經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)的有效性和安全性分析

劉宇凡

[摘要] 目的 分析經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)的有效性和安全性。方法 隨機(jī)選擇2019年1—10月期間于該院進(jìn)行椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)的42例患者當(dāng)作研究對(duì)象，并按照病歷單雙號(hào)將其分為對(duì)照組（經(jīng)股動(dòng)脈穿刺）與觀察組（經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺），每組各21例。對(duì)比兩組的治療效果。結(jié)果 觀察組鞘管開始植入到球囊擴(kuò)張時(shí)間與術(shù)后平均臥床時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（t=4.910，P=0.000;t=50.775，P=0.000），但對(duì)照組鞘管置入平均時(shí)間顯著低于觀照組（t=1.684，P=0.044）;觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%顯著低于對(duì)照組14.29%（χ2=5.269，P=0.022）。結(jié)論 經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)具有較高的有效性與安全性，值得臨床大力推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù);經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺;有效性;安全性

[Abstract] Objective To analyze the effectiveness and safety of stent angioplasty for vertebral artery stenosis via radial artery puncture. Methods 42 vertebral artery stenosis patients underwent the stent angioplasty from January to October 2019 in the hospital were selected and assigned to control group （n=21） and observation group （n=21） according to odd or even medical record No. Patients were treated with stent angioplasty via femoral artery puncture or radial artery puncture， respectively. The curative effect was probed. Results The time of implantation to balloon dilatation and average resting time in the observation group was shorter than that of control group（t=4.910，P=0.000;t=50.775，P=0.000）; the average implantation time of sheathing canal in the observation group was longer than that of control group （t=1.684， P=0.044）; the complication rate in the observation group （4.76%） was lower than that of control group （14.29%）（χ2=5.269， P=0.022）. Conclusion The stent angioplasty via radial artery puncture can improve the treatment effectiveness and safety. It shall be widely applied in clinical practice.

[Key words] Stent angioplasty of vertebral artery stenosis; Radial artery puncture; Effectiveness; Safety

椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)是一個(gè)重要的預(yù)防缺血性腦卒中治療手段，而傳統(tǒng)的治療途徑是經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，但若患者存在嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或股動(dòng)脈迂曲情況時(shí)，則具有極大的操作難度，且經(jīng)股動(dòng)脈穿刺后一般需要長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)患者，導(dǎo)致深靜脈血栓的發(fā)生率增大，從而提高了手術(shù)失敗率與增加患者痛苦[1-2]。因此，選擇合理、安全的穿刺途徑是至關(guān)重要的，可有效提高支架置入的安全性與成功率，通過(guò)分析橈動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)可能會(huì)降低操作難度并提高手術(shù)的有效性與安全性[3]。故該文隨機(jī)選取2019年1—10月期間該院收治的42例行椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)患者進(jìn)行分析經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)的有效性和安全性，報(bào)現(xiàn)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

隨機(jī)選取該院進(jìn)行椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)的42例患者當(dāng)作研究對(duì)象，并按照病歷單雙號(hào)將其分為對(duì)照組（經(jīng)股動(dòng)脈穿刺）與觀察組（經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺），每組各21例。對(duì)照組：男女比例為12：9，年齡53～78歲，平均年齡（65.6±3.5）歲。觀察組：男女比例為11：10，年齡52～79歲，平均年齡（66.2±3.3）歲。兩組的性別、年齡等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對(duì)象均知情同意并簽字且該次研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。②所有研究對(duì)象均經(jīng)診斷為椎動(dòng)脈狹窄。③存在后循環(huán)缺血情況且通過(guò)內(nèi)科治療后未得到明顯改善。④未合并有其他血管（主、支）病變。⑤全腦血管造影顯示椎動(dòng)脈直徑狹窄率>70%且伴有程度不一的眩暈、短暫性腦缺血癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心肝腎功能損傷者。②合并有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤及動(dòng)、靜脈畸形者。③有免疫性疾病或血液病者。④非動(dòng)脈粥樣硬化狹窄者。⑤有手術(shù)禁忌證者。

