龔 瑜 劉宏坤 鄭芝欣 顧亮亮

南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473000

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)多好發(fā)于中老年人群，屬于神經(jīng)系統(tǒng)常見的急危重癥之一，致死率、致殘率均較高，且部分患者常留有神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)后遺癥[1-4]。ACI病理生理過程較為復(fù)雜，既往研究顯示[5-8]，血管內(nèi)皮功能損傷、大腦神經(jīng)元及氧自由基損傷等多種因素均在ACI的發(fā)病機制中扮演了重要作用。但近年來研究認為，Th17、Treg及其相關(guān)細胞因子介導(dǎo)的免疫炎性反應(yīng)在其發(fā)病機制中作用顯著[9-11]。國外大量研究顯示，[12-14]，ACI患者Th17細胞比值顯著升高，而Treg細胞比值顯著下降，即患者存在Th17/Treg細胞比值失衡現(xiàn)象。

曲美他嗪屬于一種口服代謝類藥物，因其具有擴張血管及減少血小板聚集等作用而常用于急性冠脈綜合征的治療[15-16]。由于血小板聚集也參與了ACI病理生理過程[17]，提示曲美他嗪對ACI也可能具有潛在的治療效果。為進一步探討曲美他嗪輔助治療ACI的臨床療效及其相關(guān)機制，本研究選取南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科84例ACI患者為研究對象，觀察曲美他嗪輔助治療ACI的臨床療效、不良反應(yīng)，以及Th17、Treg細胞及其相關(guān)細胞因子水平的變化。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2018-01—2019-06在南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的84例ACI患者為研究對象，隨機分為對照組(n=42)和觀察組(n=42)。2組患者性別和年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of clinical characteristicsbetween two groups

1．2納入與排除標準納入標準：(1)ACI診斷通過頭顱CT或MRI影像學(xué)診斷；(2)無溶栓指征；(3)患者臨床資料完整。排除標準：(1)合并出血性疾病、肝腎功能不全、急性或慢性感染性疾病、自身免疫性疾病及惡性腫瘤者；(2)對曲美他嗪過敏及有禁忌證者；(3)中斷治療者。

1．3治療方法對照組給予辛伐他汀調(diào)脂、阿司匹林抗凝、血栓通改善腦循環(huán)、奧拉西坦?fàn)I養(yǎng)腦細胞、水電解質(zhì)維持平衡等常規(guī)綜合對癥治療。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予鹽酸曲美他嗪片[施維雅，(天津)制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格20 mg/片，國藥準字H20055465，產(chǎn)品批號180503]口服，20 mg/次，3次/d。2組患者治療2周后進行對比分析。

1．4療效評價2周后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)對2組ACI患者進行評估[18]。NIHSS評分減少>90%、>45%～90%、18%～45%及<18%分別為治愈、顯效、有效和無效?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。ACI患者入院時NIHSS量表得分在0～9分、10～20分及21分以上分別視為輕度、重度和極重度。

1．5觀察指標

1．5．1 ACI患者NIHSS改善程度：詳細記錄2組患者入院時NIHSS評分情況，經(jīng)2周治療后，NIHSS改善程度=(入院時NIHSS評分—2周后NIHSS評分)/入院時NIHSS評分×100%。

1．5．2 Th17和Treg比例：于治療前和治療2周后抽取患者外周靜脈血5 mL，采用流式細胞儀(BD公司，美國)檢測Th17比例和Treg比例，并計算Th17/Treg比值。

1．5．3 血清學(xué)指標：于治療前和2周后分別抽取ACI患者外周靜脈血3 mL于4 ℃離心機離心，收集上層血清置于-80 ℃冰箱中保存?zhèn)溆?。Th17細胞相關(guān)細胞因子IL-17A和Treg細胞相關(guān)細胞因子TGF-β表達水平采用ELISA檢測試劑盒檢測，ELISA試劑盒購于R&D公司(美國)，具體操作步驟按照ELISA試劑盒內(nèi)說明書進行。

1．5．4 不良反應(yīng)情況：記錄2組患者入院治療期間出現(xiàn)的各種不適癥狀，如頭痛、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、皮膚皮疹、腎功能及肝酶改變等情況。

1．6統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料經(jīng)正態(tài)檢驗后符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比(%)表示，采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．12組臨床療效比較治療2周后，對照組和觀察組總有效率分別為83.33%和97.62%，與對照組相比，觀察組總有效率顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.026)。見表2。

2．22組治療前后Th17比例、Treg比例、Th17/Treg比值及IL-17A和TGF-β水平比較治療前，2組患者Th17比例、Treg比例、Th17/Treg比值、血清IL-17A和TGF-β水平相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2周后，觀察組Th17比例、Th17/Treg比值和血清IL-17A水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，Treg比例及血清TGF-β水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者治療2周后臨床療效比較 [n(%)]Table 2 Comparison of the clinical efficacy of two groupspatients after two weeks’ treatment [n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

組別nTh17比例/%Treg比例/%Th17/Treg比值/%IL17A(pg/mL)TGFβ(pg/mL)治療前2周后治療前2周后治療前2周后治療前2周后治療前2周后對照組425.35±0.923.75±0.635.74±0.817.24±0.891.49±0.320.67±0.19535.24±66.36396.36±27.7496.34±20.01163.89±35.22觀察組425.41±0.783.11±0.435.68±0.767.98±0.861.52±0.380.50±0.12542.17±59.25145.27±30.02103.27±22.56269.79±40.13t值0.3225.4380.3503.8750.3914.9030.50539.8111.48912.854P值0.7480.0000.7270.0000.6970.0000.6150.0000.1400.000

