機(jī)器人直腸癌手術(shù)現(xiàn)狀

自2004年D′Annibale等[1]報(bào)道首例直腸機(jī)器人手術(shù)以來(lái)，該技術(shù)在直腸癌治療方面得到快速發(fā)展，展現(xiàn)出廣闊臨床應(yīng)用前景。這與直腸癌治療理念的改變、外科技術(shù)的不斷完善、臨床路徑的優(yōu)化以及微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用密不可分。臨床機(jī)器人更加優(yōu)良的手術(shù)野顯示、機(jī)械手腕7個(gè)自由度運(yùn)動(dòng)，更適合于盆腔等狹小空間內(nèi)進(jìn)行操作。新一代機(jī)器人(Xi)系統(tǒng)智能化程度增加，對(duì)接過(guò)程更加容易，可以自動(dòng)調(diào)整、移動(dòng)手術(shù)臺(tái)的位置滿足手術(shù)顯露和操作需要，最大程度減輕了組織損傷可能性。當(dāng)前設(shè)計(jì)良好的腹腔鏡和機(jī)器人直腸癌手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究不斷開(kāi)展，為臨床應(yīng)用提供高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本文將討論機(jī)器人直腸手術(shù)相關(guān)技術(shù)、病人近期臨床結(jié)局、預(yù)后、學(xué)習(xí)曲線及成本分析及展望等。

一、手術(shù)要點(diǎn)

全直腸系膜切除術(shù)(TME)是治療中低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，通常機(jī)械臂或吊臂需要放置在病人左下方或大腿之間。對(duì)接后，氣腹壓力設(shè)置在10～12 mmHg。電能量設(shè)備可以選擇電勾、電剪、超聲刀、雙極電凝，助手協(xié)助暴露、傳遞器械物品等。3號(hào)臂可以牽拉乙狀結(jié)腸、直腸及系膜或膀胱、子宮進(jìn)行暴露。當(dāng)前有機(jī)器人專(zhuān)用切割縫合器、吸引器等器械供選擇。結(jié)腸脾曲、左半結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的游離也遵循由“中央至側(cè)方”入路。使用3號(hào)臂抓鉗將乙狀結(jié)腸中部及系膜抓持、適當(dāng)張力牽拉以暴露腸系膜下血管起始部，2號(hào)臂抓鉗將中央側(cè)乙狀結(jié)腸腹膜牽起，使用1號(hào)臂電剪或超聲刀沿腸系膜下血管后方由根部弧形切開(kāi)腹膜至盆腹膜交界處，可以借助CO2進(jìn)入后腹膜間隙正確辨認(rèn)手術(shù)平面，并將腸系膜下動(dòng)脈骨骼化，助手釋放Hemolock血管夾，切斷血管，清掃系膜根部淋巴結(jié)(NO.253)。進(jìn)一步由中央?yún)^(qū)在乙狀結(jié)腸系膜后方向側(cè)方拓展，仔細(xì)辨認(rèn)解剖層面，按照膜解剖的原則，避免輸尿管、性腺血管、神經(jīng)的損傷，尤其是左側(cè)輸尿管，如果病人合并憩室炎、接受術(shù)前新輔助放化療，由于組織水腫、纖維化、粘連等均可造成一些潛在的困難。乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)處要游離到全直腸系膜切除術(shù)神圣平面(Holy Plane)后方直腸上端水平。近端和側(cè)方游離到腸系膜下靜脈、胰腺下緣水平，采用3號(hào)臂抓鉗將左側(cè)結(jié)腸系膜提起，1、2號(hào)臂抓鉗配合完成手術(shù)操作，在乙狀結(jié)腸系膜后方放置小紗條以備側(cè)方入路辨識(shí)用。