1.2? 方法

所有研究對(duì)象均行術(shù)前常規(guī)檢查，如：頭部MRI檢查、頸動(dòng)脈超聲檢查及經(jīng)顱多普勒超聲檢查等，且于術(shù)前3 d給予75 mg氯吡格雷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542）與100 mg阿司匹林（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20050059），均1 d/次口服，連續(xù)用藥3 d。

對(duì)照組采取經(jīng)股動(dòng)脈途徑進(jìn)行椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)，指導(dǎo)患者取仰臥位，將雙側(cè)股動(dòng)脈充分暴露，行常規(guī)消毒，穿刺點(diǎn)選于最強(qiáng)的股動(dòng)脈搏動(dòng)處、腹股溝韌帶下約1.5 cm，再將股動(dòng)脈鞘（6F或7F）置入，采用1 000 u普通肝素進(jìn)行注入，利用超滑導(dǎo)絲（型號(hào)為Ver135°）進(jìn)入主動(dòng)脈弓部，導(dǎo)絲撤出后行腦血管造影，依照造影結(jié)果注入肝素5 000 U后進(jìn)行球囊擴(kuò)張并植入支架。術(shù)后立即行顱內(nèi)血管造影與椎動(dòng)脈造影。術(shù)中需詳細(xì)記錄鞘管開始植入到球囊擴(kuò)張時(shí)間、鞘管植入時(shí)間。

觀察組采取經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)，術(shù)前給予泵入1 mg/min尼莫地平，以防止出現(xiàn)動(dòng)脈痙攣情況。指導(dǎo)患者取仰臥位，將右前臂充分暴露，行常規(guī)消毒，穿刺點(diǎn)選于最強(qiáng)的前臂腕關(guān)節(jié)搏動(dòng)點(diǎn)，行局部麻醉（1%利多卡因）后，再將橈動(dòng)脈鞘（6F）置入，通過(guò)鞘管注入200 μg硝酸甘油、4 mg 1%利多卡因及1 000 u普通肝素，利用超滑導(dǎo)絲（型號(hào)為Sim-2）進(jìn)入主動(dòng)脈弓部，導(dǎo)絲撤出后行腦血管造影，明確病變血管與介入方法后將5 000 U肝素注入，并追加800 U/h，行球囊擴(kuò)張并植入支架。術(shù)后立即行顱內(nèi)血管造影與椎動(dòng)脈造影。術(shù)中需詳細(xì)記錄鞘管開始植入到球囊擴(kuò)張時(shí)間、鞘管植入時(shí)間。

1.3? 觀察項(xiàng)目

①對(duì)比所有研究對(duì)象的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。②對(duì)比所有研究對(duì)象的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組鞘管開始植入到球囊擴(kuò)張時(shí)間與術(shù)后平均臥床時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，但對(duì)照組鞘管置入平均時(shí)間顯著低于觀照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%顯著低于對(duì)照組14.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3? 討論

椎動(dòng)脈負(fù)責(zé)小腦、腦干及大腦后約40%的血液供應(yīng)，若其一旦存在椎動(dòng)脈閉塞情況，則可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損癥狀，如：昏迷、眩暈及生命體征改變等[4]。因此，椎動(dòng)脈狹窄治療是防止椎動(dòng)脈閉塞而引發(fā)腦梗死的重要措施。椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)則十分適用于椎動(dòng)脈狹窄合并后循環(huán)缺血患者的治療，目前，此方法已被臨床廣泛應(yīng)用，其可有效治療椎動(dòng)脈狹窄癥狀，具有安全、微創(chuàng)等特點(diǎn)，同時(shí)也是預(yù)防缺血性腦血管疾病的重要手段[5]。

