閆素英 姚淋尹 馮燕軍 李希平 魏永祥

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 北京市心肺血管疾病研究所，北京 100029)

內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(endoscopic sinus surgery，ESS)是慢性鼻-鼻竇炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一。中鼻道引流障礙是ESS最常見的失敗原因之一[1]，15%～22%的ESS失敗患者中鼻道通氣改善情況受中鼻甲反向或粘連等原因?qū)е碌闹斜堑廓M窄影響[2，3]。雖然中鼻甲部分切除術(shù)(切除1/2～2/3中鼻甲)曾被廣泛應(yīng)用來糾正中鼻甲反向以改善中鼻道通氣及引流，然而中鼻甲不僅具有調(diào)節(jié)鼻腔氣流的濕度和空氣動力學(xué)特性的功能，同時(shí)容納嗅覺纖維通過，從正常結(jié)構(gòu)盡可能保留的微創(chuàng)角度來看，中鼻甲的保留而非切除更為理想。目前，較為推廣的是中鼻甲削薄術(shù)和中鼻甲內(nèi)移術(shù)。前者以刨削鉆切除中鼻甲內(nèi)側(cè)黏膜甚或部分骨質(zhì)，后者為將反向的中鼻甲骨折內(nèi)移，亦可將之醫(yī)源性粘連于鼻中隔，從而拓寬中鼻道，改善各氣房的引流，然而此方法可能會干擾氣味劑進(jìn)入嗅裂到達(dá)嗅區(qū)黏膜，從而影響患者嗅覺功能[4，5]。本研究比較2018年1～10月我科鼻內(nèi)鏡下2種術(shù)式(內(nèi)移術(shù)和削薄術(shù))治療慢性鼻-鼻竇炎對嗅覺功能的影響，為臨床治療提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究60例，男33例，女27例。鼻塞伴反復(fù)流涕33例(內(nèi)移術(shù)組18例，削薄術(shù)組15例)，鼻塞流涕伴頭痛18例(內(nèi)移術(shù)組7例，削薄術(shù)組11例)，單純流涕頭痛9例(內(nèi)移術(shù)組5例，削薄術(shù)組4例)。Sniffin’ Sticks嗅覺評分[6]60例均伴有嗅覺減退但無嗅覺喪失。鼻內(nèi)鏡檢查：中鼻道及嗅裂膿性分泌物，伴單發(fā)或多發(fā)荔枝樣贅生物，與CT所見相符(表1)。60例均符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》(2012年，昆明)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，術(shù)前規(guī)范鼻腔用藥12周，慢性鼻-鼻竇炎相關(guān)癥狀依然不能緩解，經(jīng)鼻竇CT檢查具備手術(shù)指征。無嚴(yán)重心血管疾病或自身免疫性疾病。同一術(shù)者不同手術(shù)階段采取中鼻甲內(nèi)移術(shù)或中鼻甲削薄術(shù)，其中2018年1～5月行中鼻甲內(nèi)移術(shù)，2018年6～10月行中鼻甲削薄術(shù)。2組患者術(shù)前一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70 歲，因鼻塞、頭痛、流涕等慢性鼻-鼻竇炎癥狀首次行鼻腔手術(shù)，術(shù)前常規(guī)檢查無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)(有可能影響嗅覺的內(nèi)鏡或影像學(xué)表現(xiàn))：①術(shù)前鼻部CT及鼻內(nèi)鏡檢查嗅裂有分泌物或息肉樣變或贅生物需行嗅裂手術(shù)；②因蝶竇病變或其他原因行上鼻甲部分切除；③隨訪期間中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連或中鼻甲內(nèi)移術(shù)效果欠佳致中鼻道狹窄未改善者；④術(shù)后病理診斷為非鼻腔炎性或息肉病變。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

