王冬梅 朱秀芬 牡丹 楊獻(xiàn)峰 常瑩 周晉 李寶新

骨質(zhì)疏松性骨折是指在骨質(zhì)疏松狀態(tài)下，病人在日常生活中未受到明顯外力時即發(fā)生的骨折［1］。其特點(diǎn)是骨骼質(zhì)量差，骨折愈合過程復(fù)雜，再骨折發(fā)生率高［2］。骨質(zhì)疏松性骨折具有發(fā)病率高、致殘致死率高、醫(yī)療花費(fèi)高等特點(diǎn)，故早期診斷及干預(yù)對預(yù)后極為重要［3-5］。雙能X 線吸收測量儀（DXA）被認(rèn)為是診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)［6］，但臨床DXA 普及率不高，且部分骨質(zhì)疏松性骨折病人骨密度（BMD）T 值在正常范圍內(nèi)［7］。隨著CT檢查在臨床的普遍運(yùn)用，有學(xué)者提出常規(guī)CT 檢查可以用于判斷BMD［8］，用常規(guī)CT 掃描的椎體CT值再轉(zhuǎn)換后獲得的BMD值可以用于預(yù)測椎體骨折［9］。本研究擬通過常規(guī)腹部CT掃描獲得的椎體松質(zhì)骨CT值，與DXA方法獲得的椎體BMD-T值進(jìn)行比較，分析兩種方法對老年女性骨質(zhì)疏松性骨折的診斷價值。

1 材料和方法

1.1 一般資料 前瞻性納入2018 年1～12 月在我院行腰椎DXA 及腹部CT 檢查的老年女性病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）60歲以上老年女性；（2）DXA和CT檢查的間隔時間≤1 個月；（3）DXA 檢查有明確腰椎BMD-T 值評分者；（4）DXA 和CT 檢查間隔期內(nèi)未服用雙磷酸鹽類等影響B(tài)MD 的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）暴力性外傷導(dǎo)致椎體骨折的病人；（2）椎體病理性骨折病人；（3）CT 掃描發(fā)現(xiàn)L1 椎體骨折的病人；（4）CT 掃描發(fā)現(xiàn)L1 椎體血管瘤或骨島。將其中伴有骨質(zhì)疏松性骨折的病人作為骨折組，另將年齡、性別及BMI 相匹配的無骨折病人作為對照組。

1.2 儀器和檢查方法 使用DXA（Madison，WI53717，LUNAR America）測量腰椎和髖關(guān)節(jié)的BMD。測定時病人采用仰臥位，從臍下3 cm 處向上掃描，X 線中心線垂直射入，掃描后通過機(jī)器自帶軟件計算出脊柱、髖關(guān)節(jié)及L1 椎體T 值。DXA 對骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用腰椎BMD-T 值評分［6］，并結(jié)合骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生情況，即T 值≤-2.5 為骨質(zhì)疏松，-2.5 ～-1.0 為骨量減低，≥-1.0 為骨質(zhì)正常，對于伴有脆性骨折的病人即使BMD-T 值不符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)也定義為骨質(zhì)疏松。CT 檢查采用GE Lightspeed CT 機(jī)，檢查方法為常規(guī)上腹部掃描，管電壓為120 kV，毫安秒采用機(jī)器自動選擇，掃描層厚5 mm，采用軟組織重建模式。選取L1 椎體中心層面前側(cè)區(qū)域畫橢圓形興趣區(qū)（ROI），見圖1，避開骨皮質(zhì)及椎靜脈結(jié)構(gòu)，獲取ROI 內(nèi)的平均CT 衰減值［10］。將L1椎體松質(zhì)骨的CT 值和DXA 法獲得的L1 椎體BMD-T值進(jìn)行比較分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18. 0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；椎體松質(zhì)骨CT值和BMD-T值的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)性分析；采用ROC 曲線分析椎體松質(zhì)骨CT值和BMD-T值對老年女性骨質(zhì)疏松性骨折的診斷價值。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 CT圖像單ROI法測定椎體松質(zhì)骨CT衰減值

2 結(jié)果

2.1 2 組一般資料 骨折組17例，年齡60～90歲，平均（71.25±6.88）歲，BMI為23.19±3.41；對照組21例，年齡60～86 歲，平均（70.33±7.79）歲，BMI 為22.21±2.87。2組年齡、BMI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

2.2 2 組病人骨質(zhì)疏松情況 根據(jù)DXA 骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨折組中骨質(zhì)疏松13例（76%），骨量減低2例（12%），骨量正常2 例（12%）；對照組中骨質(zhì)疏松1例（5%），骨量減低12例（57%），骨量正常8例（38%）。

2.3 2 組L1 椎體CT 值和BMD-T 值比較 骨折組L1椎體松質(zhì)骨CT 值及BMD-T 值均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.001），見表1。Pearson 相關(guān)性分析顯示，2 組病人的L1 椎體松質(zhì)骨CT 值與BMD-T值均呈正相關(guān)（r=0.879、0.452，P ＜0.05）。

表1 2組L1椎體CT值和BMD-T值比較（±s）

表1 2組L1椎體CT值和BMD-T值比較（±s）

組別骨折組（n=17）對照組（n=21）tP T值-3.05±1.33 1.23±0.92-4.951＜0.001 CT值（Hu）65.94±24.54 112.90±18.01-6.810＜0.001

