郭娟，李瑩瑩，黃憶鶴，謝輝

(鄭州人民醫(yī)院，鄭州 450003)

近年來(lái)，隨著廣譜抗菌藥物在臨床廣泛使用，導(dǎo)致耐藥菌在醫(yī)院患者中的泛濫以及多重耐藥菌的產(chǎn)生，隨之而來(lái)的就是臨床醫(yī)務(wù)工作者治療患者時(shí)，面臨著病原菌日新月異的藥物耐受做出如何選擇，以及患者為應(yīng)對(duì)“超級(jí)細(xì)菌”而帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力等問(wèn)題。同時(shí)，病原菌分布和耐藥性也有其時(shí)間和地域性的差異。本研究旨在通過(guò)分析2016—2018年某三甲醫(yī)院連續(xù)三年病原菌的分布和耐藥性情況，并統(tǒng)計(jì)多重耐藥菌感染趨勢(shì)，可以得出確切的微生物表觀流行病學(xué)的資料，以期對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥提供診療依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源

本院2016年1月1日—2018年12月31日所有送檢標(biāo)本。主要包括血液、尿液、痰液、引流液、分泌物和導(dǎo)管尖端，除去同一患者相同部位重復(fù)分離的菌株。

1.2 菌株分離與鑒定細(xì)菌

采用全自動(dòng)微生物儀迪爾細(xì)菌鑒定系統(tǒng)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行分析，藥物敏感實(shí)驗(yàn)紙片由珠海迪爾公司提供。嚴(yán)格按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(NCCLS)2015年版制定的規(guī)程及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)和結(jié)果判讀。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、大腸埃希菌(ATCC25922)和銅綠假單胞菌(ATCC25853)，由河南省質(zhì)控中心提供。

1.3 多重耐藥菌(MDROS)

又稱耐多藥微生物，其出現(xiàn)是細(xì)菌變異及過(guò)度使用抗菌藥物的結(jié)果[1]。2015年衛(wèi)生部頒布的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》中明確指出，多重耐藥菌是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。

1.4 數(shù)據(jù)分析

利用WHONET 5.5軟件統(tǒng)計(jì)分析細(xì)菌耐藥數(shù)據(jù)，利用臨床檢驗(yàn)系統(tǒng)(LIS)和醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)對(duì)所有住院患者醫(yī)院感染情況進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 住院患者送檢標(biāo)本檢出率

2016年送檢標(biāo)本15790份，檢出陽(yáng)性標(biāo)本3365份，陽(yáng)性率21.3%；2017年送檢標(biāo)本18966份，檢出陽(yáng)性標(biāo)本3696份，陽(yáng)性率19.5%；2018年送檢標(biāo)本16936份，檢出陽(yáng)性標(biāo)本4043份，陽(yáng)性率23.9%。

2.2 醫(yī)院感染部位分布構(gòu)成比

2016年醫(yī)院感染部位居首的是下呼吸道，其次為上呼吸道和泌尿系統(tǒng)。2017年醫(yī)院感染部位居首的是下呼吸道，其次為泌尿系統(tǒng)和上呼吸道。與2016年相比，呼吸系統(tǒng)感染下降4.17%，血液系統(tǒng)上升4.23%。2018年醫(yī)院感染部位居首的是下呼吸道，其次為上呼吸道、泌尿系統(tǒng)。手術(shù)部位感染構(gòu)成比較2017年上升3.66%，血液系統(tǒng)下降4.24%，見表1。

2.3 主要標(biāo)本檢出情況

2016年—2018年醫(yī)院各科室主要送檢標(biāo)本均為痰液，其次為尿液和血液。連續(xù)三年檢出主要病原菌有鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和白色念珠菌。其中2016年—2018年檢出病原菌分別以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌居首。

