3D腹腔鏡下順行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)治療陰莖癌10例

陰莖癌是泌尿生殖系統(tǒng)少見的腫瘤，臨床多見于包莖和包皮過長(zhǎng)病人，尤其是在衛(wèi)生條件差、經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)發(fā)病率較高[1]。早期得到有效治療的陰莖癌病人5年生存率為80%。淋巴轉(zhuǎn)移是陰莖癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，腹股溝淋巴結(jié)是陰莖癌患淋巴轉(zhuǎn)移的第一站。因此，腹股溝淋巴結(jié)清掃對(duì)陰莖癌病人預(yù)后非常重要[2]。傳統(tǒng)開放手術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死、感染等并發(fā)癥較多。隨著腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的成熟，腹腔鏡手術(shù)治療陰莖癌已得到認(rèn)可。由于腹股溝區(qū)手術(shù)視野較小、解剖復(fù)雜、神經(jīng)血管較多，手術(shù)要求良好的視野，清晰的解剖層次，3D腹腔鏡恰好彌補(bǔ)2D腹腔鏡的不足。我院2016年5月～2018年6月采用3D腹腔鏡行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)治療陰莖癌10例。現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年5月～2018年6月收治的陰莖癌10例，年齡44～76歲，平均年齡60歲。均以陰莖腫物為首發(fā)癥狀入院。3例腹股溝淋巴結(jié)腫大。術(shù)前均完善CT、B超、X線影像學(xué)等檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。陰莖活檢病理診斷為陰莖鱗狀細(xì)胞癌。術(shù)前臨床分期：T1期4例(均侵犯皮下結(jié)締組織伴有淋巴管或血管的侵犯)，T2期6例。1例合并原發(fā)性高血壓，1例高尿酸血癥。1例有慢性胃炎病史。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2014版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)[3]：(1)陰莖癌低分化；(2)陰莖癌G3級(jí)及以上；(3)T2期及以上；(4)腫瘤伴有血管及淋巴管浸潤(rùn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心、肺疾病，凝血功能障礙，服用抗凝藥；最近新發(fā)腦梗死、心肌梗死；臍周及腹股溝區(qū)有感染。

二、方法

1.陰莖部分切除術(shù)：與傳統(tǒng)手術(shù)方式相同，具體步驟可參考《泌尿外科手術(shù)學(xué)》[4]。

2.3D腹腔鏡下順行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)：氣管內(nèi)插管，全身麻醉，仰臥位。術(shù)中佩戴無(wú)源偏振眼鏡，臍下緣1 cm做切口1.5 cm深達(dá)腹膜外，置入10 mm Trocar，放置Olympus 3D腹腔鏡鏡頭(可彎曲，360°無(wú)死角)，分別在左、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入5 mm Trocar直達(dá)腹膜術(shù)野腔隙，建立CO2氣腹，壓力在15 mm Hg(圖1)。超聲刀打開左側(cè)Scarpa筋膜，由下向上游離，可見一條由脂肪及淋巴組織形成的條索狀物，將其分離，然后找到精索并向內(nèi)側(cè)牽開，并將其下所有的纖維脂肪組織包括淋巴組織(腹股溝淺表淋巴結(jié))一并切除。繼續(xù)向下剝離，可見大隱靜脈，注意保留大隱靜脈，然后由外向內(nèi)，在闊筋膜和卵圓窩表面將所有脂肪包裹淋巴結(jié)切除，切除時(shí)注意保護(hù)血管。游離至股血管處，仔細(xì)分離切除其血管周圍淋巴組織及脂肪組織(腹股溝深部淋巴結(jié))，注意保護(hù)血管，游離切除淋巴結(jié)范圍上達(dá)腹股溝韌帶水平，內(nèi)界為內(nèi)收長(zhǎng)肌，外側(cè)到縫匠肌，下界到股三角頂點(diǎn)；同樣方式處理右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)(圖2)；清掃后未見創(chuàng)面明確出血，留置創(chuàng)腔管2根，逐層縫合。10例術(shù)中冰凍病檢，2例提示有陽(yáng)性淋巴結(jié)≥2枚，同期行標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)：在臍下2 cm雙側(cè)腹直肌外緣再置入2個(gè)10 mm Trocar，淋巴結(jié)清掃范圍近端為雙側(cè)髂總血管分叉處，遠(yuǎn)端為旋髂靜脈和Cloquet淋巴結(jié)，外側(cè)界至生殖股神經(jīng)，后側(cè)界為髂內(nèi)血管，包括閉孔、兩側(cè)界為坐骨前和骶骨前淋巴結(jié)。術(shù)中取出標(biāo)本病理，留置創(chuàng)腔管，縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