伴鼻息肉均行ESS+糖皮質(zhì)激素療法：術(shù)前72 h口服醋酸潑尼松片(30 mg/次，1次/d，持續(xù)1周)。術(shù)中根據(jù)病變情況規(guī)范完成鼻內(nèi)鏡Messerklinger 手術(shù)：切除鉤突，鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下使用吸割器切除鼻息肉，逐個(gè)切除篩泡，切除后組篩竇并由此開放蝶竇；上頜竇中鼻道造口；清理額隱窩，擴(kuò)大額竇。削薄術(shù)組行中鼻甲外側(cè)黏膜切除完成中鼻甲削薄術(shù)。內(nèi)移術(shù)組ESS完成后，24號胸腔引流管置于中鼻道前端固定72 h以完成中鼻甲內(nèi)移術(shù)。雙側(cè)鼻腔中鼻甲處理方式相同，術(shù)后48 h取出鼻腔填塞物，72 h取出中鼻道固定物。使用抗生素3～4 d。術(shù)后定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月對2組患者進(jìn)行鼻竇CT的Lund-Mackay評分、雙側(cè)鼻腔主觀嗅覺功能、鼻-鼻竇炎主要癥狀的視覺模擬評分 (Visual Analogue Scale，VAS)。VAS評分包括鼻塞、流涕、頭痛。采用10分制視覺模擬量表進(jìn)行主觀癥狀評價(jià)[8]，0分表示無不適，10 分表示有嚴(yán)重的不適感，癥狀越不適，分?jǐn)?shù)越高。主觀嗅覺功能檢查采用Sniffin’ Sticks檢查法[9～11]：>30分正常，15～30分減退，<15分喪失。Lund-Mackay評分[12]：鼻竇采用3級進(jìn)行評估，0 分表示無異常，1 分表示部分混濁，2 分表示完全渾濁；竇口鼻道復(fù)合體采用2 級進(jìn)行評估，0分表示無阻塞，2 分表示阻塞；每側(cè)總記0～12 分，得分越高癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

術(shù)后6個(gè)月鼻竇炎癥狀VAS評分、鼻竇CT的Lund-Mackay評分較術(shù)前明顯改善。2組間術(shù)后鼻竇炎癥狀VAS評分及鼻竇CT的Lund-Mackay評分差異無顯著性(P>0.05)，見表2、3。嗅覺評估Sniffin’ Stick評分術(shù)后均較術(shù)前明顯改善，2組間差異無顯著性(P>0.05)，見表4。

表2 2組ESS術(shù)前后鼻塞、流涕、頭痛的VAS 評分比較 分

表3 2組ESS術(shù)前后Lund-Mackay評分比較 分

表4 2組ESS術(shù)前后嗅覺Sniffin’ Sticks 評分比較 分

3 討論

本研究2組患者經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的藥物及鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，慢性鼻-鼻竇炎的主要臨床癥狀如鼻塞、流涕、頭疼等得到較好和緩解，鼻竇CT的Lund-Mackay評分改善明顯(表2、3)。ESS對嗅覺功能的影響較為復(fù)雜，15%～30%的慢性鼻-鼻竇炎患者有嗅覺障礙，特別是在老年人，吸煙者和哮喘患者中。在接受ESS的患者中，嗅覺喪失的比例較高，階段性嗅覺障礙甚至可達(dá)70%，尤以術(shù)前CT掃描顯示的嗅裂狀態(tài)與患者的術(shù)后嗅覺功能有關(guān)。鼻竇CT嗅裂的不透明度病變越輕，術(shù)后嗅覺功能恢復(fù)越好[13]。本研究采用Sniffin’ Sticks進(jìn)行嗅覺功能的主觀檢查，結(jié)果表明鼻內(nèi)鏡下中鼻甲削薄及內(nèi)移2種處理方式患者術(shù)后嗅覺均較術(shù)前改善，與Lund-Mackay、VAS評分一致；術(shù)后2組患者Sniffin’ Sticks評分比較差異無顯著性(P>0.05)，表明2種手術(shù)方式均可較好地改善慢性鼻-鼻竇炎的癥狀以及嗅覺功能。

Sniffin’ Sticks是一項(xiàng)復(fù)雜的、經(jīng)過充分研究的嗅覺檢測方法。含有氣味的試劑被封在水彩筆形狀的容器中，使用時(shí)擰開筆帽術(shù)后就可以聞到其散發(fā)出的氣味。通過3個(gè)環(huán)節(jié)來分別測試受試者的嗅覺閾值、辨別能力和識別能力，3項(xiàng)總分相加>30分被認(rèn)為是嗅覺功能正常，<15分者被認(rèn)為完全性嗅覺喪失，介于二者之間為嗅覺減退[9～11],該方法目前被廣泛接受，較為常用于嗅覺的各種研究中。本研究采用Sniffin’ Sticks檢測嗅覺，對雙側(cè)鼻腔分別檢測，是考慮到雙側(cè)鼻孔一起測試時(shí)，嗅覺功能往往近似于兩側(cè)鼻孔中較好的那一側(cè)。本研究根據(jù)中鼻甲的形態(tài)進(jìn)行中鼻甲的處理，故同一患者雙側(cè)鼻腔處理方式可以不同。

