馮 方彭 毅 張 晗 劉 英

(南充市中心醫(yī)院康復(fù)科，南充 637000)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是近十年治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)里程碑式技術(shù)[1]。PKP是向椎體內(nèi)注入骨水泥，恢復(fù)椎體強(qiáng)度和剛度，能夠迅速緩解疼痛[2]。骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折(osteoporotic vertebral burst fracture，OVBF)由于椎體后壁損裂，椎體與椎管相通，行PKP治療時，骨水泥沿椎體后壁破損處滲漏至椎管，骨水泥椎管內(nèi)滲漏，導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷，曾被視為PKP治療的相對禁忌證[3，4]。隨著PKP技術(shù)的成熟，PKP治療OVBF取得肯定療效，但骨水泥滲漏率仍較高[5，6]。骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)是在PKP基礎(chǔ)上研制出來的，可有效降低骨水泥滲漏[7～10]。本研究回顧性比較2015年1月～2017年12月我科骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)與PKP治療OVBF的療效差異，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究58例，男12例，女46例。年齡61～83歲，(69.3±6.5)歲。受傷原因：摔傷30例，彎腰提重物致傷13例，坐車顛簸致傷7例，自發(fā)性損傷8例。受累節(jié)段：胸椎23例，腰椎35例。根據(jù)不同的手術(shù)組分為骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)組(22例)和PKP組(36例)。2組術(shù)前一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②傷椎前緣高度丟失<50%，傷椎后凸Cobb角<30°；③符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，骨密度T值≤-2.5SD；④骨折AO分型屬于A3，椎管占位<30%，無有脊髓神經(jīng)癥狀；⑤MRI檢查顯示骨折椎體T1加權(quán)像低信號，T2加權(quán)及抑脂像中高信號，即新鮮骨折[12]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)；②椎體原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤等發(fā)生的病理性骨折；③凝血功能障礙；④伴有其他嚴(yán)重的脊柱疾??；⑤對骨水泥或造影劑過敏者。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)：全麻，取俯臥位，胸部和髂前墊高，使腹部懸空。C形臂X線機(jī)透視定位，常規(guī)消毒鋪巾，C形臂X線機(jī)透視下左側(cè)10:00，右側(cè)2:00方向進(jìn)行穿刺進(jìn)針。穿刺成功后抽出內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲，拔出穿刺套管，置入工作套管，使其前緣位于患椎前2/3處。移出導(dǎo)絲，精細(xì)鉆擴(kuò)大導(dǎo)絲針道，并取精細(xì)鉆上骨組織送病理活檢。放置骨擴(kuò)張矯形器，使其位于患椎前1/3，撐開骨擴(kuò)張矯形器，椎體復(fù)位滿意后取出骨擴(kuò)張矯形器，置入大小適合的骨填充網(wǎng)袋[山東冠龍公司，批文號：國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第3461268號]于椎體前1/3，在透視監(jiān)視下采用多次、緩慢、低壓灌注骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA，德國賀利氏醫(yī)療有限公司，批文號：國械注進(jìn)20143655901)。當(dāng)網(wǎng)袋在椎體內(nèi)膨脹或滲漏時，停止灌注，待骨水泥干結(jié)后將通道與骨填充網(wǎng)袋脫離，最后取出工作通道，結(jié)束操作，無菌敷貼覆蓋。

PKP：麻醉、體位、穿刺方法、骨水泥灌注方法同骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)。穿刺后更換工作套管，依次循序置入導(dǎo)針、擴(kuò)張管和工作套管，建立工作通道。置入球囊[山東冠龍公司，批文號：國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2015第3040284號]于椎體中線前1/3處，注入碘海醇，使球囊撐開擴(kuò)張，椎體復(fù)位滿意后取出球囊，灌注骨水泥。骨水泥彌散均勻或者有滲漏水時停止灌注，結(jié)束操作，無菌敷貼覆蓋。

術(shù)后處理：術(shù)后心電監(jiān)護(hù)2 h，術(shù)后1 d戴腰圍下床活動。常規(guī)復(fù)查胸腰椎正側(cè)位DR片、傷椎CT。繼續(xù)系統(tǒng)性抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后3、6、12個月定期隨訪，1年后每半年隨訪1次。隨訪行胸腰椎正側(cè)位DR片、傷椎CT檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

采用視覺模擬評分(Visual Analogue Score，VAS)評價骨折部位疼痛程度，Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)評估日?；顒庸δ軤顩r。影像學(xué)指標(biāo)包括：①傷椎前緣高度[13]：椎體前緣上、下終板之間的距離；②傷椎后凸Cobb角[14]：傷椎上位椎體前緣、后上緣連線與傷椎下位椎體前下緣、后下緣連線相交所得的角度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