和開(kāi)腹手術(shù)一樣，腹腔鏡、機(jī)器人直腸癌根治手術(shù)時(shí)，可造成自主神經(jīng)損傷。盆腔的交感神經(jīng)來(lái)自骶前神經(jīng)叢，在第一骶椎前分為左右兩支在直腸深筋膜外下行，與骶部的副交感神經(jīng)盆神經(jīng)匯合分布于膀胱三角、精囊、前列腺，損傷后不能射精。副交感神經(jīng)源于S2～4神經(jīng)根進(jìn)入直腸側(cè)韌帶上方組成盆神經(jīng)叢，位于盆筋膜深面，主要構(gòu)成鄧氏筋膜并支配靶器官，損傷后出現(xiàn)陽(yáng)痿及排尿困難。自1982年Heald教授提出TME手術(shù)原則以來(lái)，腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移減少，病人排尿及性功能障礙發(fā)生率明顯下降。腹腔鏡、機(jī)器人中低位直腸癌手術(shù)中仍然需要遵循TME原則，應(yīng)距離腸系膜下動(dòng)脈約1cm處離斷血管，避免腹主動(dòng)脈叢損傷；沿Tolts間隙向下進(jìn)行，在神經(jīng)前間隙分離，以免層次過(guò)深損傷神經(jīng)；需要保護(hù)雙側(cè)盆內(nèi)臟神經(jīng)及盆叢，靠近直腸系膜離斷側(cè)韌帶；保護(hù)雙側(cè)的血管神經(jīng)束；提倡以神經(jīng)為導(dǎo)向進(jìn)行手術(shù)，處理直腸前方應(yīng)在鄧氏筋膜后方進(jìn)行，避免損傷骨盆神經(jīng)叢及鄧氏筋膜，除非腫瘤侵犯需要切除受累筋膜組織。

在腫瘤下緣裸化腸管，直腸系膜完整切除，且超過(guò)下切緣，暫時(shí)阻斷腸管，使用稀碘伏水經(jīng)肛門(mén)沖洗腸管，仔細(xì)辨認(rèn)神經(jīng)和輸尿管，助手使用切割縫合器橫斷直腸遠(yuǎn)端，于左髂窩做一斜行小切口，放置小號(hào)的切口保護(hù)撐開(kāi)圈備標(biāo)本拉出用，距離腫瘤10 cm左右，切斷乙狀結(jié)腸，選用合適的圓形吻合器，將釘砧置于乙狀結(jié)腸內(nèi)，建立氣腹，經(jīng)肛門(mén)導(dǎo)入吻合器行乙狀結(jié)腸-直腸端-端吻合，術(shù)畢檢查吻合口張力，腸鏡檢查吻合口是否有滲血，經(jīng)肛門(mén)注入空氣行漏氣試驗(yàn)。如果病人高齡，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、糖尿病、器官功能不全，接受放化療等影響吻合口愈合因素，可以行預(yù)防性末段回腸轉(zhuǎn)流。常規(guī)于吻合口旁邊放置引流管。