結(jié) 果

10例手術(shù)均順利，無(wú)一例術(shù)中中轉(zhuǎn)開放，無(wú)圍手術(shù)期死亡。左側(cè)清掃淋巴結(jié)7～15枚，平均10.8枚；右側(cè)清掃6～17枚，平均11.1枚。手術(shù)時(shí)間(106.0±15.2)分鐘，術(shù)中出血量(40.5±6.8)ml，住院時(shí)間(8.5±1.1)天。9例術(shù)后2～3天拔除創(chuàng)腔管，1例術(shù)后疏忽未沙袋加壓，導(dǎo)致引流液較多，創(chuàng)腔管留置時(shí)間較長(zhǎng)(常規(guī)術(shù)后2～3天拔創(chuàng)腔管)，術(shù)后第6天引流液<10 ml，拔除創(chuàng)腔管。術(shù)后均無(wú)股血管損傷、皮膚壞死、感染、淋巴漏、下肢深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理(圖3)：陰莖低分化鱗癌2例，高分化鱗癌6例，中分化鱗癌2例。1例于術(shù)后9個(gè)月因意外車禍死亡。余下9例隨訪12～36個(gè)月，平均24個(gè)月，無(wú)原位復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

陰莖癌是一種少見的惡性腫瘤，主要經(jīng)過淋巴轉(zhuǎn)移。原發(fā)灶的治療一般根據(jù)腫瘤分期決定手術(shù)方式，有陰莖部分切除術(shù)和陰莖全切除加尿道陰部造口術(shù)[5]。陰莖癌病人伴有雙側(cè)或單側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，約有50%的病人病理診斷提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，腹股溝淋巴結(jié)的清掃對(duì)于陰莖癌預(yù)后有重要影響。預(yù)防性腹股溝淋巴結(jié)清掃表明有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人5年生存率可達(dá)80%～90%，但觀察等待出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)再手術(shù)者5年生存率僅為30%～40%[6]。

既往主要采用經(jīng)腿腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，但此種手術(shù)方法清掃雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)需要在雙腿獨(dú)立各打3個(gè)孔，并且手術(shù)空間狹小，操作困難。如果需要進(jìn)一步清掃盆腔淋巴結(jié)還需要腹部再打孔，增加手術(shù)步驟。而3D腹腔鏡順行性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)可以解決經(jīng)腿腹腔腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)所面臨的難題。有研究顯示，腹腔鏡下順行性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)較腹腔鏡下經(jīng)腿腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)在清掃淋巴結(jié)數(shù)目上無(wú)差別，但在需要行盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)更有優(yōu)勢(shì)[7]。

由于腹腔鏡下切除腹股溝淋巴結(jié)是在皮下空間進(jìn)行，腹股溝區(qū)皮膚無(wú)切口、創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，逐漸成為腹股溝淋巴清掃的主流手術(shù)方式。由于手術(shù)在皮下空間內(nèi)進(jìn)行，空間狹小，術(shù)區(qū)解剖復(fù)雜，有較多神經(jīng)和血管，增加手術(shù)難度，術(shù)者應(yīng)當(dāng)有豐富的腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)并且熟悉腹股溝區(qū)解剖。我們總結(jié)以下幾點(diǎn)：(1)3D腹腔鏡順行性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)較以往傳統(tǒng)腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)野更開闊，視野更清晰。(2)左手持吸引器，右手持超聲刀，邊切邊吸，貼著皮膚游離皮下組織，可以制造較大的手術(shù)空間。(3)清掃腹股溝淺組淋巴結(jié)時(shí)避免損傷皮膚和大隱靜脈，對(duì)較粗的分支可用Hemolok夾后離斷，術(shù)中助手通過按壓腹股溝、股血管體表投影，牽拉精索協(xié)助定位。(4)手術(shù)結(jié)束應(yīng)在股三角最低點(diǎn)放置引流管，接負(fù)壓吸引以充分引流，減少術(shù)后并發(fā)癥。(5)術(shù)后術(shù)區(qū)需要沙袋加壓，減少滲出，本組1例術(shù)后疏忽未沙袋加壓，導(dǎo)致引流液較多，創(chuàng)腔管留置時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后第6天引流液<10 ml，拔除創(chuàng)腔管，順利出院。

腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)空間較狹小，術(shù)區(qū)淋巴、血管、神經(jīng)較多，3D腹腔鏡能夠提供給術(shù)者立體的手術(shù)視野，更符合人類的視物習(xí)慣[8]，更有利于術(shù)者術(shù)中做更加精細(xì)的手術(shù)動(dòng)作。3D腹腔鏡下術(shù)者操作準(zhǔn)確度高，動(dòng)作更快，術(shù)中不必要的動(dòng)作明顯減少，這些都可以有效縮短手術(shù)時(shí)間。3D腹腔鏡下改良根治性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)安全、可行。