周丹 楊青敏 唐建國 顧艷葒 王潔

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200000)

目前，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為ICU常規(guī)治療措施[1]。臨床雖有指南對鎮(zhèn)靜藥物的選擇和鎮(zhèn)靜深度的評估進行相關(guān)闡述[2]，但鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的管理現(xiàn)狀仍不容樂觀。研究[3]顯示，入住ICU 48 h內(nèi)，58%患者處在過度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，39.3%患者鎮(zhèn)靜深度適當，2.8%患者RASS評分在2～4分，處在極度危險狀態(tài)。隨著ICU入住時間增加，譫妄發(fā)生率也隨之增加。“以護士為主導(dǎo)，以病人為中心”的舒化淺鎮(zhèn)靜方案(Early comfort using analgesia，minimal sedatives and maximal humane care，eCASH)[4]是由Vincent等[5]在德國麻醉和重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)會制定的2010德國譫妄鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛指南(2015年進行修訂)和美國危重病醫(yī)學(xué)會制定的PAD指南基礎(chǔ)上提出的。2015德國的譫妄鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛指南對避免深度鎮(zhèn)靜作了A級推薦[6]。護士在整個過程中起到承上啟下的橋梁作用，是整個鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程的主導(dǎo)者。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法，選擇2018年10月-2019年5月我院創(chuàng)傷急救中心接受治療行經(jīng)口氣管插管且需要鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療的患者76例，隨機分為對照組和觀察組各38例。納入標準：(1)年齡≥18周歲。(2)經(jīng)口氣管插管行機械通氣的患者。(3)機械通氣時間≥24 h。排除標準：(1)由其他科室氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU。(2)嚴重腦血管疾病導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高者。(3)進行神經(jīng)阻滯治療者。(4)酒精戒斷綜合征者。(5)在不使用鎮(zhèn)靜劑的情況下格拉斯哥昏迷(Glasgow coma scale，GCS)評分<8分。(6)研究期間轉(zhuǎn)出ICU。(7)既往有精神病史。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者或家屬知情同意參加研究并簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，見表1。

續(xù)表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

注：*為χ2值。

1.2方法

1.2.1成立e CASH鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù)小組 由5名ICU醫(yī)生(副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師3名)10名ICU專科護士(主管護師4名，護師6名)組成e CASH鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù)小組，年資均在5年以上。為保障干預(yù)小組的執(zhí)行力度，ICU護士長1名，任小組組長，ICU主任1名，負責(zé)指導(dǎo)干預(yù)小組的工作及小組成員的培訓(xùn)。干預(yù)小組的工作包括，研究對象的入組、個體化方案的制定、干預(yù)的實施以及數(shù)據(jù)的收集。

1.2.2對照組 (1)患者入院后由醫(yī)生開具鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛醫(yī)囑，護士按照醫(yī)囑進行給藥。(2)體位：床頭抬高30°～45°，每2 h為患者更換體位。(3)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理：實施過程中每2 h評估1次鎮(zhèn)靜評分和疼痛評分，每4 h評估1次譫妄評分，每日06∶00逐漸下調(diào)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑直至停止鎮(zhèn)靜劑，喚醒患者進行咳嗽等呼吸功能訓(xùn)練，患者感到不適或者有躁動傾向時，逐漸上調(diào)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑直至患者無不適感為宜。(4)發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜過深或者過淺或者患者發(fā)生譫妄后，將評估結(jié)果匯報給醫(yī)生，由醫(yī)生出具方案變更醫(yī)囑，護士根據(jù)醫(yī)囑對鎮(zhèn)靜方案進行調(diào)節(jié)。(5)氣道護理：定期更換呼吸機管路，確保管路通暢且積水杯在最低位置，按需為患者進行密閉式吸痰，以清除呼吸道內(nèi)痰液，每4 h使用氣囊測壓表監(jiān)測氣囊壓力，維持壓力在20～30 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)。(6)根據(jù)康復(fù)師會診結(jié)果及醫(yī)生開具的康復(fù)醫(yī)囑，協(xié)助康復(fù)師完成康復(fù)運動。

1.2.3觀察組 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，構(gòu)建護士為主導(dǎo)基于e CASH理念的舒適化淺鎮(zhèn)靜方案。

1.2.3.1e CASH方案的制定 由干預(yù)小組根據(jù)美國2013版、德國2015修訂版危重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南及e CASH核心理念制定訪談提綱，對科內(nèi)鎮(zhèn)靜治療專家進行深入訪談，并選取5名ICU護士進行小組訪談，共同討論護士為主導(dǎo)的舒化淺鎮(zhèn)靜方案應(yīng)包括的內(nèi)容及具體實施方法。根據(jù)訪談結(jié)果制定護士為主導(dǎo)的舒化淺鎮(zhèn)靜方案。

1.2.3.2個體化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案的制定 患者入科后由主導(dǎo)護士評估患者的病情(意識、生命體征、診斷、手術(shù)名稱、部位、傷口、引流、體位、疼痛評分、GCS評分)，為患者制定個體化的鎮(zhèn)靜目標和舒適策略。

