HUTT在診斷兒童POTS中的應(yīng)用及治療評(píng)價(jià)

彭宇閣 尚麗麗 劉 佳 李 艷

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

體位性心動(dòng)過速綜合征(postural tachycardia syndrome，POTS)是以直立不耐受(orthostatic intolerance，OI)、慢性疲勞、體位性心率顯著增快并伴有頭暈或眩暈、胸悶等一系列癥狀的自主神經(jīng)紊亂性疾病[1-2]，反復(fù)發(fā)作患兒多伴有心理問題甚至抑郁傾向[3-4]，臨床上極易診斷為焦慮或者心理性疾病而延誤治療，故及時(shí)診斷并有效治療尤為重要[5-7]。直立傾斜試驗(yàn)(head-up tilt test，HUTT)是目前國(guó)際上公認(rèn)的診斷和鑒別診斷POTS的主要方法[8-9]。本研究旨在通過回顧性分析鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院40例POTS患兒行HUTT中的血流動(dòng)力學(xué)變化以及隨訪觀察，探討HUTT對(duì)兒童POTS的診斷和治療效果評(píng)價(jià)，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2017-01—2019-05在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院小兒心臟中心門診或者住院的POTS患兒40例，男18例，女22例，年齡3～15(8.4±3.1)歲，患兒行HUTT前均詳細(xì)詢問病史、體格檢查，行血常規(guī)、血液生化、常規(guī)心電圖、活動(dòng)平板心電圖、超聲心動(dòng)圖，有指征者行腦電圖、經(jīng)顱多普勒超聲、腦CT等，以排除器質(zhì)性心臟病、嚴(yán)重心律失?；蛏窠?jīng)系統(tǒng)和代謝系統(tǒng)相關(guān)疾病導(dǎo)致的暈厥。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，對(duì)照組(健康組)隨機(jī)選取40例健康體檢兒童，按照自愿原則行HUTT檢查。

1．2研究方法受試患兒行HUTT前3 d停用可影響自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的藥物，空腹4 h，保持檢查室光線適宜、環(huán)境安靜、溫度20～25 ℃。采用電動(dòng)直立傾斜試驗(yàn)床(型號(hào)HUT-821，北京巨馳技術(shù)有限公司)，Dash4000心電監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)備除顫儀及搶救車，受試者取仰臥位，其膝部、腹部、胸部用約束帶固定，采集Ⅱ?qū)?lián)心電圖及右上肢血壓。(1)平臥10 min，記錄其安靜狀態(tài)下基礎(chǔ)心率、血壓、心電圖變化及不適癥狀；(2)直立10 min，第1、2、3、5、10分鐘觀察記錄，內(nèi)容同上；(3)傾斜60°位25 min，每隔5 min觀察記錄1次，內(nèi)容同上，持續(xù)時(shí)間隨陽(yáng)性反應(yīng)隨時(shí)終止并將床放平。

1．3POTS陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)[10]受試者體位改變后，10 min內(nèi)心率較平臥位增加≥30次/min，或心率最大值≥120次/min，同時(shí)收縮壓下降<20 mmHg(即排除直立性低血壓)，并伴頭暈、頭痛、胸悶、面色改變、視力模糊等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥。

1．4POTS患兒治療方案

1．4．1 家長(zhǎng)指導(dǎo)[11]：對(duì)孩子進(jìn)行心理輔導(dǎo)和積極暗示，避免精神緊張，避免在特殊場(chǎng)所和情景下過分關(guān)注從而對(duì)孩子造成強(qiáng)烈的暗示，導(dǎo)致暈厥發(fā)作。

1．4．2 患兒指導(dǎo)[12]：指導(dǎo)患兒根據(jù)以往的發(fā)作經(jīng)歷總結(jié)暈厥先兆特點(diǎn)，出現(xiàn)暈厥先兆時(shí)，盡可能在安全的前提下保持下蹲姿勢(shì)或者平躺，以免腦部血流灌注不足而加重癥狀，告知患兒根據(jù)自己的情況學(xué)會(huì)避免誘發(fā)因素和特殊場(chǎng)景的刺激。

1．4．3 直立訓(xùn)練[13]：背墻直立，雙腳踝距離墻15～20 cm，頭枕部靠向墻壁站立，根據(jù)患兒的耐受程度，3～4次/d，在家長(zhǎng)看護(hù)下訓(xùn)練。從15～20 min/次開始，逐漸延長(zhǎng)至20～30 min/次為宜，一旦出現(xiàn)不耐受或其他不適癥狀，迅速停止。

