通腑泄肺法在急性呼吸衰竭有創(chuàng)機械通氣中的應用?

周 莉 江 濤 廖曉華 張 江 趙秋霞（四川省自貢市中醫(yī)醫(yī)院，四川 自貢 643000）

急性呼吸衰竭多繼發(fā)于重癥肺部感染、間質性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、創(chuàng)傷、中毒等[1]?；颊甙l(fā)病時在短時間內出現(xiàn)肺通氣和換氣功能障礙，呼吸功能失代償，常伴嚴重缺氧癥狀和（或）呼吸性酸中毒。除了積極治療原發(fā)病，臨床給予無創(chuàng)正壓機械通氣（NPPV）是目前行之有效的治療方法[2]。但一部分患者同時存在意識障礙、呼吸道分泌物較多且有排痰障礙、嘔吐劇烈，存在誤吸風險，或同時有高齡等因素需行有創(chuàng)機械通氣，但有創(chuàng)機械通氣常可誘發(fā)呼吸機相關性肺損傷（VILI）、呼吸機相關性肺炎（VAP）、氣囊壓迫致氣管-食管瘺、低血壓甚至休克等嚴重并發(fā)癥，影響預后[3]。文獻報道，通腑泄肺法通過抑制炎性反應和調節(jié)免疫，能有效改善急性肺損傷[4]。筆者秉承這個思路，對急性呼吸衰竭患者給予小潮氣量通氣同時應用加味宣白承氣湯通腑泄肺，旨在借力打力，體現(xiàn)保護性的通氣策略，避免和減輕相關損傷和一系列并發(fā)癥的發(fā)生，臨床觀察顯示取得較好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：經病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、胸部CT等確診；具備有創(chuàng)機械通氣指征[氧濃度（FiO2）＞50%，氧分壓（PaO2）＜60 mmHg，或雖PaO2＞60 mmHg但二氧化碳分壓（PCO2）＞45 mmHg]；中醫(yī)辨證符合《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002年版）[5]痰熱壅肺證辨證標準；通過本院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書；有創(chuàng)機械通氣時間＞2 d。排除標準：對本方方藥過敏者；因各種原因暫時禁食者；同時存在消化道出血者；已有腹瀉癥狀者；辨證非痰熱壅肺證。

1.2 臨床資料 隨機選取2016年3月至2018年12月本院重癥醫(yī)學科（ICU）收治的91例行有創(chuàng)機械通氣的急性呼吸衰竭患者，采用隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組。其中治療組45例，男性21例，女性24例；年齡（48.50±21.50）歲；發(fā)病原因中重癥肺炎10例，間質性肺疾病3例，慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢?7例，有機磷農藥中毒5例，支氣管哮喘6例，創(chuàng)傷4例。對照組46例，男性24例，女性22例；年齡（47.50±21.50）歲；發(fā)病原因中重癥肺炎10例，間質性肺疾病4例，慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢?9例，有機磷農藥中毒4例，支氣管哮喘4例，創(chuàng)傷5例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均予持續(xù)監(jiān)測心率、呼吸頻率、血壓及血氧飽和度?；颊呓洷腔蚪浛跉夤懿骞芎蠼覯AQUET SERVO-S呼吸機，模式采用容量控制CMV，潮氣量VT=6 mL/kg（小潮氣量LVT），起始時給予FiO2=100%，治療期間根據患者壓力-容積曲線調整吸氧濃度、PEEP，每日復查血氣分析。兩組均常規(guī)給予滅菌用水濕化氣道、使用機械振動排痰及吸痰引流氣道分泌物，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）行俯臥位通氣。根據痰培養(yǎng)及藥敏試驗調整敏感抗生素，同時祛痰，擴張支氣管以改善通氣，維持水/電解質及酸堿平衡，常規(guī)管喂瑞能腸內營養(yǎng)液[（華瑞制藥有限公司生產，國藥準字H20040722，規(guī)格：每瓶200 mL），劑量20 mL/（kg·d）]，每日分3次行腸內營養(yǎng)，同時持續(xù)靜脈泵入咪達唑侖[（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產，國藥準字H10980025，規(guī)格2 mL∶10 mg），劑量0.05 mg/（kg·h）]和舒芬太尼[（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產，國藥準字H20054171，規(guī)格1 mL∶50 μg），劑量0.1 μg/（kg·h）]以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。根據患者的氧合和通氣情況調整呼吸機參數(shù)，當吸FiO2降至50%以下時逐漸過渡到自主通氣模式，用氣道閉合壓、淺快呼吸指數(shù)等指導脫機。治療組給予加味宣白承氣湯：石膏30 g，生大黃20 g，杏仁15 g，葶藶子30 g，蘇木30 g，丹參15 g，竹茹15 g，瓜蔞皮15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g。由本院煎藥機熬制，經胃管給藥，每次100 mL，每8小時1次。兩組療程均為5 d。

