鄒 瑩，陳 剛，麻禎媛，韋柳伊

（柳州市人民醫(yī)院放射科 廣西 柳州 545006）

慢性阻塞性肺疾病是常見(jiàn)卻往往容易被忽視的致死性疾病，在我國(guó)更是具有高患病率，并呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，已經(jīng)成為僅次于缺血性心臟病及腦血管疾病的第三致死疾病，造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，這種狀況日益加重[1-2]。慢阻肺患者由于肺循環(huán)阻力增高而導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，隨著疾病不斷進(jìn)展，右心室負(fù)荷加重，進(jìn)而引起右心衰竭導(dǎo)致死亡[3]，但與此相反的是慢阻肺繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓的臨床表現(xiàn)并沒(méi)有明顯特異性，就給臨床早期診斷及干預(yù)帶來(lái)了一定難度[4]。如何能及時(shí)發(fā)現(xiàn)慢阻肺有否繼發(fā)了肺動(dòng)脈高壓一直是慢阻肺研究領(lǐng)域中的關(guān)鍵點(diǎn)。胸部平掃CT 作為慢阻肺評(píng)價(jià)的常規(guī)檢查方法，并不能準(zhǔn)確評(píng)估心血管管徑，而CT 肺動(dòng)脈造影在胸部平掃CT 基礎(chǔ)上可同時(shí)準(zhǔn)確顯示肺動(dòng)脈壓力增高的相關(guān)心血管管徑及指數(shù)的變化，從而提升慢阻肺繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性和敏感性。大量研究表明，通過(guò)觀察肺動(dòng)脈直徑是否增寬可提示存在肺動(dòng)脈高壓[5-6]。但常規(guī)CT 肺動(dòng)脈造影檢查采用管電壓120kVp、高管電流（100 ～300mAs）及使用高濃度（370mgI/ml）和大劑量對(duì)比劑（300 ～450mg/kg）來(lái)獲得高質(zhì)量的圖像，這樣可能會(huì)增加患者存在潛在的輻射損傷和對(duì)比劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)，而低劑量CT 肺動(dòng)脈造影采用管電壓80kVp，曝光指數(shù)6（90mAs/slice，自動(dòng)毫安，上限100mAs），對(duì)比劑用量（300mgI/ml，30ml），運(yùn)用iDose44 級(jí)迭代重建技術(shù)進(jìn)行后處理，大幅度降低患者X 線輻射劑量和對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)保證肺動(dòng)脈造影的圖像質(zhì)量，從而在滿足臨床診斷及評(píng)估慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓程度的同時(shí)，確?；颊甙踩?。本研究回顧性分析我院收治慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓并同時(shí)接受低劑量CT 肺動(dòng)脈造影和超聲心動(dòng)圖檢查患者，以探討低劑量CT 肺動(dòng)脈造影在診斷慢阻肺合并病肺動(dòng)脈高壓以及肺動(dòng)脈高壓分級(jí)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取本院2017 年1 月—2019 年11 月在我院確診的慢性阻塞性肺疾病，并經(jīng)超聲心動(dòng)圖診斷肺動(dòng)脈高壓患者50 例，其中男性35 例，女性15 例，年齡51 ～89 歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜30kg/m2。根據(jù)肺動(dòng)脈收縮壓分為輕度、中重度肺動(dòng)脈高壓兩組。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組的研究對(duì)象簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象需符合2013 年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除其他可致肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)疾病患者[8]，且年齡≥40 歲；臨床資料信息完整。但需除外有以下情況之一者：①檢查前血流動(dòng)力學(xué)尚不穩(wěn)定；②心、肝、腎功能不全；③既往有碘過(guò)敏或其他過(guò)敏史；④無(wú)法制動(dòng)及無(wú)法配合呼吸；⑤孕婦。