1．4．4 飲食指導(dǎo)[14-15]：每日飲水30～50 mL/kg，青少年應(yīng)達(dá)到1 500～2 400 mL/d，適當(dāng)增加攝入食鹽量，每日攝入量以6 g為宜，使尿量達(dá)到1 000～1 500 mL/d，有條件者測(cè)24 h尿鈉達(dá)到170 mmol/L為宜[5]。

1．4．5 藥物治療[16]：鹽酸米多君，劑量2.5 mg，qd或bid起始，2～4周無(wú)效加量至2.5 mg，tid(避免就寢前4 h以內(nèi)服用)，用藥期間注意監(jiān)測(cè)臥位血壓。

2 結(jié)果

2．12組基本資料比較POTS組與對(duì)照組在性別、年齡、身高、體質(zhì)量及基礎(chǔ)血流動(dòng)力學(xué)等方面無(wú)差異(P>0.05)。見表1。所有患者在行HUTT時(shí)均無(wú)嚴(yán)重心律失常發(fā)生，出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)時(shí)將床放平，患兒癥狀得到緩解，血流動(dòng)力學(xué)逐漸恢復(fù)到正常狀態(tài)。

2．22組HUTT結(jié)果比較POTS組傾斜位后心率(HR)顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，心率相對(duì)應(yīng)的收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，POTS組和對(duì)照組在傾斜前、后自身對(duì)比心率、血壓均有顯著性的變化(P<0.05)。見表2。

2．3POTS組治療前后HUTT傾斜后結(jié)果比較40例POTS患兒經(jīng)治療后39例隨訪，隨訪時(shí)間(45.7±22.4)d，復(fù)查HUTT時(shí)27例轉(zhuǎn)為POTS陰性，轉(zhuǎn)陰率69.2%，患兒均主訴癥狀消失或好轉(zhuǎn)。

2．4POTS組治療前后HUTT傾斜后結(jié)果比較39例POTS患兒復(fù)查HUTT心率達(dá)到最快的時(shí)間較治療前顯著延長(zhǎng)(P<0.05)，最快心率顯著低于治療前(P<0.05)，心率最快時(shí)的收縮壓和舒張壓顯著高于治療前(P<0.05)。見表3。

表1 2組基本資料比較Table 1 Comparison of basic data of 2

表2 2組HUTT結(jié)果比較Table 2 Comparison of HUTT results of two

注：(1)對(duì)照組HR、SBP、DBP傾斜前與傾斜后自身比較，△P<0.05；(2)與對(duì)照組傾斜后比較，※P<0.05

組別n陽(yáng)性反應(yīng)時(shí)間(min)傾斜后HR(次/min)SBP(mmHg)DBP(mmHg)POTS組402.9±1.8※114.4±12.9※109.4±8.3※65.9±7.3※POTS復(fù)查組399.2±4.1105.9±11.2112.7±6.1#69.2±4.7

注：陽(yáng)性反應(yīng)時(shí)間，若結(jié)果為陽(yáng)性，為體位變化開始到陽(yáng)性反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)的時(shí)間，若為陰性結(jié)果則取體位變化開始到心率升至較高數(shù)值的時(shí)間；與POTS復(fù)查組比較，※P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3 討論

POTS是一類自主神經(jīng)功能紊亂綜合征，是兒童慢性O(shè)I疾病中最常見的類型[17]，目前發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚[18-21]。一般認(rèn)為正常兒童在由臥位變?yōu)樽换蛑绷⑽粫r(shí)，機(jī)體的自主神經(jīng)系統(tǒng)可以在很短時(shí)間內(nèi)迅速調(diào)整支配心血管系統(tǒng)以適應(yīng)新的體位并達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)[22-24]。其可能的機(jī)制：直立位時(shí)體內(nèi)血液由于重力作用重新分布導(dǎo)致靜脈回心血量減少，心室充盈不足，減少了與腦干迷走神經(jīng)背核相聯(lián)系的心室壁機(jī)械感受器的刺激，反射性引起交感神經(jīng)沖動(dòng)增強(qiáng)，使心率增快、周圍血管收縮、血壓升高，從而維持正常的腦血流灌注，這就是所謂的Bezold-Jarish反射[25]。POTS患兒精密調(diào)節(jié)心率、血壓以及腦血流灌注的系統(tǒng)不完善，不能快速適應(yīng)體位的變化，最終因腦血流灌注不足而出現(xiàn)一系列癥狀[26-28]。