1.4 觀察指標 1）在插管前、行機械通氣24 h及48 h記錄動脈血酸堿度（pH）、PO2、PCO2等動脈血氣分析指標和氣道峰壓（Ppeek）、平臺壓（Pplat）、呼氣末正壓（PEEP）、FiO2、氣道阻力（Raw）等呼吸機參數(shù)。2）記錄腸道功能（插管后首次排大便時間）、腹腔內壓（經膀胱測壓法）、有創(chuàng)機械通氣時間、住ICU時間、VAP發(fā)生率及28 d死亡率。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前及治療后24、48 h的血氣指標比較見表1。治療后24 h及48 h兩組pH、PO2、PCO2水平均較治療前改善（P＜0.05）。治療后24 h及48 h pH、PO2、PCO2水平組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后血氣指標比較（±s）

表1 兩組治療前后血氣指標比較（±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后同時期比較，△P＜0.05。下同

組別時間pH PO2（mmHg）PCO2（mmHg）治療組（n=45）對照組（n=46）治療前治療后24 h治療后48 h治療前治療后24 h治療后48 h 7.28±0.06 7.38±0.02*7.36±0.02*7.29±0.07 7.39±0.03*7.38±0.04*52.65±10.25 81.30±5.25*89.40±5.90*53.78±11.32 82.13±4.75*85.49±6.12*53.75±8.45 35.45±5.37*32.55±4.28*52.18±9.36 34.74±5.65*33.12±4.30*

2.2 兩組治療前及治療后24、48 h的通氣指標比較見表2。治療后24 h及48 h兩組Ppeek、Pplat、PEEP、FiO2水平較治療前明顯改善（P＜0.05）。治療組與對照組比較，治療后24 h后兩組Ppeek、Pplat、PEEP、FiO2水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后48 h治療組Ppeek、Pplat、PEEP、FiO2均顯著低于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組插管后首次排便時間、腹腔內壓（經膀胱測壓法）、有創(chuàng)機械通氣時間、住ICU時間、VAP發(fā)生率及28 d死亡率比較 見表3。兩組插管后首次排便時間、腹內壓、有創(chuàng)機械通氣時間、住ICU時間、VAP發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）；兩組28 d死亡率相當（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后通氣指標比較（±s）

組別治療組（n=45）對照組（n=46）時間治療前治療后24 h治療后48 h治療前治療后24 h治療后48 h Ppeek（cmH2O）42.15±1.98 31.95±1.65*20.86±2.13*△41.86±1.85 32.73±2.01*31.65±2.25*Pplat（cmH2O）37.23±2.17 27.95±1.96*17.25±2.31*△36.91±2.06 28.12±2.03*27.98±2.46*PEEP 15.32±1.32 10.19±1.38*7.19±1.41*△15.28±1.29 11.26±1.58*11.18±1.65*FiO2 100 84.26±2.97*56.48±3.25*△100 85.65±3.12*81.98±3.24*Raw（cmH2O/L·s）37.21±6.95 25.28±8.91*20.75±7.25*△36.98±6.86 25.78±9.12*24.39±8.75*