58例均順利完成手術(shù)。骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)組手術(shù)時間明顯短于PKP組(P<0.05)，骨水泥注入量與PKP組比較無明顯差異(P>0.05)。骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)組骨水泥滲漏2例(9.1%)，其中滲漏至椎體前緣1例，椎間隙1例；PKP組骨水泥滲漏14例(38.9%)，其中滲漏至椎體旁5例，椎體前緣4例，椎間隙3例，椎管內(nèi)滲漏2例(滲漏骨水泥沿后縱韌帶分布)，均無神經(jīng)脊髓癥，骨水泥滲漏率明顯高于骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)組(P<0.05)。58例隨訪12～36個月，平均24.4月。骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)組1例手術(shù)椎體再骨折，2例非手術(shù)椎體骨折，PKP組4例非手術(shù)椎骨折，2組比較差異無顯著性(P>0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)中情況比較

2組間VAS評分、ODI比較差異無顯著性(P>0.05)，組間和時間無交互作用(P>0.05)。2組患者術(shù)后1 d和末次隨訪VAS評分、ODI均明為小于術(shù)前(P均=0.000)，末次隨訪VAS評分、ODI均較術(shù)后1 d進(jìn)一步降低(P均=0.000)。見表3。2組間傷椎前緣高度、傷椎后凸Cobb角差異無顯著性(P>0.05),組間和時間無交互作用(P>0.05)。2組患者術(shù)后1 d和末次隨訪傷椎前緣高度顯著高于術(shù)前(P均=0.000)，末次隨訪較術(shù)后1 d無明顯丟失(P>0.05)。2組患者術(shù)后1 d和末次隨訪傷椎后凸Cobb角明顯小于術(shù)前(P均=0.000)，末次隨訪較術(shù)后1 d無明顯變化(P>0.05)。見表4。典型病例見圖1。

表3 2組術(shù)前、術(shù)后1 d、末次隨訪VAS評分和ODI比較

VAS評分不同時間比較：P1-2=0.000，P1-3=0.000，P2-3=0.000；ODI不同時間比較：P1-2=0.000，P1-3=0.000，P2-3=0.000

表4 2組術(shù)前、術(shù)后1 d、末次隨訪傷椎前緣高度和傷椎后凸Cobb角比較

傷椎前緣高度不同時間比較：P1-2=0.000，P1-3=0.000，P2-3=0.144；傷椎后凸Cobb角不同時間比較：P1-2=0.000，P1-3=0.000，P2-3=0.288

圖1 女，74歲，L1椎體爆裂骨折 A～D.術(shù)前腰椎DR、CT和MRI示L1椎體爆裂骨折，椎管占位；E～G.術(shù)后1d腰椎DR和CT示傷椎高度基本恢復(fù)，后凸矯正，骨水泥分布均勻，椎間隙少許滲漏，椎管占位減小；H.骨擴(kuò)張矯形器；I.骨填充網(wǎng)袋

3 討論

3.1 骨填充網(wǎng)袋減少骨水泥滲漏

PKP最常見的并發(fā)癥是骨水泥滲漏[15]，其中最嚴(yán)重的是骨水泥椎管內(nèi)滲漏[6]。OVBF椎體后壁破裂、椎管骨性占位，PKP術(shù)中球囊撐開過程中，骨折塊向椎管移位；骨水泥灌注時，骨水泥沿椎體后壁破裂處滲漏至椎管，發(fā)生骨水泥椎管內(nèi)滲漏，壓迫脊髓神經(jīng)，曾被視為PKP相對禁忌證[3，4]。因此，采用PKP治療OVBF，關(guān)鍵技術(shù)是預(yù)防骨折塊向椎管移位和降低骨水泥滲漏，尤其是骨水泥椎管內(nèi)滲漏。PKP術(shù)后骨水泥椎管內(nèi)滲漏率約為7.28%，有癥狀滲漏率約為0.98%[16]。本研究骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)組骨水泥滲漏2例(9.1%)，PKP組骨水泥滲漏14例(38.9%)，其中椎管內(nèi)滲漏2例(滲漏骨水泥沿后縱韌帶分布)，均無神經(jīng)脊髓癥，骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)組骨水泥滲漏率明顯低于PKP組(χ2=4.670,P=0.031)，說明骨填充網(wǎng)袋有效地降低了骨水泥滲漏。骨填充網(wǎng)袋是一種生物相容性材料PET織成的網(wǎng)袋，具有較好的可壓縮性及延展性。骨填充網(wǎng)袋降低骨水泥滲漏主要有2個原理，“洋蔥效應(yīng)”和“狼牙效應(yīng)”[17]。術(shù)中向骨填充網(wǎng)袋內(nèi)灌注骨水泥，骨填充網(wǎng)袋允許少量骨水泥沿著網(wǎng)眼向周圍呈線樣緩慢滲出，最終形成“洋蔥效應(yīng)”，溢出的骨水泥又可通過高分子纖維滲出到周圍骨小梁，與骨小梁間隙充分接觸鉚合后形成微觀絞索，形成“狼牙效應(yīng)”。He等[18]通過對比研究認(rèn)為骨填充網(wǎng)袋治療OVCF的療效是肯定的，可有效降低骨水泥滲漏。

