魚刺致肝膿腫1例報(bào)告

楊 艷， 韋明勇， 鄧杰文， 唐衛(wèi)東

四川省科學(xué)城醫(yī)院 a.消化內(nèi)科； b.普外科， 四川 綿陽 621900

1 病例資料

患者男性，68歲，因“上腹部脹痛2周，加重1 d” 于2019年9月2日收入本院?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，進(jìn)食后加重，無肩背部放射痛，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，有排氣排便，于當(dāng)?shù)卦\所就診予抗炎治療后無明顯緩解，1 d前覺疼痛明顯，偶感惡心，未嘔吐，于本院行胃鏡檢查：(1)巴雷特食管；(2)慢性非萎縮性胃炎；(3)胃角病變性質(zhì)？(炎癥或其他)；(4)十二指腸球炎。入院體檢：體溫36.9 ℃，脈搏56次/min，呼吸18次/min，血壓142/75 mm Hg；皮膚鞏膜無黃染，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。血常規(guī)：WBC 9.3×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 80.2%，CRP 86.8 mg/L。肝膽胰脾彩超：膽囊大小約3.3 cm×0.8 cm，壁厚約0.4 cm，內(nèi)見長約2.6 cm的強(qiáng)回聲，其后無明顯聲影，腔內(nèi)透聲差。診斷：膽囊結(jié)石伴萎縮性膽囊炎。予抑酸、抗炎對(duì)癥治療后覺腹痛緩解。入院第3天患者出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高39.2 ℃，復(fù)查血常規(guī)：WBC 10.3×109/L，中性粒細(xì)胞百分比79.9%，ALT、AST、ALP、GGT、TBil、DBil無異常，CRP 125.2 mg/L。查腹部增強(qiáng)CT(圖1)示：肝左內(nèi)葉見一團(tuán)塊狀稍低密度影，膿腫可能。肝門區(qū)見一細(xì)條狀致密影，膽囊壁增厚，周圍脂肪間隙模糊，考慮膽囊炎改變。診斷為肝膿腫，因膿腫尚未液化故予以抗炎、營養(yǎng)支持等治療，病程中病情有反復(fù)，再次畏寒、高熱，存在肝膿腫及肝門區(qū)高密度影性質(zhì)不明確，因腹腔鏡探查費(fèi)用較高，患者于入院后第10天行開腹手術(shù)，術(shù)中見腹腔未見明顯積液，膽囊明顯充血水腫，膽囊壁明顯增厚，膽囊約6 cm×4 cm×4 cm，膽囊床處見巨大肝膿腫，直徑約8 cm，膿腫處見一魚刺，魚刺約3 cm×0.2 cm(圖2)，部分刺于膿腔內(nèi)，十二指腸前壁處見腸壁充血水腫明顯。探查胃前、后壁未見異常，十二指腸前壁充血水腫處有一穿孔，直徑約0.2 cm，穿孔已閉合，紗布仔細(xì)擦拭水腫處見膽汁溢出，清理探查該處，見穿孔。給予縫合修補(bǔ)該穿孔?；颊咝g(shù)后順利康復(fù)。術(shù)后患者自述無誤吞及外傷的病史。

注：a，平掃期，肝門區(qū)可見一細(xì)條狀致密影(白色箭頭)；b，動(dòng)脈期，肝門區(qū)可見一細(xì)條狀致密影(白色箭頭)；c，冠狀位，環(huán)形強(qiáng)化(白色箭頭)。a～c：肝左內(nèi)葉見一團(tuán)塊狀稍低密度影(黃色箭頭)。