HUTT是讓受試者由平臥位變?yōu)橐欢ń嵌鹊膬A斜位，再現(xiàn)其OI發(fā)作過程，并根據(jù)受試者不同的心率、血壓變化規(guī)律從而做出診斷和鑒別診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，傾斜位后POTS組心率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，而血壓(收縮壓和舒張壓)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示其自主神經(jīng)系統(tǒng)中的某個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，其機(jī)制不能正常發(fā)揮致使受試者出現(xiàn)頭暈、心慌、胸悶、視物模糊，甚至?xí)炟实劝Y狀。目前使用的POTS診斷標(biāo)準(zhǔn)是SCHONDOR和LOW基于對(duì)于成人的研究結(jié)果制定的，即當(dāng)體位由臥位變?yōu)橹绷⑽缓?0 min內(nèi)心率增加≥30次/min或心率≥120次/min。兒童青少年的POTS診斷標(biāo)準(zhǔn)[29-30]，將心率增加數(shù)值修訂為≥35次/min或者心率≥120次/min，但血壓下降<20/10 mmHg，雖然對(duì)于血壓下降值有限制，但本研究發(fā)現(xiàn)POTS組和對(duì)照組在變?yōu)閮A斜位后收縮壓和舒張壓均有顯著性增加的(P<0.05)，這與文獻(xiàn)報(bào)道POTS患者HUTT中血壓變化在兒童青少年是升高為主而成年和老年人下降是一致的[31]。這進(jìn)一步提示兒童POTS患兒在由平臥位變直立位時(shí)，其一系列癥狀的出現(xiàn)不是基于血壓的降低而引起，這與經(jīng)典的Bezold-Jarish反射機(jī)制并不矛盾，血壓升高并不代表腦血流灌注是足夠的，血壓的補(bǔ)償幅度達(dá)不到適宜值導(dǎo)致腦血流灌注的不足，這才是問題的關(guān)鍵，腦血流充足灌注所需要的適宜血壓在機(jī)體臥位和直立位時(shí)是明顯不同的[32]。目前，臨床醫(yī)師普遍認(rèn)為除作為檢查方法外，HUTT尚可作為一種治療OI的方法，將其簡(jiǎn)化為靠墻直立訓(xùn)練，方便患兒在家中進(jìn)行鍛煉，達(dá)到治療OI的目的[33-34]。

本研究40例POTS患兒均給予健康教育、直立訓(xùn)練、藥物應(yīng)用等規(guī)范的綜合治療[35]。39例隨訪患兒復(fù)查HUTT時(shí)27例轉(zhuǎn)POTS陰性，轉(zhuǎn)陰率69.2%，轉(zhuǎn)陰的患兒均主訴癥狀消失或好轉(zhuǎn)，說明HUTT是評(píng)價(jià)POTS臨床治療效果的有效方法。研究表明HUTT受試者前5 min血流動(dòng)力學(xué)的變化幅度可以作為結(jié)果預(yù)測(cè)的指標(biāo)，即受試者血流動(dòng)力學(xué)變化越快或者至出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)的時(shí)間越短提示受試者POTS陽(yáng)性結(jié)果的概率越大或者其自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙越嚴(yán)重[36-38]。

本研究POTS患兒經(jīng)治療后復(fù)查HUTT時(shí)心率達(dá)到最快的時(shí)間較治療前顯著延長(zhǎng)(P<0.05)，且最快心率顯著低于治療前(P<0.05)，心率最快時(shí)的收縮壓與舒張壓顯著高于治療前(P<0.05)，與臨床主訴效果一致。推測(cè)導(dǎo)致腦血流灌注不足的機(jī)制中，舒張壓較收縮壓似乎更加重要。分子生物學(xué)研究進(jìn)展顯示[39-40]，POTS患兒血漿NO及NO合酶水平升高，而介導(dǎo)血管收縮功能的血漿尾加壓素Ⅱ水平降低，其水平在直立后與心率的變化次數(shù)呈負(fù)相關(guān)，即心率增加越高，其介導(dǎo)調(diào)節(jié)血管緊張性的能力越低，導(dǎo)致血壓升高的幅度降低。血管床有效容量與血管的緊張狀態(tài)相關(guān)，而舒張壓與兩者有密切關(guān)系，舒張壓的升高，對(duì)提高腦血流灌注更加重要，本研究也間接證實(shí)了這一點(diǎn)。

POTS的發(fā)病機(jī)制尚有待進(jìn)一步深入研究，但作為一種簡(jiǎn)單易行的檢查方法，HUTT可以對(duì)兒童POTS進(jìn)行早期診斷并對(duì)治療效果進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià)，值得臨床推廣。