腺激素分泌，增強(qiáng)卵巢儲備功能，抑制氧自由基損害等方面的作用，改善IVF妊娠結(jié)局，這與我們的研究結(jié)果一致。

POR患者臨床妊娠率低的另一主要原因?yàn)樽訉m內(nèi)膜容受性差，為此我們的研究還觀察了反映內(nèi)膜容受性的相關(guān)指標(biāo)包括子宮內(nèi)膜厚度、子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜下血流情況。結(jié)果顯示，健脾補(bǔ)腎疏肝方案治療組子宮內(nèi)膜厚度、移植日子宮內(nèi)膜下及子宮動(dòng)脈血流PSV較對照組明顯增加（P<0.05）;治療組子宮內(nèi)膜下及子宮動(dòng)脈血流RI、PI較對照組也明顯下降，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。薛淼淼等對凍融胚胎移植患者采用健脾補(bǔ)腎疏肝中藥治療，也發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度大于對照組（P<0.05），中醫(yī)證候總有效率顯著高于對照組（P<0.05），臨床妊娠率也高于對照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（63.2%v.s.51.1%，P>0.05），認(rèn)為健脾補(bǔ)腎疏肝治療能改善患者的整體身體素質(zhì)，增加子宮內(nèi)膜厚度，內(nèi)膜類型有改善，妊娠率有增高的趨勢。

健脾、補(bǔ)腎、疏肝中藥方用于POR患者，可以在一定程度改善卵巢功能，提高氧化應(yīng)激能力及IVF治療中卵巢的反應(yīng)性，提高卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量，同時(shí)也能提高子宮動(dòng)脈血流及內(nèi)膜下血流灌注，改善子宮腔局部新陳代謝和微循環(huán)，增加子宮內(nèi)膜容受性，有益于提高IVF的臨床妊娠率及活產(chǎn)率。今后仍然需要進(jìn)一步的研究工作來確定最佳的治療時(shí)間和配伍劑量，改善IVF結(jié)局的有效性也需要在更大的隨機(jī)對照研究中得到證實(shí)。