1.2.3.3規(guī)范鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估 每2 h評估1次，使用鎮(zhèn)靜程度評估表(Richmond agitation sedation scale，RASS)[7]評分，進行鎮(zhèn)靜目標和目前鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評估，機械通氣的患者，使用疼痛觀察工具法(Critical care pain observation tool,CPOT)[8]進行疼痛評估，使用CAM-ICU[9]進行譫妄評分。

1.2.3.4鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ) 使用芬太尼為主要鎮(zhèn)痛藥物，先鎮(zhèn)痛再鎮(zhèn)靜，芬太尼0.5～2.0 mg/(kg·h)泵入，如果患者無譫妄，神志清醒，愿意配合，使用患者自控鎮(zhèn)痛(Patient-controlled analgesia，PCA)。進行吸痰、傷口換藥、穿刺、靜脈注射等引起疼痛的侵入性操作之前，先靜推1 mL鎮(zhèn)痛藥物后再進行，CPOT評分≥3分表明患者顯著疼痛，立即報告醫(yī)生，30 min內(nèi)處理患者疼痛，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案或一次性靜推鎮(zhèn)痛藥物。征求患者意愿，采用松弛療法，保留患者喜愛的音樂播放設(shè)備、書籍、貼身物品。

1.2.3.5最小劑量鎮(zhèn)靜 所有ICU鎮(zhèn)靜患者都應(yīng)該達到RASS評分-1/0的狀態(tài)，機械通氣患者使用丙泊酚，速度為0.5～3.0 mg/(kg·h)，按0.5 mg/(kg·h)速度調(diào)節(jié)劑量，最大劑量4 mg/(kg·h)，連續(xù)用藥不超過7 d，16歲以下患者禁用。若鎮(zhèn)靜不達標，使用右美托咪啶注射液進行聯(lián)合鎮(zhèn)靜，右美托咪啶注射液泵入速度為0.2～0.7 μg/(kg·h)，以0.2 μg/(kg·h)為單位劑量調(diào)節(jié)泵入速度，鎮(zhèn)靜目標為RASS評分-1/0分，維持此鎮(zhèn)靜狀態(tài)，與醫(yī)生聯(lián)合評估患者是否達到拔管指征，制定鎮(zhèn)靜中斷和呼吸試驗計劃。

1.2.3.6早期活動 根據(jù)患者手術(shù)部位，選擇合適的ICU康復(fù)操，腕關(guān)節(jié)手術(shù)患者進行手指功能訓(xùn)練，肘、肩關(guān)節(jié)手術(shù)患者進行術(shù)肢手指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的活動，下肢進行全范圍關(guān)節(jié)活動；踝關(guān)節(jié)手術(shù)患者，進行足背屈訓(xùn)練和足趾功能訓(xùn)練，膝、髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者，進行踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，雙上肢進行全范圍關(guān)節(jié)活動；清醒患者，每班交接班時，囑患者自主練習(xí)，護士在旁指導(dǎo)和監(jiān)督，對無意識患者，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護士進行訓(xùn)練，訓(xùn)練時密切關(guān)注患者生命體征，每次不超過30 min。與康復(fù)醫(yī)生合作，每天為無禁忌癥患者進行兩次康復(fù)功能訓(xùn)練，按需進行經(jīng)皮肌肉電刺激；白天為患者營造適當?shù)穆曇?、光線的刺激。

1.2.3.7有效的交流溝通 無論患者是否清醒，護士在做任何操作前都要向患者作自我介紹，并解釋操作目的，這個過程對患者來說是一種語言的刺激和認知功能的訓(xùn)練，鼓勵清醒的患者使用紙、筆、溝通板表達自己的需求。

1.2.3.8營造良好的睡眠環(huán)境 避免聲、光刺激，降低儀器的報警聲音，加強巡視，治療、吸痰等侵入性操作集中在24∶00之前，22∶00后為患者佩戴眼罩和耳塞。

1.2.3.9家庭和社會支持 防止社會隔離，采用回顧訪問政策，每天15∶00-16∶00點為家屬探視時間，探視結(jié)束幫助患者回憶探視時間發(fā)生的事情，探視人、所講內(nèi)容，主導(dǎo)護士將患者的反應(yīng)記錄下來，當天或者第2天向家屬確認符合程度，為患者的回顧打分。

1.3評價指標 患者入ICU后，由主導(dǎo)護士在24 h內(nèi)完成《患者一般情況調(diào)查表》、經(jīng)口氣管插管開始時間、APACHE Ⅱ、GCS、CPOT等評分，記錄患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療時間，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物名稱、配比、泵入速度，進行RASS、CPOT評分，每班進行CAM-ICU的評估，計算患者使用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物總量，機械通氣結(jié)束、患者轉(zhuǎn)科、出院、死亡時分別由責(zé)任護士記錄日期和時間，計算機械通氣時間、入住ICU時間。

2 結(jié)果

兩組患者入住ICU時間、機械通氣時間、譫妄發(fā)生率及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量比較 見表2。

表2 兩組患者入住ICU時間、機械通氣時間、譫妄發(fā)生率及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量比較