二、近期結(jié)局

1.術(shù)中情況：機(jī)器人直腸癌根治術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括淋巴結(jié)清掃、器官保護(hù)、手術(shù)時(shí)間和失血量等。手術(shù)時(shí)間從180分鐘到360分鐘不等[2]，可以細(xì)分為機(jī)器人安裝對(duì)接時(shí)間、手術(shù)操作手術(shù)。Hara等[3]發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)平均270分鐘，包括135分鐘的控制臺(tái)操作機(jī)器人時(shí)間和5分鐘的對(duì)接時(shí)間。機(jī)器人手術(shù)時(shí)間主要是主刀醫(yī)生操作臺(tái)操作時(shí)間，機(jī)器安裝、病人準(zhǔn)備、對(duì)接及輔助開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間可以通過(guò)團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)增多并進(jìn)一步優(yōu)化縮短。與開(kāi)放手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)得多。手術(shù)失血量文獻(xiàn)報(bào)道差異較大。一項(xiàng)開(kāi)腹與機(jī)器人手術(shù)的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人組失血量明顯低于開(kāi)腹組，分別為187 ml和273 ml[4]。但是也有報(bào)道認(rèn)為，腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)失血量無(wú)顯著差異?？傮w而言，和其他手術(shù)方法相比，機(jī)器人手術(shù)失血量明顯減少，尤其是那些復(fù)雜的手術(shù)。另外一項(xiàng)指標(biāo)是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，機(jī)器人手術(shù)較腹腔鏡手術(shù)明顯下降。一項(xiàng)系統(tǒng)分析共納入19個(gè)研究241例直腸機(jī)器人手術(shù)，只有1例中轉(zhuǎn)手術(shù)[5]。另外一項(xiàng)多中心研究顯示，機(jī)器人手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為4.9%，平均失血量283 ml，平均手術(shù)時(shí)間297分鐘，平均淋巴結(jié)清掃數(shù)14枚，切緣狀態(tài)優(yōu)于開(kāi)放組。3年總生存率為97%，平均隨訪17.4個(gè)月無(wú)局部復(fù)發(fā)[6]。

2.術(shù)后結(jié)局：腹腔鏡直腸癌手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比，住院時(shí)間縮短，腸功能恢復(fù)更快。機(jī)器人直腸手術(shù)的住院時(shí)間為4～11天。有研究顯示，與開(kāi)腹手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)的住院時(shí)間縮短(分別為12和10天)[7]。機(jī)器人和腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)病人住院時(shí)間減少了大約1～2天，但也有報(bào)告總體住院時(shí)間無(wú)明顯差異。手術(shù)后病人腸功能恢復(fù)可以采用幾種不同的方法來(lái)判斷，如排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)、大便、開(kāi)始進(jìn)食、耐受正常飲食時(shí)間等。因此，各種研究腸功能恢復(fù)時(shí)間結(jié)果各不相同。另外，藥物、輸液量大小、早期開(kāi)始進(jìn)食都可能成為影響腸道功能恢復(fù)的因素。

手術(shù)并發(fā)癥是直腸癌手術(shù)不可回避的一個(gè)問(wèn)題，發(fā)生率約39%[8]，其中最嚴(yán)重并發(fā)癥是吻合口瘺，其他并發(fā)癥包括腹腔膿腫、傷口感染、腸梗阻和心肺并發(fā)癥等。手術(shù)死亡率平均為1%，機(jī)器人手術(shù)、開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)比較，無(wú)明顯差異。另外機(jī)器人和腹腔鏡手術(shù)不同，手術(shù)者通過(guò)操作臺(tái)和手術(shù)臺(tái)保持一定距離進(jìn)行操控，應(yīng)考慮病人準(zhǔn)備、團(tuán)隊(duì)配合、設(shè)備故障、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥以及手術(shù)結(jié)局相關(guān)問(wèn)題才能提高手術(shù)質(zhì)量安全。由于機(jī)器人手術(shù)技術(shù)特點(diǎn)，均需要病人擺放特殊體位、建立CO2氣腹、通過(guò)腹壁戳卡建立手術(shù)通道、使用各種特殊器械及電能量設(shè)備進(jìn)行操作，尤其是機(jī)器人系統(tǒng)機(jī)械臂固有的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，在手術(shù)過(guò)程中可以出現(xiàn)器械、設(shè)備故障，體位擺放相關(guān)損傷，手術(shù)相關(guān)損傷以及非手術(shù)部位損傷等。