表1 2016—2018年醫(yī)院感染部位分布構(gòu)成比

2.4 主要病原菌耐藥情況

對(duì)我院檢出的5種主要病原菌2016—2018年耐藥率統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下。金黃色葡萄球菌對(duì)左氧氟沙星、利福平、慶大霉素耐藥率略有不同程度的下降，其中對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率降幅最大，從2016年的68.0%降到2017年的8.1%再到2018年的5.0%，莫西沙星耐藥率從20.5%到8.0%，降幅也較大。銅綠假單胞菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥率在14%～24%，頭孢他啶、環(huán)丙沙星、哌拉西林/三唑巴坦耐藥率呈小幅逐年下降趨勢(shì)。美羅培南下降較多，耐藥率從21.5%降到8.6%，頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率從23.0%降到4.8%，降幅較大；鮑曼不動(dòng)桿菌的整體耐藥率較高，除頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率稍低為32.5%～45.4%，對(duì)大部分藥物的耐藥率都在65.0%～85.8%，連續(xù)三年對(duì)亞胺培南耐藥率從85.8%下降到61.2%，其余藥物耐藥率均有不同程度的提升；大腸埃希菌三年耐藥率基本一致，常用藥物復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率稍下降但仍然較高為61.6%～76.1%，氨芐西林/舒巴坦耐藥率稍有下降，從34.8%到27.9%，呋喃妥因耐藥率從2.0%到3.7%，稍有上升；肺炎克雷伯菌耐藥率整體平穩(wěn)，基本維持在20.4%～40.2%，除呋喃妥因耐藥率從35.6%到58.8%，增加較為顯著。5種主要病原菌耐藥率詳見表2～6。

2.5 多重耐藥菌監(jiān)測(cè)情況

2016年我院共分離出548株多重耐藥菌，多重耐藥菌感染率0.80%其中多重/泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌居首位，其次為大腸埃希菌(產(chǎn)-ESBLs)和肺炎克雷伯菌(耐碳青霉烯類)。2017年共分離出560株多重耐藥菌，多重耐藥菌感染率0.88%。其中多重/泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌居首位，其次為大腸埃希菌(產(chǎn)-ESBLs)和肺炎克雷伯菌(耐碳?xì)涿瓜╊?。2018年共分離出535株多重耐藥菌，多重耐藥菌感染率0.83%。其中大腸埃希菌(產(chǎn)-ESBLs)居首，其次為多重/泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌(耐碳青霉烯類)，詳見表7。連續(xù)三年我院多重耐藥菌醫(yī)院感染率比較趨勢(shì)見圖1。

3 討論

我院連續(xù)三年醫(yī)院感染部位居首的均是呼吸道系統(tǒng)，其次是泌尿系統(tǒng)。這和國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院報(bào)道一致[2]。檢出主要病原菌有革蘭陰性菌的鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌；革蘭陽(yáng)性菌金黃色葡萄球菌以及真菌白色念珠菌，其中革蘭陰性菌占絕大多數(shù)。

表2 2016—2018年金黃色葡萄球菌耐藥率(%)

表3 2016—2018年銅綠假單胞菌耐藥率(%)

我院的銅綠假單胞菌對(duì)氨基糖苷類抗生素阿米卡星的耐藥率為6.1%～8.1%，低于郭霞等[3]報(bào)道的8.8%～10.2%，與國(guó)內(nèi)CHINET報(bào)告數(shù)據(jù)相近[4]。對(duì)頭孢吡肟的耐藥率在3.0%～8.9%，對(duì)哌拉西林/三唑巴坦的耐藥率在8.7%～15.0%，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率在4.8%～23.0%，遠(yuǎn)低于孫艷婷關(guān)于銅綠假單胞菌耐藥率的報(bào)道[5]。我院的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)的抗菌藥物有較高的耐藥性，對(duì)二、三、四代頭孢菌素類藥物的耐藥率基本在69.3%～83.0%，對(duì)加酶抑制劑抗生素的耐藥率40%～82%，對(duì)氨基糖苷類阿米卡星的耐藥性＞50%，對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物美羅培南、亞胺培南的耐藥率60%～85%，耐藥性調(diào)查結(jié)果與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)相比顯著提升[6]，我院鮑曼不動(dòng)桿菌已產(chǎn)生多重耐藥性，提示臨床醫(yī)生要慎用抗菌藥物，避免致病菌耐藥的產(chǎn)生，尤其是多藥耐藥和高度耐藥菌株的出現(xiàn)。大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類抗菌藥物如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率在60%左右，磺胺類藥物復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率61.6%～76.1%，對(duì)阿米卡星、美羅培南、亞胺培南的耐藥率均＜5%，耐藥率與高光娟報(bào)道的結(jié)果相似[7]。肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率達(dá)16%～33%，與黃偉麗

