魏志華 任秀云 吳婧園 杜淑娜

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003

癡呆是老年人群中最常見的認(rèn)知障礙疾病，發(fā)病率正逐年增高，據(jù)統(tǒng)計預(yù)計到2050年，全球老年癡呆患者將達(dá)1.3億，我國老年癡呆人口已超過 950 萬[1]。老年癡呆是常見的慢性器質(zhì)性疾病，是以腦萎縮、變性為主的腦部廣泛性退行性病變，除認(rèn)知功能障礙外，大部分癡呆老人存在不同程度的精神行為問題，其中激越行為是癡呆患者最常見、最具挑戰(zhàn)性的異常行為之一，也是照顧者最難應(yīng)付的問題狀況。激越行為是指不恰當(dāng)?shù)恼Z言、聲音和運動性行為，分為語言攻擊行為、軀體攻擊行為、語言非攻擊行為、軀體非攻擊行為。主要表現(xiàn)為坐立不安、徘徊、游蕩、易怒、好斗、攻擊、咒罵、不恰當(dāng)處理物品等一系列情感、語言和運動障礙行為。研究表明[2]，70%～90%的癡呆患者在發(fā)病過程中至少出現(xiàn)一種或多種行為癥狀，最常發(fā)生的是激越行為癥狀。激越行為嚴(yán)重影響癡呆老人的健康狀況和生活質(zhì)量[3]，同時增加繼發(fā)性并發(fā)癥的風(fēng)險，容易發(fā)生跌倒、骨折、自傷、他傷等護理不良事件，給患者帶來極大危險，增加患者痛苦。激越行為也是癡呆患者反復(fù)住院治療，過早入住養(yǎng)老機構(gòu)的主要原因，造成社會負(fù)擔(dān)加重，治療護理成本增加。激越行為在癡呆患者中存在多重相關(guān)性不良后果，可影響其日常行為能力，是造成患者生活質(zhì)量降低的重要因素[4]。激越行為還會困擾癡呆患者的照顧者，給照顧者帶來巨大的照護壓力，造成身心倦怠，引發(fā)心理問題和生活質(zhì)量下降[5]。與其他疾病相比，癡呆患者照顧者壓力更大，負(fù)擔(dān)更重，抑郁傾向更高。因此，減少癡呆患者激越行為的發(fā)生，減輕負(fù)面情緒，對減輕照顧者的壓力負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。本研究通過調(diào)查住院老年癡呆患者激越行為的現(xiàn)狀，分析影響因素，為完善制定有效的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2019-03—2019-10某三甲醫(yī)院老年病區(qū)住院的老年癡呆患者及照顧者進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)符合疾病國際分類第10 版(ICD-10)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為癡呆，包括阿爾茨海默病(AD)、血管性癡呆(VD)和混合型癡呆(MD)患者；(3)簡易精神狀態(tài)量表(Mini Mental State Examination，MMSE)，文盲者≤24 分，小學(xué)及以上文化程度者≤26 分；(4)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肝、肺、腎等重大軀體疾病的急性期或病情不穩(wěn)定者；(2)昏迷的老年人；(3)有精神分裂癥或其他精神疾病的診斷；(4)合并其他疾病終末期致嚴(yán)重失能的患者。

1.2研究方法

1.2.1 研究工具：(1)一般資料調(diào)查表。自行設(shè)計，包括患者一般資料調(diào)查表和照顧者一般資料調(diào)查表。患者一般資料調(diào)查表分為人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料兩部分，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度以及癡呆類型、病情程度和患病時間等；照顧者一般資料調(diào)查表包括：年齡、性別、文化程度、與患者的關(guān)系、照顧患者的時間等。(2)激越行為評估表。用于評估患者最近2周各項激越行為的發(fā)生情況。采用中華護理學(xué)會護理團標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS06-2019，根據(jù)癡呆患者近2周激越行為發(fā)生的頻率從1～5分評分，“1=從未出現(xiàn)”，“2=<1次/周”，“3=1～6次/周”，“4=每天發(fā)生”，“5=每小時發(fā)生”，得分越高，說明激越行為越多越嚴(yán)重。(3)MMSE用于評估患者的認(rèn)知功能。評估內(nèi)容包括定向能力、語言功能、詞語即刻回憶、延遲回憶、結(jié)構(gòu)模仿、計算力，總分30分。得分≥24分為正常，得分越高，認(rèn)知功能越好。21～24分為輕度，11～20分為中度，≤10分為重度。

1.2.2 調(diào)查方法：采用問卷調(diào)查法和訪談法。問卷調(diào)查由研究者及團隊成員向照顧者講解量表中各項條目的具體含義，并圍繞患者激越行為的現(xiàn)狀對照顧者進(jìn)行訪談。本研究共發(fā)放問卷 113 份，回收有效問卷 108 份，回收率95.6%。