3.2 療效

本研究結(jié)果顯示2組患者術(shù)后1 d和末次隨訪時傷椎前緣高度和傷椎后凸Cobb角較術(shù)前明顯改善(P均=0.000)，末次隨訪時較術(shù)后1 d無明顯丟失(P>0.05)。2組術(shù)后1 d與末次隨訪傷椎前緣高度和傷椎后凸Cobb角比較差異無顯著性(P>0.05)，說明骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)可以部分恢復(fù)傷椎高度，矯正傷椎后凸畸形，恢復(fù)脊柱序列，且與PKP效果相似。骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)是骨填充網(wǎng)袋聯(lián)合骨擴(kuò)張矯形器，術(shù)中通過骨擴(kuò)張矯形器擴(kuò)張撐開椎體，恢復(fù)椎體高度。侯偉等[19]將120例OVCF隨機(jī)分為骨擴(kuò)張矯形器組和PKP組，術(shù)后2組傷椎高度均恢復(fù)，后凸角改善，且2組無明顯差異。骨填充網(wǎng)袋是以縮癟狀態(tài)放入傷椎內(nèi)，注入骨水泥后可以膨脹到原形狀，繼而抬高椎體終板，達(dá)到恢復(fù)椎體高度和改善后凸畸形；另一方面，通過分次逐層向網(wǎng)袋內(nèi)灌注骨水泥，骨填充網(wǎng)袋內(nèi)的壓力逐級升高，網(wǎng)袋體積擴(kuò)張，逐步釋放壓力，抬高終板，這樣可有效預(yù)防傷椎術(shù)后塌陷和鄰椎繼發(fā)骨折。骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)組術(shù)后1例術(shù)椎再骨折，我們分析可能是術(shù)中骨擴(kuò)張矯形器復(fù)位過多，而網(wǎng)袋較小，骨水泥填充不足，但2組術(shù)后再骨折發(fā)生率無明顯差異(χ2=0.000,P=1.000)。本研究結(jié)果顯示，2種手術(shù)方式均可緩解臨床癥狀，且療效相似。

3.3 骨水泥滲漏的預(yù)防

本研究2組骨水泥滲漏仍較高，尤其是PKP組。為降低骨水泥滲漏，可采用的方法如下。①灌注高黏度骨水泥：高黏度骨水泥流動速度慢，可有效降低骨水泥滲漏率[20]；②分次灌注骨水泥：骨水泥分2次調(diào)制灌注，第1次推注少量骨水泥封堵骨折線，待第1次灌注骨水泥干結(jié)后再次灌注拉絲期后期骨水泥，減少骨水泥滲漏[6]；③明膠海綿填塞：在灌注骨水泥前用少許明膠海綿封堵較大骨折線，明膠海綿也可以吸收骨水泥中的少量水分使骨水泥快速干結(jié)，減少流動，從而減少骨水泥滲漏[21]；④機(jī)械臂輔助灌注骨水泥：實(shí)時監(jiān)測灌注骨水泥，縮短灌注期時間，減少輻射劑量，降低骨水泥滲漏率[22]；⑤術(shù)中增加C形臂透視次數(shù)，灌注適量的骨水泥，降低骨水泥灌注速度等。

綜上所述，填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)和PKP治療OVBF均可緩解患者的臨床癥狀，部分恢復(fù)傷椎高度，矯正傷椎后凸畸形，但骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)能有效降低骨水泥滲漏，值得臨床推廣。骨填充網(wǎng)袋也有不足：骨水泥彌散效果欠佳，無法彌漫到椎體上下終板；骨填充網(wǎng)袋容積有限，部分椎體高度恢復(fù)不理想，骨水泥灌注量偏少等。