1.2 檢查方法

使用飛利浦64 排128 層螺旋iCT 進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：采用80KVp，90mAs/slice（曝光指數(shù)6）掃描、探測(cè)器準(zhǔn)直64×0.625mm、掃描孔徑FOV350mm、螺距1.172，矩陣512×512，對(duì)比劑濃度為300mgI/ml、速率5.0ml/s、用量為30ml；體位及范圍：患者取仰臥位，足先進(jìn)，身體置于檢查床正中面，雙上肢交叉放于頭上。掃描范圍自肺尖至肺底，做好非掃描部位敏感器官的輻射防護(hù)。使用Ulrich Medieal 雙筒高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注射對(duì)比劑10ml 后，同時(shí)觀察主肺動(dòng)脈和相同層面的降主動(dòng)脈濃度由低至峰值再至低的過(guò)程為一個(gè)周期后停止同層動(dòng)態(tài)掃描，然后結(jié)合時(shí)間密度曲線圖，評(píng)估CTPA 增強(qiáng)掃描的時(shí)間，然后注射對(duì)比劑20ml，再以相同的注射速率注射生理鹽水20ml。

1.3 圖像重建

掃描所得數(shù)據(jù)通過(guò)薄層重建（重建層厚1.0mm，重建增量0.5mm）后導(dǎo)入后處理工作站，橫斷面結(jié)合多平面重建（MPR），最大密度投影（MIP）和容積再現(xiàn)（VR）等后處理技術(shù)進(jìn)行肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈管徑的分析。

1.4 觀察指標(biāo)

由3 名主要從事胸部影像診斷的主治及以上的醫(yī)師（工作年限均為10 年以上）對(duì)所獲取的影像數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，在PACS 工作站上，測(cè)量心血管管徑，包括肺動(dòng)脈主干（MPAD）、右肺動(dòng)脈干直徑（RPAD）；左肺動(dòng)脈干直徑（LPAD）；升主動(dòng)脈直徑（AAD）；降主動(dòng)脈直徑（DAD），測(cè)量方法：在肺動(dòng)脈最大層面，取肺動(dòng)脈主干與升主動(dòng)脈相切點(diǎn)到肺動(dòng)脈主干的另一緣的最大距離為肺動(dòng)脈主干直徑，并在同一層面測(cè)量升主動(dòng)脈及降主動(dòng)脈的短徑。在右肺動(dòng)脈最大層面，取其與升主動(dòng)脈切點(diǎn)到其另一緣的最短距離為右肺動(dòng)脈干直徑。在左肺動(dòng)脈最大層面，取其與左上肺靜脈的切點(diǎn)，到其另一緣的最短距離為左肺動(dòng)脈干直徑。計(jì)算主肺動(dòng)脈直徑與升主動(dòng)脈直徑比值（rPA）、升主動(dòng)脈與降主動(dòng)脈直徑比值（rAD）。所測(cè)心血管管徑的各個(gè)有效數(shù)據(jù)取三人所測(cè)的數(shù)據(jù)的平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件分析所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)各組之間心血管參數(shù)的差異，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輕度組和中重度組肺動(dòng)脈高壓各心血管徑線之間差異比較

中重度肺動(dòng)脈高壓組的心血管各線均明顯長(zhǎng)于輕度肺動(dòng)脈高壓組，二組心血管參數(shù)值之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 輕度PH 組及中重度PH 組心血管測(cè)量值

2.2 CT 肺動(dòng)脈造影診斷慢阻肺繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓的準(zhǔn)確率

CT 肺動(dòng)脈造影診斷慢阻肺繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓的準(zhǔn)確度為94.00%；其中，輕度、中度、重度的準(zhǔn)確度分別為91.30%、94.11%、100.00%，見(jiàn)表2。

表2 CT 肺動(dòng)脈造影診斷慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓的準(zhǔn)確度

3 討論

肺動(dòng)脈高壓為慢阻肺的常見(jiàn)并發(fā)癥，目前慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病率在40 歲以上人群中己高達(dá)20%，慢阻肺繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓進(jìn)一步發(fā)展則可導(dǎo)致肺源性心臟病，進(jìn)而引起右心衰竭導(dǎo)致死亡，病人早期臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，僅有極少數(shù)患者在劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)胸痛、暈厥、呼吸困難等癥狀。只有及早診斷并采取針對(duì)性的預(yù)防晃治療措施才能有效的延緩疾病發(fā)展，這對(duì)于延續(xù)慢阻肺繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓患者的生命具有非常重要的意義。Sukhija 等[9]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，中重度肺動(dòng)脈高壓患者相對(duì)于輕度肺動(dòng)脈高壓患者的死亡率更高，中重度肺動(dòng)脈高壓患者的治療方案也不同于輕度肺動(dòng)脈高壓。所以，如何能更準(zhǔn)確評(píng)估肺動(dòng)脈高壓的程度，對(duì)于判斷慢阻肺繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓患者預(yù)后及治療方案的選擇具有非常重要的臨床價(jià)值。眾所周知右心導(dǎo)管檢查是診斷肺動(dòng)脈高壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其為有創(chuàng)檢查，有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并且慢阻肺患者常常會(huì)有呼吸困難，無(wú)法承受侵入性檢查，目前在臨床應(yīng)用中價(jià)值不高[10]。