等[8]的報(bào)告2.15%相差甚遠(yuǎn)，與之前我院2013年肺炎克雷伯菌完全敏感的報(bào)道[9]相比耐藥率顯著提升，提示我院肺炎克雷伯菌的耐藥率結(jié)果讓人擔(dān)憂。我院檢出的金黃色葡萄球菌耐藥率整體呈下降趨勢(shì)，其中對(duì)耐藥率較高的大環(huán)內(nèi)酯類克拉霉素耐藥率64%～68%、紅霉素65%～68%，低于金亮的克林霉素(76.6%)、紅霉素(77.2%)的報(bào)道[10]。分析金黃色葡萄球菌對(duì)復(fù)方磺胺甲惡唑、莫西沙星等藥物耐藥率下降的主要原因，應(yīng)與我院近年來(lái)大力整治臨床抗生素濫用情況有關(guān)，大大降低了之前常用抗生素耐藥率高的困境。未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株。雖然新糖肽類抗菌藥萬(wàn)古霉素和考替拉寧對(duì)金黃色葡萄球菌感染最有效，但臨床醫(yī)生不能把萬(wàn)古霉素作為金黃色葡萄球菌感染首選和常規(guī)用藥，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)萬(wàn)古霉素中介及耐藥金黃色葡萄球菌就會(huì)導(dǎo)致無(wú)藥可用。

表4 2016—2018年鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率(%)

表5 2016—2018年大腸埃希菌耐藥率(%)

表6 2016—2018年肺炎克雷伯菌耐藥率(%)

表7 2016—2018年醫(yī)院主要感染多重耐藥菌構(gòu)成比

圖1 2016—2018年多重耐藥菌醫(yī)院感染率比較趨勢(shì)圖

我院連續(xù)三年多重耐藥菌監(jiān)測(cè)結(jié)果以多重/泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，產(chǎn)-ESBLs大腸埃希菌和耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌居多。產(chǎn)-ESBLs大腸埃希菌與產(chǎn)-ESBLS肺炎克雷伯菌檢出率逐年上升；多重/泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和MRSA構(gòu)成比逐漸下降。多重耐藥菌大多數(shù)為條件致病菌，感染呈難治性和復(fù)雜性等特點(diǎn)。多重耐藥菌感染后，不僅嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后，增加病死率，而且延長(zhǎng)了平均住院周期，為患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)醫(yī)院而言則影響了病床周轉(zhuǎn)率，降低了經(jīng)濟(jì)效益[11]。故應(yīng)考慮醫(yī)院廣泛使用廣譜抗菌藥物的因素，在選擇壓力下可能會(huì)誘導(dǎo)產(chǎn)生多重耐藥菌升高，提示臨床醫(yī)師在臨床治療中嚴(yán)格控制適應(yīng)證并合理使用[12]，醫(yī)院藥師可以多介入臨床抗菌藥物治療方案[13]。

綜上所述，通過(guò)分析我院臨床病原菌流行病學(xué)分布與院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，提示我院主要病原菌為革蘭陰性桿菌，經(jīng)過(guò)前期一段時(shí)間的臨床規(guī)范用藥，某些病原菌耐藥率得到了有效控制，在耐藥性方面明顯低于同級(jí)別醫(yī)院，但是大多數(shù)致病菌耐藥率還是較高，且多數(shù)細(xì)菌已產(chǎn)生多重耐藥性。臨床應(yīng)采取積極應(yīng)對(duì)措施以降低耐藥率減少多重耐藥菌的產(chǎn)生及傳播。醫(yī)生和護(hù)理人員需要注意規(guī)范操作，合理使用預(yù)防和治療抗菌藥物，加強(qiáng)菌株耐藥性監(jiān)測(cè)，根據(jù)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及時(shí)了解患者病原菌耐藥性變遷規(guī)律，減少交叉感染的可能性。積極開展手衛(wèi)生，盡量減少手術(shù)侵襲性操作，以降低醫(yī)院感染的發(fā)生。