2 結(jié)果

2.1老年癡呆患者激越行為情況癡呆患者激越行為總評分(14.3±4.83)分，平均(1.4±0.48)分，癡呆患者激越行為平均處于1周少于1次狀態(tài)。

2.2老年癡呆患者激越行為的單因素分析

2.2.1 癡呆患者一般資料對激越行為評分影響：見表1。

表1 癡呆患者一般資料對激越行為評分影響

2.2.2 癡呆患者疾病情況對激越行為評分影響：見表2。

表2 癡呆患者疾病情況對激越行為評分影響

注：混合型癡呆和阿爾茨海默病、血管性癡呆比較，均*P<0.05；病情重度和輕、中度比較，均*P<0.05；≥1～3 a和<1 a、≥5 a比較，均*P<0.05

2.2.3 癡呆患者情況對徘徊/游蕩等單個激越行為的影響：癡呆患者激越行為表現(xiàn)形式各異。徘徊/游蕩單項得分女性(1.3±0.196)高于男性(1.09±0.179)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.907，P=0.042<0.05)；徘徊/游蕩單項得分婚姻不完整(13±0.159)高于婚姻完整(1.0±0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.877，P=0.044<0.05)；徘徊/游蕩單項得分混合型癡呆(16.0±3.83)高于阿爾茨海默病者(13.2±3.53)和血管性癡呆患者(12.7±2.58)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.439，P=0.019<0.05)；藏物品者女性得分(1.3±0.15)高于男性患者(1.0±0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.668，P=0.010<0.05)；不恰當(dāng)處理物品者男性得分(1.3±0.22)高于女性患者(1.0±0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.496，P=0.018<0.05)。

2.3老年癡呆患者激越行為的多因素分析將癡呆患者激越行為得分作為因變量，以精神智力、工資收入、醫(yī)保類型、癡呆類型、病情程度、患病時間為自變量，納排標(biāo)準(zhǔn)入=0.05，出=0.1，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析。進(jìn)入回歸方程的影響因素包括：精神智力、癡呆類型、病情程度3個變量共解釋了54.8%(調(diào)整R2=0.548)的變異量。見表3。

表3 癡呆患者激越行為影響因素多元線性回歸分析 (n=108)

注：R2=0.590，調(diào)整R2=0.548，F(xiàn)=2.932，P=0.021

3 討論

3.1老年癡呆患者激越行為現(xiàn)狀分析本研究顯示，老年癡呆患者激越行為處于一般水平，平均每周少于1次。激越行為平均發(fā)生頻率低于現(xiàn)有文獻(xiàn)報道水平。分析原因可能與住院癡呆患者經(jīng)過藥物的治療，激越行為有所控制有關(guān)。國內(nèi)學(xué)者研究表明，養(yǎng)老機構(gòu)失智老人激越行為發(fā)生率普遍高于社區(qū)[6]和住院治療的失智的老年人[7]，每周至少表現(xiàn)出1～2次激越行為?？赡芘c我國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)處于起步階段，大部分養(yǎng)老機構(gòu)針對癡呆患者服務(wù)項目甚少，應(yīng)加大對癡呆患者養(yǎng)老服務(wù)的投入，加強養(yǎng)老護理人員癡呆相關(guān)知識的培訓(xùn)力度。癡呆患者心理行為復(fù)雜，利用信息、通信和數(shù)字傳感技術(shù)，對癡呆患者的情緒和行為進(jìn)行連續(xù)準(zhǔn)確的監(jiān)測，為癡呆患者激越行為的觀察評估提供客觀敏感的測量方法[8]。本研究中，工資收入和醫(yī)保類型對癡呆患者激越行為評分有影響(P<0.05)，分析原因可能與本研究調(diào)查對象的醫(yī)保類型大部分為離休和省醫(yī)保有關(guān)。

3.2老年癡呆患者激越行為表現(xiàn)呈多樣化本研究顯示，激越行為在癡呆患者中普遍存在，且男性、女性患者表現(xiàn)形式各異。激越行為中以軀體非攻擊行為發(fā)生率最高，其次為語言非攻擊性行為，而軀體和語言的攻擊性行為發(fā)生率較低，與CHOY 等[9]研究結(jié)果基本一致。觀察表明，癡呆患者軀體非攻擊行為主要表現(xiàn)為徘徊、不恰當(dāng)?shù)靥幚砦锲?、藏東西等；中重度癡呆患者激越行為以重復(fù)動作最常見，如在床上搖晃身子、輕敲物體等，WHITE等[10]的研究也得出了相似的結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老院失智老人最常見的激越行為是漫無目的的踱步/游走。IKEDA等[11]報道，社區(qū)癡呆老人淡漠、激越和異常運動行為最為常見。一項對上海社區(qū)老年癡呆患者的調(diào)查結(jié)果顯示[12]，癡呆患者最常見的精神行為癥狀是睡眠障礙，其次是易激惹和淡漠。社區(qū)、養(yǎng)老院、住院癡呆患者激越行為的發(fā)生率不盡相同，提示癡呆患者激越行為的發(fā)生可能與環(huán)境影響有關(guān)。研究表明，日光療法對癡呆患者的認(rèn)知、情緒、行為有影響，可改善其睡眠障礙和晝夜節(jié)律紊亂[13]。癡呆患者對環(huán)境適應(yīng)能力差，在陌生環(huán)境下外部刺激或可導(dǎo)致激越行為的發(fā)生。部分患者激越行為的發(fā)生可能與需求未被滿足或身體不適、疼痛等有關(guān)，應(yīng)注意外部環(huán)境對患者的影響，盡可能滿足其主訴和要求，減少激越行為的發(fā)生。