3.病理學(xué)指標(biāo)：主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：淋巴結(jié)數(shù)目、環(huán)周切緣(circumferential resection margin，CRM)和遠(yuǎn)端切緣(distal resection margin，DRM)等。機(jī)器人能夠清除數(shù)量足夠的淋巴結(jié)，數(shù)目從13～20枚不等。Park等[9]比較機(jī)器人和腹腔鏡手術(shù)臨床結(jié)局及預(yù)后，其中兩組淋巴結(jié)平均收獲16枚，無(wú)明顯差異。CRM是衡量TME手術(shù)質(zhì)量最主要的指標(biāo)之一，如果腫瘤侵犯距離臟層筋膜不足1 mm則為陽(yáng)性，局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移明顯增加。腫瘤較小未累及環(huán)周切緣，手術(shù)根治度則明顯增加。然而，當(dāng)腫瘤增大在系膜內(nèi)浸潤(rùn)時(shí)，甚至累及周?chē)M織器官結(jié)構(gòu)，無(wú)論手術(shù)質(zhì)量如何，難以確保CRM狀態(tài)。我們認(rèn)為，直腸系膜因人而異(高矮胖瘦)、男女有別，甚至和直腸位置有關(guān)，不同部位的直腸系膜形態(tài)也不盡一樣，通常直腸前方、直腸下端系膜最薄，同樣大小的腫瘤在不同直腸部位腫瘤分期也會(huì)發(fā)生變化[10]。機(jī)器人比開(kāi)腹手術(shù)可以提高直腸系膜質(zhì)量，降低醫(yī)源性CRM陽(yáng)性。D′annible等[11]報(bào)道了50例直腸癌病例對(duì)照研究，距離環(huán)周切緣2 mm視為CRM陽(yáng)性，機(jī)器人組無(wú)陽(yáng)性病例，而腹腔鏡組6例CRM陽(yáng)性。另外通過(guò)直腸系膜切除完整性來(lái)判斷TME質(zhì)量，分為三級(jí)，即完整、部分完整和不完整。Shiomi等[12]報(bào)道113個(gè)連續(xù)的機(jī)器人直腸癌手術(shù)標(biāo)本質(zhì)控結(jié)果顯示，直腸系膜全部完整。Baik等[13]比較機(jī)器人和腹腔鏡TME切除標(biāo)本狀態(tài)，機(jī)器人比腹腔鏡手術(shù)更加徹底，系膜完整切除率分別為93%和75%。DRM也是手術(shù)質(zhì)量重要的病理學(xué)指標(biāo)，但和腫瘤距離括約肌復(fù)合體的距離以及直腸切除的長(zhǎng)度有關(guān)。當(dāng)前，提倡報(bào)告腫瘤至切緣的距離，而非切緣狀態(tài)。有關(guān)機(jī)器人與開(kāi)腹直腸切除術(shù)的兩項(xiàng)研究中，機(jī)器人手術(shù)可以獲得更長(zhǎng)的DRM(2.7 cm vs 1.9 cm，2.8 cm vs 2.3 cm)[14]。

三、預(yù)后分析

腹腔鏡與開(kāi)腹直腸癌手術(shù)RCT(COLORⅡ研究)研究顯示，腹腔鏡術(shù)后3年DFS、OS和開(kāi)放手術(shù)相似(74% vs 70%，86% vs 83%)[15]。有多個(gè)研究報(bào)告了機(jī)器人直腸癌手術(shù)生存情況，3年的局部復(fù)發(fā)率為3.6%～4.0%，兩項(xiàng)研究觀察了3年生存率，兩項(xiàng)研究DFS均為79%，而同一研究的OS分別為90%和93%。另外一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人直腸癌根治術(shù)3年的DFS為77%，OS為97%[6]。Hara等[3]分析多中心機(jī)器人直腸手術(shù)5年DFS為81%，OS為92%。Park等[9]比較了機(jī)器人和腹腔鏡直腸癌手術(shù)預(yù)后指標(biāo)，5年局部復(fù)發(fā)率(2.3% vs.1.2%)、DFS(81% vs.78%)和OS(92% vs.93%)無(wú)明顯差異，單因素分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)方法不會(huì)影響生存率。

四、生活質(zhì)量指標(biāo)