圖1腹部平掃及增強(qiáng)CT結(jié)果

圖2 術(shù)后取出的魚刺及切除的膽囊

2 討論

肝膿腫是細(xì)菌、真菌或溶組織阿米巴原蟲等多種微生物引起的肝臟化膿性病變，膽道途徑、門靜脈途徑、肝動(dòng)脈途徑、隱源性途徑及開放性傷口直接入肝途徑為細(xì)菌性肝膿腫常見感染途徑。肝動(dòng)脈及開放性傷口直接入肝途徑在臨床上較為少見，但治療中不容忽視[1]。因異物引發(fā)者非常罕見,據(jù)報(bào)道[2]，異物穿透消化道的發(fā)生率<1%，而消化道穿孔最常見的部位是胃和十二指腸,由于解剖上的毗鄰，繼發(fā)的膿腫好發(fā)于左半肝。中國上消化道異物內(nèi)鏡處理專家共識(shí)意見(2015年，上海)[3]指出，魚刺異物在臨床上較常見，但多卡頓于咽喉和食管。我國尚無確切的統(tǒng)計(jì)例數(shù)，國內(nèi)學(xué)者近5年發(fā)表的文獻(xiàn)中共報(bào)道上消化道異物24 529例，實(shí)際例數(shù)遠(yuǎn)多于此。70%～75%的上消化道異物滯留于食管，以食管入口處最多見，其次為胃、十二指腸。80%～85%的上消化道異物發(fā)生于兒童，以魚刺、硬幣、電池、磁鐵和玩具居多，6月齡～6歲為高發(fā)年齡段。成人上消化道異物因誤吞所致者，西方國家最常見于食物團(tuán)塊，我國以魚刺、禽類骨頭、義齒等為主。魚刺穿破消化道壁刺入肝臟，并發(fā)肝膿腫性感染非常罕見，國內(nèi)文獻(xiàn)相似病例報(bào)道[4]僅10余例，且均為經(jīng)胃壁穿孔，經(jīng)十二指腸穿孔未見報(bào)道。也有報(bào)道[5]誤食魚刺致繼發(fā)肝膿腫誤診為肝轉(zhuǎn)移瘤。可見異物導(dǎo)致肝膿腫在診斷時(shí)具有一定迷惑性。

本例患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)發(fā)現(xiàn)巨大肝膿腫內(nèi)見一魚刺，部分刺于膿腔內(nèi)，十二指腸前壁充血水腫處有一穿孔。提示魚刺經(jīng)十二指腸壁刺入肝臟，而十二指腸壁的細(xì)小孔道則因腸壁充血水腫、炎性組織增生黏連及食物殘?jiān)舛拢虼瞬〕梯^長，患者未因十二指腸穿孔而急癥入院。肝內(nèi)因有異物存在，進(jìn)而形成膿腫。而典型的肝膿腫臨床癥狀(發(fā)熱，上腹部疼痛，黃疸)很少見，異物可存活于機(jī)體很長一段時(shí)間而無任何臨床癥狀，直到感染或膿腫形成才被發(fā)現(xiàn)。細(xì)菌性肝膿腫在治療上要因人而異，注意個(gè)體化治療，盡早足量的全身使用抗生素治療并聯(lián)合影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺或引流，對(duì)于較大直徑的膿腫可以考慮持續(xù)置管引流[6]。檢查方法主要包括CT、B超、內(nèi)鏡檢查等。CT診斷肝膿腫的敏感度優(yōu)于B超，定位也更為精準(zhǔn)。該患者無明確誤吞病史或外傷史，加之缺乏特異的臨床癥狀，腹部增強(qiáng)CT提示肝門區(qū)高密度影臨床難解釋，在臨床工作中，若在腹部消化道以外的組織器官或腹腔脂肪間隙內(nèi)發(fā)現(xiàn)骨樣高密度影并周圍炎癥或膿腫形成時(shí)，應(yīng)考慮到魚骨的可能[7]。該患者抗感染效果欠佳，故請(qǐng)外科會(huì)診后手術(shù)治療。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，腹腔鏡肝膿腫切開引流術(shù)，無論住院及手術(shù)時(shí)間，還是術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)，都具有明顯優(yōu)勢(shì)?；A(chǔ)疾病較多的高齡患者，腹腔鏡治療可減少手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者的刺激，提高患者手術(shù)耐受性，同時(shí)有利于患者早日康復(fù)[8]。

肝內(nèi)異物無法自然排出，給予抗生素治療僅能改善癥狀，腹腔鏡手術(shù)取出異物是有效的微創(chuàng)治療方法。由于患者不能提供明確的誤吞病史或外傷史，加之缺乏特異的臨床癥狀，臨床醫(yī)生很難在第一時(shí)間對(duì)異物引起的肝膿腫做出診斷，對(duì)抗炎及引流治療后效果仍不佳的肝膿腫患者應(yīng)排除異物所致肝膿腫可能。