朱順利 張玉龍 劉振法 王 暉 石明亮 李江琳

1)開封市中醫(yī)院，河南 開封 475002 2)河南大學第一附屬醫(yī)院，河南 開封 475001

血管源性顱內出血導致的自發(fā)性非創(chuàng)傷性腦出血(intracranial hemorrhage，ICH)主要包括顱內動脈瘤、顱內動靜脈瘺、顱內動靜脈畸形等，其中顱內動脈瘤破裂(ruptured intracranial aneurysm，RIA)導致的蛛網(wǎng)膜下腔出血最為常見[1]，由于其高致殘率和致死率，加之治療困難，越來多學者關注各種臨床治療方法。無論藥物、開顱手術、介入治療以及復合手術治療等在不同病人中都取得一定療效。介入治療已廣泛用于治療顱內動脈瘤破裂導致的蛛網(wǎng)膜下腔出血，目前對于其早期應用后能獲得較大收益已形成共識，在部分中心已成為治療顱內動脈瘤破裂的首選方法，但對于早期時間點存在一定爭議[2]，并且不同分級和不同時機介入治療療效亦有不同。為總結探索顱內動脈瘤致蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞治療時間與并發(fā)癥和預后的關系，本次研究對開封市中醫(yī)院與河南大學第一附屬醫(yī)院采用該治療方案的患者進行分析。

1 資料和方法

1．1一般資料采取回顧性描述性的方法進行研究。收集2015-07—2018-06的62例超早期顱內動脈瘤栓塞手術患者和同期65例常規(guī)顱內動脈瘤栓塞手術患者的資料。2組一般資料見表1。所有患者術前行顱腦CT及磁共振等影像學檢查[3]，以及術前其他常規(guī)檢驗。本研究通過院醫(yī)學倫理委員會審批，批號為201905001。

1．2納入和排除條件選擇病例符合的納入標準[4]：(1) 診斷符合顱內動脈瘤導致蛛網(wǎng)膜下腔出血；(2)顱內動脈瘤Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅳ級、改良Fisher分級Ⅱ～Ⅳ級、WFNS分級Ⅳ～Ⅴ級；(3)患者可耐受手術治療。排除標準：(1)術前或術中發(fā)現(xiàn)有腦腫瘤、顱內動靜脈瘺、顱內動靜脈畸形等顱內動脈瘤意外其他病情；(2)病例資料不齊全；(3)手術未能完成。

1．3治療方法超早期組為發(fā)病至手術時間少于12 h，在腦血管造影后進行顱內動脈瘤彈簧圈填塞治療；常規(guī)組為發(fā)病至手術時間超過24 h后在腦血管造影后進行顱內動脈瘤彈簧圈填塞治療[5]。動脈瘤栓塞方法：在患者全身麻醉后，行Seldinger法股動脈穿刺置入導管鞘，導引導管在患側頸內動脈造影，依據(jù)動脈瘤位置、大小及形態(tài)選擇合適的微彈簧圈，經(jīng)微導管進行動脈瘤內栓塞，瘤腔填塞致密后造影驗證載瘤動脈通暢，術畢?；颊呒凹覍傩g前均簽署手術知情同意書。

1．4觀察指標觀察患者一般資料、手術并發(fā)癥、功能康復、隨訪情況等[6]。

1．5隨訪采用門診和電話進行隨訪，隨訪1 a，隨訪內容主要包括功能康復、影像學檢查，隨訪時間截止至2019-08。

2 結果

2．1一般情況超早期組與常規(guī)組患者性別、年齡等情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。動脈瘤大小及Hunt-Hess分級、改良Fisher分級Ⅱ～Ⅳ級、WFNS分級Ⅳ～Ⅴ級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general information of two groups

2．2術后超早期組4例和常規(guī)組8例發(fā)生術后腦梗死，均行藥物治療后改善。超早期組6例和常規(guī)組10例發(fā)生腦積水，經(jīng)側腦室外引流或腦室腹腔分流后改善[7]。超早期組5例和常規(guī)組發(fā)生9例發(fā)生術后腦血管痙攣，均經(jīng)藥物治療后改善。超早期組2例和早期組3例發(fā)生術后下肢深靜脈血栓形成(DVT)，均經(jīng)藥物保守治療后患肢血管再通、血栓穩(wěn)定、循環(huán)障礙緩解[8]。超早期組術后1例發(fā)生重癥肺炎，經(jīng)抗感染、霧化吸入、改善通氣、及時排痰等治療后2例改善，1例呼吸衰竭死亡；常規(guī)組術后發(fā)生4例重癥肺炎，經(jīng)治療后3例改善，1例呼吸衰竭死亡。術后超早期組1例和常規(guī)組2例發(fā)生顱內感染，均經(jīng)抗感染治療改善。超早期組發(fā)生并發(fā)癥20例(32.3%)，常規(guī)組38例(53.8%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2．3功能恢復及隨訪情況2組GOS分級差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后隨訪1 a，2組GOS分級差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。超早期組死亡4例，常規(guī)組7例，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組各有1例1 a內發(fā)生動脈瘤再破裂出血，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表2 2組 改良Fisher與WFNS分級比較Table 2 Grade comparison of improved Fisher and WFNS of the two groups