表3 兩組插管后首次排便時間、腹內壓、有創(chuàng)機械通氣時間、住ICU時間、VAP發(fā)生率及28 d死亡率比較

3 討 論

在急性呼吸衰竭患者的救治中，必須要合理、時機恰當、有效地給予有創(chuàng)機械通氣這一重要的支持手段。有創(chuàng)機械通氣時，現(xiàn)階段的共識并不單純追求患者血氣值正常，而是要同時兼顧各器官功能的保護、盡量避免VILI，實施保護性的通氣策略[6]。所以不能單純靠調高PEEP和平臺壓，因其會導致氣壓傷的發(fā)生率增高[7]。之前已有學者論證機械通氣同時給予藥物治療能夠有效改善患者氧合，縮短機械通氣時間，減少高濃度氧吸入導致的肺損傷[8]。本臨床觀察的數(shù)據分析顯示，在有創(chuàng)機械通氣同時給予宣白承氣湯通腑泄肺在急性呼吸衰竭患者的治療中是有益的探索。

《黃帝內經》已提出“肺與大腸相表里”的理論，后世醫(yī)家多據此臟病治腑。本觀察納入的暴喘患者其肺先受實邪侵襲，郁熱邪盛移于大腸，致腑氣不通。加味宣白承氣湯為本院重癥醫(yī)學科在宣白承氣湯的基礎上的創(chuàng)新方劑，本方沿襲《溫病條辨》中的基本方義，以生石膏為君，清肺泄熱，臣以杏仁宣肺止咳、生大黃泄熱通便，葶藶子與瓜蔞皮合用走肺腸，清肺化痰兼利氣寬胸，開瀉壅閉之肺氣；佐以竹茹清肺泄熱除煩，澤瀉利濕行痰飲，丹參助力大黃以活血化瘀，茯苓健脾除水濕，以斬斷“生痰之源”，同時補中益氣，防止通利太過傷正；蘇木為使，助力開瀉大便，諸藥合用共奏清肺定喘、瀉熱通便之效[9]。急性呼吸衰竭病屬中醫(yī)學“暴喘”范疇，其病理基礎為濁痰血瘀[10]，治療原則以祛邪為主，通腑泄肺正是源自此理論基礎[11]?，F(xiàn)代藥理研究表明，單味石膏可提高肺泡巨噬細胞的捕捉率和吞噬活性[12]；大黃[13]、厚樸[14]不僅興奮腸管平滑肌促排便，同時清除內毒素的吸收，有抑菌作用。對宣白承氣湯復方的基礎研究證實其可通過激活sIgA免疫應答，中和體內抗原，調節(jié)促炎因子和抑炎因子的平衡，不僅改善機體氧供，而且同時改善患者氣道順應性及呼吸動力，防止VILI和VAP的發(fā)生[15]。本院重癥醫(yī)學科之前以小潮氣量通氣同時應用加味宣白承氣湯通腑泄肺，應用于急性呼吸窘迫綜合征[16]及慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者[17]，取得明顯療效，改善氧合指數(shù)，避免發(fā)生氣壓傷，避免了吸入高濃度氧氣對肺組織造成的損傷。今將其運用于急性呼吸衰竭有創(chuàng)機械通氣患者，證實此方法可以改善急性呼吸衰竭患者呼吸力學參數(shù)。

本研究的局限性在于納入的樣本量較小，有待將來開展更多大樣本的研究來證實研究的可靠性。另患者在入住ICU前大多已應用廣譜抗生素，甚至聯(lián)合用藥，本研究病例對部分病例因此導致二重感染，并發(fā)VAP致病情遷延甚至脫機困難和其對各項觀察指標及預后的影響因素未量化分析。