1.性功能和排尿功能：直腸癌根治術(shù)后性功能和排尿功能障礙是普遍存在問(wèn)題，大多數(shù)病人經(jīng)歷一過(guò)性功能異常。手術(shù)中需要借助高清顯示技術(shù)加以判斷、避免損傷植物神經(jīng)叢、干及靶器官分支。首先，主動(dòng)脈分叉附近腹下神經(jīng)的損傷，在清掃NO.253淋巴結(jié)、結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈的過(guò)程中可能受到損傷；其次是在直腸系膜外側(cè)向下分離至骨盆深部，可損傷勃起神經(jīng)和盆叢；最后是位于骨盆深處前列腺前方的海綿神經(jīng)，神經(jīng)損傷可能導(dǎo)致勃起功能障礙、射精異常和膀胱排尿功能障礙。

Luca等[16]對(duì)74例接受機(jī)器人直腸癌根治術(shù)的病人進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，男、女性滿意度在1個(gè)月內(nèi)均顯著下降，1年內(nèi)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。此外，尿失禁在1年內(nèi)沒(méi)有變化。與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)的一個(gè)重要潛在優(yōu)勢(shì)是能夠更好地顯示和避免神經(jīng)損傷。性功能測(cè)定采用國(guó)際勃起功能指數(shù)(international index of erectile function，IIEF)評(píng)分，尿功能測(cè)定采用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score，IPSS)。Park等[17]發(fā)現(xiàn)腹腔鏡與機(jī)器人手術(shù)IPSS評(píng)分無(wú)差異，但6個(gè)月時(shí)IIEF評(píng)分有顯著差異，腹腔鏡組和機(jī)器人組男性病人中、重度勃起功能障礙發(fā)生率分別為85%和49%。機(jī)器人手術(shù)組病人的泌尿功能需要3個(gè)月才能恢復(fù)正常，而腹腔鏡組則需要6個(gè)月。在性功能方面，機(jī)器人組的IIEF在6個(gè)月后才恢復(fù)正常，而腹腔鏡組IIEF在12個(gè)月后才恢復(fù)正常。一項(xiàng)薈萃分析比較機(jī)器人、腹腔鏡直腸癌手術(shù)后性功能與排尿功能，共納入4項(xiàng)研究，機(jī)器人組152例，腹腔鏡組161例。結(jié)果顯示，機(jī)器人比腹腔鏡手術(shù)能夠明顯改善術(shù)后IIEF和IPSS評(píng)分[18]。最近一項(xiàng)Meta分析顯示，機(jī)器人輔助手術(shù)和腹腔鏡相比，病人尿潴留、腸梗阻、排尿癥狀輕，病人生活質(zhì)量高，性功能方面無(wú)明顯差異[19]。

2.排便功能：在安全、技術(shù)可行、病情允許的前提下，中低位直腸癌應(yīng)盡量保留括約肌功能。然而，失去正常直腸儲(chǔ)便功能可導(dǎo)致病人排便功能障礙，產(chǎn)生前切除綜合征(low anterior resection syndrome，LARS)，表現(xiàn)為大便急迫、大便失禁、排便困難、排便不適、里急后重、持續(xù)排便和大便聚集等一系列癥狀，甚至失禁、漏氣，往往被醫(yī)生忽略，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。據(jù)估計(jì)，直腸癌低位前切除術(shù)病人LARS發(fā)病率50%～90%，其中5%的病人最終需要永久性造口。Bolton等[20]進(jìn)行的一項(xiàng)國(guó)際多中心回顧性隊(duì)列研究，采用問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)LARS的發(fā)生率為82.6%，其中輕、重度分別為19.7%、62.9%。最常見(jiàn)的癥狀是大便失禁、漏氣(65.2%)和排便聚集(66.7%)。LARS的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：腫瘤距離肛緣不足1 cm (OR：1.290，95% CI：1.101～1.511)；ASA分級(jí)>1(OR：1.920，95% CI：1.239～6.883)，而與腹腔鏡與機(jī)器人手術(shù)無(wú)關(guān)。在預(yù)防或減輕LARS方面應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：用降結(jié)腸與低位直腸或肛管吻合，術(shù)前放療避免術(shù)后放療，采用結(jié)腸J形儲(chǔ)袋，在保證根治的前提下盡量多保留直腸。另外，手術(shù)前應(yīng)和病人交流LARS的諸多表現(xiàn)，放化療后加重，排便功能無(wú)法恢復(fù)到手術(shù)前最好水平，如果采取積極應(yīng)對(duì)措施可以改善。