表3 2組術后早期并發(fā)癥比較 [n(%)]Table 3 Comparison of early postoperative complications between the two groups [n(%)]

表4 2組功能康復及隨訪情況比較 [n(%)]Table 4 Comparison of functional rehabilitation and follow-up of the two groups [n(%)]

以GOS將預后進行分類，Ⅳ～Ⅴ級為良好，Ⅱ～Ⅲ級為較差，Ⅰ級為死亡，將WFNS分級Ⅳ級和Ⅴ級患者的預后比較。2組預后比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.033，P=0.181)。見表5。

3 討論

顱內動脈瘤導致的蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦血管疾病當中較為常見類型，可采用藥物保守治療、腦血管介入治療、外科手術治療等多種方法[9]。目前，外科手術是臨床開展較多的方法，但外科手術無論血腫清

表5 2組WFNS分級Ⅳ級與Ⅴ級功能康復及隨訪情況比較Table 5 Comparison of functional rehabilitation and follow-upof WFNS grade Ⅳ and Ⅴ in the two groups

除、去骨瓣減壓、動脈瘤夾閉等仍存在較多的顱內感染、硬膜下積液、環(huán)鋸綜合征等早期和晚期并發(fā)癥[10]，對于無法耐受或不接受外科手術的患者腦血管介入栓塞治療具有臨床應用價值。

相對于開顱手術，腦血管介入對于顱內動脈瘤破裂導致的蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療有一定的優(yōu)勢。介入治療術中可以將術前影像與術中造影相結合，通過多角度觀察給術者一個三維立體視圖，減少或避免開顱手術中因出血無法進行三維觀察的缺陷[11]。介入手術術中可通過血管內球囊加壓可有效阻斷控制或血流，對于開顱術中因大量出血無法有效控制出血導致的并發(fā)癥起到顯著作用[12]。一般開顱術中雖可通過夾閉動脈瘤來達到止血效果，但很多情況下因動脈瘤破裂出血后瘤體頸部顯示不清導致夾閉不全[13]，術畢也沒有較為可靠的驗證手段來驗證夾閉和止血效果，術后再出血風險較高[14]。

本研究中，超早期(<12 h)可有效降低腦梗死、腦積水、腦血管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生，可能與超早期腦水腫較輕、栓塞治療可以控制腦水腫進一步加重有關[15]。患者發(fā)病入院后距離介入栓塞時間越長，再次出血風險越高，超早期栓塞治療可有效降低再出血風險[16]。降低再出血帶來的腦水腫加重后，還可降低患處動脈血管脆性來進一步患者腦血管痙攣[17]。超早期進行栓塞治療后仍存在DVT、重癥肺炎、顱內感染等早期并發(fā)癥發(fā)生，并導致死亡的可能性，提示圍手術期治療應更加嚴密并謹慎選擇治療方法，降低死亡風險[18]。動脈瘤遠期再破裂出血也是介入栓塞治療所面臨的長期問題，這需要多學科研究給予更多關注[19]。

從患者預后角度來看關于何時開展介入栓塞治療也一直存在爭議。以往研究[20]認為高分級動脈瘤破裂出血不適宜超早期手術治療，可在藥物治療并且病情穩(wěn)定或改善后再行手術治療。但近年來也有學者主張應盡早行手術治療，24 h內進行介入栓塞治療可降低顱內動脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血的病死率和致殘率[21]。CONSOLI等[22]認為12 h內超早期介入栓塞治療可進一步提高患者預后，與本研究結果較一致。對于是否應進一步提早介入栓塞治療時間則爭議較大，ZERVOS等[23]的多中心研究認為目前暫無明確證據(jù)證明更早的介入栓塞治療可進一步提高臨床診療效果，還需要更多的臨床數(shù)據(jù)進行對比研究。

從預后方面也應該清醒認識到，相對于較為輕型的(WFNS分級Ⅳ級)患者，重型(WFNS分級Ⅴ級)患者無論是否進行超早期栓塞治療，都無法對于患者預后產生較大改變[24]。WFNS分級Ⅴ級患者術前一般情況較差，既往研究[25]顯示，高分級的動脈瘤破裂不適宜超早期手術或介入治療，故多選擇先采取藥物治療，待病情穩(wěn)定或改善后再行手術或治療。近年來也有學者主張應盡早行手術或介入治療，高分級的患者由于往往存在較大血腫，此時建議不采取單一方法治療，這時候臨床醫(yī)生仍需對此類患者選擇藥物保守治療、開顱動脈瘤夾閉、血腫清除等方法，以期改善預后。

總之，發(fā)病12 h內的超早期介入栓塞治療可減少顱內動脈瘤致蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)癥的發(fā)生，改善非重癥患者預后，臨床可以進一步驗證和有條件推廣。