注：*為χ2值。

3 討論

3.1實施e CASH方案縮短患者入住ICU時間和機械通氣時間 本研究結(jié)果顯示，實施護士為主導(dǎo)基于e CASH理念的舒適化淺鎮(zhèn)靜方案后，患者機械通氣時間和住ICU時間均明顯縮短，與Dreyfus[10]的研究結(jié)果相似。分析原因，在護士為主導(dǎo)基于e CASH理念的舒適化淺鎮(zhèn)靜方案中，護士的自主作用得到強化，護士得到了很大程度的賦權(quán)，因此在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實施過程中，護士對于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程的評估更加合理、規(guī)范化。在此過程中患者始終處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，最大限度的降低了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對患者呼吸功能的抑制[11]。此外，在機械通氣管理的基礎(chǔ)上，該方案輔助以ICU康復(fù)操、溝通交流、睡眠保護[12]、家庭社會支持等人文關(guān)懷措施，ICU康復(fù)操中，患者呼吸功能的訓(xùn)練是促進患者早日脫機的關(guān)鍵，患者的呼吸肌功能得到最大程度的保留和修復(fù)，減少了患者對機械通氣的依賴。睡眠已經(jīng)被證實對機體的修復(fù)具有十分重要的作用，尤其對于危重病人，機體的免疫功能、多臟器的恢復(fù)等都將在睡眠中進行[13]，但是，睡眠剝奪阻礙了大多數(shù)危重患者的康復(fù)，在護士為主導(dǎo)基于e CASH理念的舒適化淺鎮(zhèn)靜方案中除了應(yīng)用右美托咪定作為鎮(zhèn)靜劑盡量為患者營造類似于自然節(jié)律的睡眠外[14]，護士還通過對環(huán)境的保護、不良刺激的隔絕、個體化睡眠習(xí)慣的滿足等措施來進一步促進患者的睡眠，增加睡眠時相中具有修復(fù)作用的睡眠所占的比例，促進患者神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫功能、器官功能的修復(fù)。

3.2實施e CASH方案減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用 同以往的鎮(zhèn)靜方案相比，護士為主導(dǎo)基于e CASH理念的舒適化淺鎮(zhèn)靜方案實施后，芬太尼和右美托咪定的用量明顯減少。吳永紅等[15]將持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標導(dǎo)向調(diào)控方案應(yīng)用于機械通氣患者中，患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用量明顯減少，該方案的實施也是由護士主導(dǎo)，護士的作用貫穿于方案的構(gòu)建、患者的評估和藥物劑量的調(diào)控，與本研究有相似結(jié)果。以往醫(yī)生開具醫(yī)囑，護士機械的執(zhí)行，執(zhí)行過程中根據(jù)評估結(jié)果患者的鎮(zhèn)靜深度不恰當，護士再去通知醫(yī)生由醫(yī)生確認鎮(zhèn)靜深度后再次更改醫(yī)囑，護士再根據(jù)醫(yī)囑劑量進行調(diào)控。這個過程中如若存在溝通延遲，不恰當?shù)逆?zhèn)靜深度和多余的藥物會對患者的器官功能造成不可逆的損害。e CASH方案通過遴選一批鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理護士，對她們實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥理知識、藥物作用機制、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理念、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南的培訓(xùn)，讓他們意識到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理的重要性，掌握鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理的流程，最后通過賦權(quán)的方式給與護士在安全劑量范圍內(nèi)對藥物進行調(diào)控的權(quán)利，但是調(diào)控必須是基于嚴格的評估基礎(chǔ)上。規(guī)范的評估加上合理的調(diào)控，確?；颊呤冀K處于舒適的淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用量也是恰好能使患者達到舒適狀態(tài)的最小劑量。

3.3實施e CASH方案降低譫妄的發(fā)生率 創(chuàng)傷應(yīng)激、陌生環(huán)境、醫(yī)療護理操作、藥物等都是ICU譫妄的危險因素[16]，而譫妄的發(fā)生反過來又會延長患者的住院時間、增加ICU患者的死亡率[17]，為緩解患者譫妄狀態(tài)，保障患者安全，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量會增加，這些藥物能維持患者安靜、促進患者睡眠，但又會誘導(dǎo)患者發(fā)生睡眠剝奪和譫妄[18]。因此，譫妄的預(yù)防始終是ICU醫(yī)療護理過程中的難題之一[19]。護士為主導(dǎo)基于e CASH理念的舒適化淺鎮(zhèn)靜方案中睡眠保護、溝通交流、早期康復(fù)作為預(yù)防患者譫妄發(fā)生的保護措施，家庭社會支持和回顧訪問政策訓(xùn)練患者認知功能，滿足患者情感需求，消除患者對ICU治療和環(huán)境抵觸的作用。本研究中，方案實施組患者的譫妄發(fā)生率明顯低于對照組，也與患者住ICU時間的縮短、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用量的減少密不可分。本研究主要利用人文關(guān)懷措施降低譫妄的發(fā)生率，同國外研究利用家庭為中心的集束化方案[20-21]預(yù)防譫妄發(fā)生的研究結(jié)果相似。