CT 肺動(dòng)脈造影不但可以觀察慢阻肺患者肺組織的一些細(xì)微解剖的改變，同時(shí)也能夠反映肺循環(huán)形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，可以清晰地顯示肺動(dòng)脈主干及其主要分支血管管徑大小，可重復(fù)測(cè)量并計(jì)算出MPAD、RPAD、LPAD、rPA、rPD 心血管參數(shù)。有研究統(tǒng)計(jì)，正常MPAD 為（25.1±2.8mm），rPA為（0.77±0.9）mm，rPD 為（1.06±1.03）mm[11]。本組研究結(jié)果顯示：中重度PH 組患者RPAD、LPAD 及MPAD 直徑明顯大于輕度PH 組患者RPAD、LPAD 及MPAD 直徑（P ＜0.05），并且隨著患者肺動(dòng)脈程度的加重，RPAD、LPAD、MPAD 直徑增加越明顯，而且MPAD、rPA、rPD 與肺動(dòng)脈壓力也有著較高的正相關(guān)性[12]，賀煜[13]研究結(jié)果同樣表明，肺動(dòng)脈主干與主動(dòng)脈直徑是診斷肺動(dòng)脈高壓的比較重要的指標(biāo)，并推測(cè)隨著慢阻肺繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓程度的不斷加重，患者的通氣功能受限也愈發(fā)明顯，由于動(dòng)脈血氧分壓不斷降低，使得肺循環(huán)阻力不斷的增加，從而導(dǎo)致肺動(dòng)脈主干、右肺動(dòng)脈及左肺動(dòng)脈干管徑增大。CT 肺動(dòng)脈造影通過(guò)結(jié)合胸部CT 平掃能有效的作出定性及定量診斷，對(duì)慢阻肺繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重程度的判斷比較可靠[14]。

本組的研究結(jié)果還表明，CT 肺動(dòng)脈造影診斷慢阻肺繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓的準(zhǔn)確度較高，準(zhǔn)確率達(dá)到96.55%；其中重度肺動(dòng)脈高壓組的準(zhǔn)確率最高，達(dá)到100.00%，其次為中度肺動(dòng)脈高壓組，其準(zhǔn)確率達(dá)到94.11%，輕度肺動(dòng)脈組的準(zhǔn)確率最低，其準(zhǔn)確度亦達(dá)到91.30%，故CT 肺動(dòng)脈造影在診斷慢阻肺是否合并肺動(dòng)脈高壓中具有較高的敏感性和準(zhǔn)確度，其中重度組的檢測(cè)敏感性和正確性最高。這與鄭忠輝等[15]研究結(jié)果類(lèi)似。因此，可將CT 肺動(dòng)脈造影作為診斷慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓的有效手段，并可為臨床醫(yī)師分析患者病情提供依據(jù)。

由此可見(jiàn)，低劑量CT 肺動(dòng)脈造影在評(píng)估慢阻肺繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重程度中具有較好的臨床價(jià)值，其敏感性晃準(zhǔn)確度均較高，可為臨床醫(yī)師判斷慢阻肺有無(wú)繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓、評(píng)估患者病情預(yù)后及制定治療方案提供影像學(xué)方面的依據(jù)。同時(shí)低劑量CT 肺動(dòng)脈造影能大幅度降低患者X線輻射劑量和CIN 風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者費(fèi)用，并能延長(zhǎng)CT 球管壽命。具有很好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，值得大力推廣。

（注：1mmHg=0.133kPa）