2.4 L1 椎體松質(zhì)骨CT 值和BMD-T 值對骨質(zhì)疏松性骨折的診斷價值 L1椎體松質(zhì)骨CT值診斷骨質(zhì)疏松性骨折的AUC 為0.936（95%CI：0.806～0.989，P ＜0.001），cut-off 值為77 Hu，敏感度為0.824，特異度為1.000；BMD-T 值診斷骨質(zhì)疏松性骨折的AUC 為0.884（95%CI：0.738～0.965，P ＜0.001），cut-off 值為-2.2，敏感度為0.882，特異度為0.905。兩種方法對病人骨質(zhì)疏松性骨折的鑒別診斷能力差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見圖2。

圖2 椎體松質(zhì)骨CT衰減值和BMD-T值對骨質(zhì)疏松性骨折的診斷價值

3 討論

目前骨質(zhì)疏松診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為DXA 測出的BMD值，但有24%的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生于骨量正常的人群，而這些人群的骨折風(fēng)險不能通過檢查BMD 發(fā)現(xiàn)［11］。本研究中骨折組有12%的病人BMD-T 值在正常范圍內(nèi)，有12%的病人BMD-T 值提示骨量減低，說明僅依靠DXA 檢測的BMD 值診斷可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折病人的漏診，使病人不能得到及時的診斷和相應(yīng)的干預(yù)，增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身體痛苦。定量CT（QCT）可以精準(zhǔn)區(qū)分皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨，提高了對椎體BMD 檢測的靈敏性和準(zhǔn)確性［12］，但病人受輻射劑量較大［13］。已有學(xué)者對MRI 新技術(shù)在骨質(zhì)疏松診斷方面開展了一些研究［14］，但是MRI 掃描時間長，數(shù)據(jù)后處理較復(fù)雜，臨床難以推廣。因臨床CT 檢查的普及，CT 值可以被用來評估骨質(zhì)疏松，而且基于X 線衰減的CT 值為CT 掃描圖像的副產(chǎn)品，沒有額外的輻射和費(fèi)用。有研究將CT 值、QCT 值及DXA 測量的BMD-T 值進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)無論是簡單的CT 值，還是通過體模轉(zhuǎn)換后的QCT 值，都能進(jìn)行有效的BMD 檢查，兩者對DXA 測量的BMD-T 值評分所定義的骨質(zhì)疏松診斷具有較高的敏感性［8-10］。

腰椎CT 值是通過反映椎體每一個像素所對應(yīng)的成分對X 射線衰減量的讀數(shù)顯示，進(jìn)而反映骨內(nèi)結(jié)構(gòu)成分，其能夠代表BMD［10］。CT 掃描圖像能夠顯示椎體斷層結(jié)構(gòu)，分辨率高，可以避開影響DXA 測定BMD-T 值時的不利因素，比如腹主動脈鈣化、骨皮質(zhì)骨贅等。老年病人椎體皮質(zhì)骨常出現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)增生及骨贅，影響CT 值的判定，而松質(zhì)骨無明顯骨質(zhì)增生，且松質(zhì)骨CT 值重復(fù)性較好［10］。陳金春等［15］通過比較骨量正常組，骨量減少組及骨質(zhì)疏松癥組病人的腰椎體皮質(zhì)骨CT 值、松質(zhì)骨CT 值及DXA 測量的BMD-T 值的差異并分析其相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3組間皮質(zhì)骨CT 值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而3 組間松質(zhì)骨CT值、BMD-T 值差異有統(tǒng)計學(xué)意義；皮質(zhì)骨CT 值與BMD-T 值無相關(guān)性，但松質(zhì)骨CT 值與BMD-T 值存在顯著相關(guān)性。結(jié)論認(rèn)為采用腰椎體松質(zhì)骨CT 值診斷骨質(zhì)疏松癥的準(zhǔn)確性和敏感性好，具有一定的參考價值，而本研究結(jié)果也與其相符。

椎體能夠最好地代表骨質(zhì)疏松疾病對骨骼系統(tǒng)的影響，病人的CT 胸腹部掃描可以很好地顯示L1 椎體結(jié)構(gòu)。有研究表明，T12 椎體及L2 椎體骨折概率較L1 椎體高［11］，且T12、L1、L2 椎體的CT 值及QCT 計算的BMD 值相近，而L3 椎體的CT 值及QCT 計算的BMD 值則顯著降低［8］。因此本研究采用單ROI 進(jìn)行CT 值測量，并選用L1椎體作為評估對象。對CT 掃描機(jī)器進(jìn)行良好的質(zhì)量控制可以使松質(zhì)骨CT 值的測量結(jié)果具有穩(wěn)定性及準(zhǔn)確性，本研究中的CT 掃描機(jī)器每天進(jìn)行校準(zhǔn)，以確保準(zhǔn)確的CT 衰減值。有研究表明，在管電壓相同時，掃描參數(shù)條件對CT 值無明顯影響［16］。在標(biāo)準(zhǔn)的影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）工作站中，在顯示骨骼圖像的背景下進(jìn)行單個ROI 測量，基于CT 圖像直接獲取椎體的CT 值用來評估骨質(zhì)疏松簡單方便，便于臨床推廣。

本研究于腹部CT 掃描中對椎體進(jìn)行單ROI 的CT衰減值測量，發(fā)現(xiàn)松質(zhì)骨CT 值診斷骨質(zhì)疏松性骨折具有較高的敏感性。對于沒有DXA 設(shè)備的醫(yī)院，腹部CT 掃描可以部分替代DXA 對骨質(zhì)疏松性骨折的篩查。