有相關(guān)研究表明[6]：經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺具有較佳的有效性和安全性，其可將并發(fā)癥發(fā)生率降低至2.50%。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺是首選的神經(jīng)介入診治穿刺方法，但由于經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的術(shù)后需限制患者活動(dòng)與體位，且在穿刺時(shí)存在損傷股神經(jīng)與股靜脈可能，導(dǎo)致出現(xiàn)股動(dòng)脈瘺、股靜脈瘺及下肢活動(dòng)障礙等并發(fā)癥，同時(shí)若患者存在嚴(yán)重的髂動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈扭曲、閉塞及狹窄情況時(shí)極易造成神經(jīng)介入失敗[7]。因此，還需找尋其他的穿刺方法，如：經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺與經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺，而因肱動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和尺神經(jīng)相互伴行，故在穿刺過(guò)程中存在損傷尺神經(jīng)的可能，導(dǎo)致尺神經(jīng)分布范圍出現(xiàn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，加之尺神經(jīng)在損傷后極難恢復(fù)，從而使經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺的應(yīng)用受到一定限制[8]。橈動(dòng)脈位于前臂深筋膜之下，和橈神經(jīng)淺支及兩只伴行靜脈組成一個(gè)神經(jīng)束（橈側(cè)血管），此神經(jīng)束上面通于旋前圓肌與肱橈肌之間，下三分之二處于橈側(cè)腕屈肌與肱橈肌之間，神經(jīng)鞘處在動(dòng)脈外側(cè)，故經(jīng)此處行橈動(dòng)脈穿刺大多不會(huì)造成橈神經(jīng)損傷，故經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)已受到臨床的高度關(guān)注并得到廣泛應(yīng)用[9]。但經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺也并不是完全安全的，其仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)。雖然橈動(dòng)脈無(wú)神經(jīng)伴行與重要血管，難以造成股動(dòng)脈瘺、股靜脈瘺及神經(jīng)血管損傷，但由于橈動(dòng)脈屬于肌性動(dòng)脈，具有較高的交感神經(jīng)興奮性，從而極易引發(fā)痙攣情況，且對(duì)術(shù)者具有較高操作要求（因血管穿刺與導(dǎo)管操作的難度較高），故術(shù)者必須具備極高的操作水平以降低并發(fā)癥及提高植入成功率[10]。該文研究發(fā)現(xiàn)：觀察組鞘管開始植入到球囊擴(kuò)張時(shí)間與術(shù)后平均臥床時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），但對(duì)照組鞘管置入平均時(shí)間顯著低于觀照組（P<0.05），其中觀察組鞘管開始植入到球囊擴(kuò)張時(shí)間低于對(duì)照組是由于橈動(dòng)脈的解剖位置更易使鞘管達(dá)至靶椎動(dòng)脈，且經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺的導(dǎo)絲操作技術(shù)難度相對(duì)較為簡(jiǎn)單;觀察組術(shù)后平均臥床時(shí)間低于對(duì)照組是由于經(jīng)股動(dòng)脈穿刺時(shí)患者一般較難耐受，從而需較長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息;對(duì)照組鞘管置入平均時(shí)間低于觀察組是由于相較于股動(dòng)脈，橈動(dòng)脈較細(xì)，且搏動(dòng)也沒(méi)有股動(dòng)脈顯著，穿刺時(shí)容易出現(xiàn)血管痙攣情況，加之其解剖位置并不易穩(wěn)定固定所導(dǎo)致的。該文研究亦發(fā)現(xiàn)：觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%顯著低于對(duì)照組14.29%（P<0.05），提示經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。這是由于橈動(dòng)脈所處的位置較為表淺，且其周圍并無(wú)重要的靜脈與神經(jīng)，故不易損傷神經(jīng)，同時(shí)穿刺部位也不易引發(fā)靜脈瘺等。另外，腕關(guān)節(jié)是由橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈雙重供血，從而不會(huì)引發(fā)迷走反射，且止血也較為簡(jiǎn)單，但股動(dòng)脈術(shù)后則較難進(jìn)行壓迫止血，也易引發(fā)迷走反射，雖然經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的操作技術(shù)要求較為簡(jiǎn)單，但因其存在并發(fā)癥與出血量等問(wèn)題，故經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺因其優(yōu)點(diǎn)可作為首選方案[11-12]。

綜上所述，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)具有較高的有效性與安全性，值得臨床大力推廣使用。

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（收稿日期：2019-11-22）