ESS術(shù)后恢復(fù)過程中，切口愈合狀態(tài)、瘢痕情況也是改善嗅覺功能的重要預(yù)測因素[13]。鼻息肉的存在是改善嗅覺功能的陽性預(yù)測因素：不伴鼻息肉的慢性鼻竇炎(chronic rhinosinusitis without nasal polyps, CRSsNP)患者嗅覺功能常常改善，伴鼻息肉的慢性鼻竇炎(chronic rhinosinusitis with nasal polyps, CRSwNP)患者表現(xiàn)顯著改善[14]，ESS術(shù)后嗅覺功能的長期改善 (12個(gè)月)僅在CRSwNP患者中獲得。通常認(rèn)為ESS通過改善嗅覺的機(jī)理是通過改善氣流向嗅區(qū)的流動，并同時(shí)改變黏膜的炎癥狀態(tài)。

嗅神經(jīng)上皮包含主要嗅覺系統(tǒng)的感覺受體，主要分布在前至中鼻甲前緣，后達(dá)蝶竇前壁，上至顱底，下至中鼻甲下部，內(nèi)側(cè)為鼻中隔，外側(cè)以中鼻甲和上鼻甲為界的嗅裂區(qū)域、鼻中隔與雙側(cè)中鼻甲之間的狹長區(qū)域。因此，中鼻甲的損傷或嗅裂的阻塞可降低嗅覺功能。ESS術(shù)中為使竇口-鼻道復(fù)合體術(shù)后得到較好的引流，可通過中鼻甲部分切除或內(nèi)移來治療中鼻甲肥厚、反向或泡狀改變等病理情況，來減少術(shù)后復(fù)發(fā)。中鼻甲切除通常要切除中鼻甲的1/2～2/3，但是理論上中鼻甲部分切除會減少嗅上皮面積，中鼻甲內(nèi)移術(shù)可能潛在地?fù)p害嗅區(qū)的空氣動力學(xué)，可能導(dǎo)致嗅覺功能降低。中鼻甲切除術(shù)降低術(shù)后嗅覺功能[15]，甚至有學(xué)者認(rèn)為與中鼻甲保存患者相比，中鼻甲切除患者的嗅覺測試評分得到改善[16]，但中鼻甲內(nèi)移術(shù)對嗅覺的影響報(bào)道很少。本研究中鼻甲削薄術(shù)處理的是中鼻甲的外側(cè)及中鼻道側(cè)，不損傷嗅區(qū)黏膜；中鼻甲內(nèi)移術(shù)雖然對嗅區(qū)黏膜沒有影響，但理論上改變嗅裂區(qū)的空氣動力學(xué)。在正常鼻腔中，吸入嗅上皮周圍的氣流是低流量和低速度的，從而導(dǎo)致氣味沉積于嗅區(qū)的持續(xù)時(shí)間較長；在顯著的鼻塞阻塞的情況下，較高的氣流速度和較短的氣味沉積時(shí)間可導(dǎo)致嗅覺損傷[17]?；诖死碚?，由中鼻甲內(nèi)移引起的嗅裂區(qū)變窄可導(dǎo)致其中的氣流速度增高和氣味沉積時(shí)間縮短，從而導(dǎo)致嗅覺損傷。本研究2組患者術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月Sniffin’Sticks評分差異無顯著性，表明中鼻甲內(nèi)移術(shù)對嗅覺功能沒有影響，2種術(shù)式可以一定程度上改善患者的嗅覺評分，可能是通過部分中鼻甲切除改善嗅裂區(qū)的空氣動力學(xué),可見，嗅覺功能與中鼻甲的位置沒有直接關(guān)系。

之前的研究多集中在術(shù)前患者的客觀情況對術(shù)后嗅覺功能的影響，手術(shù)操作對嗅覺的影響多作為一些并發(fā)癥的伴發(fā)情況來加以報(bào)道，尤其是2種手術(shù)方式對嗅覺功能影響的對比分析較為少見。本研究的局限性在于回顧性分析，未來應(yīng)進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究。本研究的另一個(gè)局限性是未進(jìn)行嗅覺的客觀檢查，如嗅覺誘發(fā)電位及嗅球體積測量。未來的研究者可開展相應(yīng)檢查，并應(yīng)用計(jì)算流體動力學(xué)測量鼻腔不同部位的鼻腔氣流，進(jìn)一步評估ESS各種術(shù)式對嗅覺功能的影響。