3.3老年癡呆患者激越行為的影響因素分析

3.3.1 一般情況因素：本研究顯示，癡呆患者激越行為總分與患者年齡、用藥數(shù)量、伴發(fā)慢性病數(shù)量沒有相關(guān)關(guān)系(均P>0.05)。性別、婚姻完整性和癡呆類型與徘徊/游蕩行為有關(guān)(均P<0.05)；婚姻不完整的女性阿爾茨海默癥患者徘徊/游蕩行為得分高于其他患者(P<0.05)，提示此類患者可能更容易走失，醫(yī)院和家人應(yīng)注意安全，加強看護。不恰當(dāng)處理物品者男性得分高于女性患者(P<0.05)，提示男性癡呆患者更易出現(xiàn)翻尋東西，移動家具，玩弄食物，甚至破壞物品等行為，護理中注意消除環(huán)境中的安全隱患，加強銳器、利器、易碎危險物品的管理。儲藏物品者女性得分高于男性患者(P<0.05)，女性患者容易藏匿物品，收集無明顯用途的東西。研究表明[14]，男性患者較女性患者更容易出現(xiàn)行為不當(dāng)、言語侮辱等身體攻擊性行為。

3.3.2 癡呆類型和病情程度：本研究顯示，激越行為與癡呆的類型和病情程度有關(guān)?；旌闲桶V呆患者激越行為評分明顯高于血管性癡呆和阿爾茨海默病患者(F=5.904，P<0.05)；重度癡呆患者激越行為評分明顯高于輕度、中度患者(F=6.326，P<0.05)。不同病情程度的癡呆患者激越行為表現(xiàn)有所不同，激越行為與癡呆患者的病情嚴(yán)重程度成正相關(guān)。激越行為在中重度癡呆患者中更為多見，并與日常生活能力受損有關(guān)。ANOR等[15]研究顯示，VD患者比AD患者更容易出現(xiàn)激越和夜間行為。SELBAEK等[16]通過對養(yǎng)老機構(gòu)癡呆患者的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著病情加重，癡呆患者的激越行為和淡漠癥狀變得更為嚴(yán)重。癡呆患者的激越行為與特定的變量危險因素相關(guān)，如近期心臟事件和創(chuàng)傷性腦病等，應(yīng)加強對這些患者的管理。多個研究顯示[17-18]，個體化的專業(yè)照護，適當(dāng)?shù)臅r機讓癡呆患者參與照護決策，適合癡呆患者的特殊護理病房，包括定位和導(dǎo)航設(shè)備以及光和顏色的使用，有助于改善癡呆患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量[19]。

3.3.3 精神智力：本研究顯示，老年癡呆患者精神智力總分(12.6±7.48)，屬于中重度，激越行為與精神智力評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.325，P<0.05)；精神智力與患者年齡呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.361，P<0.05)。年齡越大患者的認(rèn)知功能越低，激越行為發(fā)生率越高，與文獻(xiàn)報道一致。精神行為癥狀與認(rèn)知功能受損有關(guān)[20]，在認(rèn)知損害的早期階段，精神行為癥狀亦很常見。激越行為會影響癡呆患者的認(rèn)知功能和日常行為能力，由于認(rèn)知功能降低，患者的應(yīng)激閾值也逐漸下降，對外界刺激的敏感性增加導(dǎo)致激越發(fā)生[21]。音樂、運動和愉悅性的活動，可分散周圍環(huán)境壓力，減少輕中度癡呆患者所經(jīng)歷的應(yīng)激而改善激越行為癥狀。研究表明[22]，在發(fā)病早期對患者進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練可有效改善其認(rèn)知功能，減少激越行為的發(fā)生。在重度癡呆患者中，嚴(yán)重的精神神經(jīng)癥狀與特定認(rèn)知領(lǐng)域的損害有關(guān)，認(rèn)知功能降低和腦功能損害為癡呆患者發(fā)生激越的影響因素。精神智力與用藥數(shù)量呈相關(guān)關(guān)系(r=0.377，P<0.05)；精神智力與患者伴發(fā)慢性病數(shù)量沒有相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視老年癡呆的早期預(yù)防和認(rèn)知干預(yù)，關(guān)注癡呆患者激越行為發(fā)生的誘因和規(guī)律，并采取積極有效的應(yīng)對方式。由于本研究僅在一家醫(yī)院的老年病區(qū)開展，研究的結(jié)果有一定的局限性，今后仍需在不同地區(qū)、不同機構(gòu)進(jìn)一步開展大樣本研究，減少癡呆患者激越行為的發(fā)生。