2．32組不良反應(yīng)比較對照組發(fā)生不良反應(yīng)4例，其中惡性嘔吐2例，腹瀉1例，蕁麻疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.52%(4/42)；觀察組發(fā)生不良反應(yīng)5例，其中惡心嘔吐3例，腹痛2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.90%(5/42)，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.724)。

3 討論

傳統(tǒng)研究認為[5-8，17，19-20]，血管內(nèi)皮細胞、大腦神經(jīng)元、氧自由基、血小板、一氧化氮(nitric oxide，NO)等均參與了ACI的病理生理過程中，多種因素導(dǎo)致腦血管血流急劇減少及腦組織缺血缺氧性改變，部分患者治療后可發(fā)生機體神經(jīng)功能缺損，嚴重影響生活質(zhì)量。然而，近年來研究認為，免疫炎性反應(yīng)，尤其Th17/Treg細胞比值失衡在ACI的發(fā)病機制中扮演了重要作用[12-14]。Th17和Treg細胞均屬于CD4+T淋巴細胞亞群，Th17細胞及其分泌的主要細胞因子IL-17A在ACI的發(fā)病機制及缺血-再灌注損傷中起主要作用，主要機制可能與IL-17A可通過增加鈣蛋白酶介導(dǎo)的瞬時感受器電位通道3，6，7(transient receptor potential channel 3，6，7，TRPC 3，6，7)水解、抑制迷走神經(jīng)電刺激引起的小膠質(zhì)細胞向M2極化、增加血清中Toll樣受體2的表達等有關(guān)[21-23]。而Treg細胞及其分泌的細胞因子TGF-β在ACI誘導(dǎo)的炎性損傷及缺血再灌注損傷中發(fā)揮顯著抑制作用[24-25]，因此，Th17和Treg在細胞數(shù)量和功能上相互拮抗，從而共同維持機體的免疫平衡，Th17/Treg細胞及其分泌的細胞因子水平失衡則在ACI的發(fā)病機制中扮演了重要作用[9，11-14]。劉沖等[26]研究顯示，急性腦梗死患者血清IL-17A水平顯著升高，當(dāng)經(jīng)過治療且病情緩解后IL-17A水平顯著降低，提示IL-17A可能與ACI的病理生理過程有關(guān)。GELDERBLOM等[27]在腦梗死小鼠模型中進一步發(fā)現(xiàn)，在采用IL-17抗體阻斷IL-17A的功能后，能通過減弱中性粒細胞的聚集從而減少模型小鼠腦梗死的面積。作為能減輕炎性反應(yīng)的Treg細胞，DOLATI等[12]研究發(fā)現(xiàn)，ACI患者外周血Treg細胞比值同健康對照組相比顯著降低，作為Treg細胞分泌的抗炎細胞因子之一的IL-10水平也隨之降低，而IL-10具有顯著減輕ACI患者外周和腦組織炎癥狀態(tài)的功能[28]。蘇建等[29]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)ACI患者經(jīng)烏司他丁輔助治療后，血清TGF-β水平顯著升高且與劑量呈現(xiàn)正相關(guān)性。同時，蛋白網(wǎng)絡(luò)富集分析顯示[30]，TGF-β在惡性大腦中動脈梗死患者血清中表達顯著下調(diào)，可作為診斷惡性大腦中動脈梗死的一項血清分子標志物。此外，動物實驗研究證實，Treg細胞在ACI誘導(dǎo)的缺血再灌注損傷中的作用較為顯著。研究發(fā)現(xiàn)[31]，ACI后誘導(dǎo)的缺血再灌注損傷的小鼠模型經(jīng)脂多糖預(yù)處理后，其病理損傷、運動功能障礙、認知功能障礙和炎癥反應(yīng)均明顯減輕，主要與ACI后小鼠脾臟組織中Treg細胞數(shù)量增加并發(fā)揮顯著的抗炎保護機制有關(guān)。因此，Th17/Treg細胞及其相關(guān)細胞因子在ACI的發(fā)病機制中意義重大。

曲美他嗪是臨床上常用于治療心肌梗死的藥物之一。近年來研究認為[32-34]，曲美他嗪能有效減輕血管內(nèi)皮細胞損傷、擴張腦血管、抑制血小板聚集，從而減少動脈斑塊的形成，減少炎癥因子的釋放，而動脈斑塊、炎癥狀態(tài)、腦血管內(nèi)皮細胞功能的損傷等均是ACI發(fā)生發(fā)展的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，ACI患者在采用曲美他嗪輔助治療后，與對照組相比，觀察組總體有效率顯著升高，Th17比例及血清IL-17A水平顯著降低，而Treg比例和血清TGF-β水平顯著升高，因此推測曲美他嗪對ACI治療機制可能與改善Th17/Treg細胞平衡及降低了機體炎性狀態(tài)有關(guān)。BAJNOK等[13]同樣證實，ACI患者病情緩解后Th17/Treg細胞平衡得到有效改善，這與我們推測的結(jié)果一致。觀察組治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)與對照組相比幾乎無顯著差異，也提示曲美他嗪臨床耐受性和安全性較高。

曲美他嗪輔助治療能顯著提高ACI患者常規(guī)治療的臨床效果，且能緩解機體的炎癥狀態(tài)，可能與平衡Th17/Treg細胞比值有關(guān)，因此，曲美他嗪在神經(jīng)疾病中的臨床應(yīng)用具有重要意義，值得臨床推廣。