五、團(tuán)隊(duì)配合與培訓(xùn)

機(jī)器人手術(shù)的開(kāi)展對(duì)外科醫(yī)生、病人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有非常重要的意義。在嘗試該技術(shù)之前，根據(jù)機(jī)器人手術(shù)的特點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)，可降低或減輕相關(guān)并發(fā)癥，提高手術(shù)質(zhì)量。手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該有豐富的開(kāi)腹、腹腔鏡TME手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟悉相關(guān)解剖學(xué)知識(shí)，能夠應(yīng)對(duì)和處理各種并發(fā)癥。開(kāi)始機(jī)器人手術(shù)之前，手術(shù)者、助手和護(hù)士要進(jìn)行不同科目培訓(xùn)，熟練掌握系統(tǒng)及器械特點(diǎn)，避免操作不當(dāng)或配合不默契引起傷害。手術(shù)者需要進(jìn)行模擬培訓(xùn)，熟練掌握機(jī)器人手術(shù)基本技能模擬訓(xùn)練器和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)培訓(xùn)科目，如手、腳、眼協(xié)調(diào)，鏡頭轉(zhuǎn)移、抓取、縫合等基本操作。一旦完成培訓(xùn)，建議盡早開(kāi)展工作。與其他手術(shù)一樣，機(jī)器人手術(shù)需要外科醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)積累大量病例后才能取得更好的效果，手術(shù)量大的中心病人更加獲益。

目前，初學(xué)者學(xué)習(xí)曲線及基本手術(shù)例數(shù)尚無(wú)定論，大多數(shù)研究使用累積和(the cumulative sum，CUSUM)方法來(lái)確定學(xué)習(xí)曲線，CUSUM是一種序列分析技術(shù)，用于檢測(cè)漸進(jìn)曲線中的偏差，是獲得外科技能的可行決定因素。該方法使用手術(shù)時(shí)間來(lái)決定手術(shù)效率，機(jī)器人手術(shù)時(shí)間指的是外科醫(yī)生控制臺(tái)操作時(shí)間，而不是總的手術(shù)時(shí)間。研究顯示，學(xué)習(xí)曲線應(yīng)在15～30例不等[21]。隨著機(jī)器人手術(shù)數(shù)量的增加，手術(shù)質(zhì)量提高，并發(fā)癥可進(jìn)一步降低。想要開(kāi)展機(jī)器人手術(shù)的外科醫(yī)生必須在有經(jīng)驗(yàn)的機(jī)器人外科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，并由合適的手術(shù)室團(tuán)隊(duì)協(xié)助才能夠順利開(kāi)展。建議適當(dāng)固定機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊(duì)有助于積累經(jīng)驗(yàn)，提高手術(shù)質(zhì)量安全，縮短住院時(shí)間，且可以優(yōu)化時(shí)間和成本效益。同樣，必須定期對(duì)機(jī)器人系統(tǒng)的所有部件以及手術(shù)器械設(shè)備進(jìn)行徹底的維護(hù)。機(jī)器人故障或器械不良事件必須及時(shí)報(bào)告給有關(guān)部門(mén)，以得到快速有效的解決方案。

六、成本效益分析

機(jī)器人引進(jìn)價(jià)格昂貴且受?chē)?guó)家政策影響，設(shè)備成本大約200萬(wàn)美元，每年還需要20萬(wàn)美元來(lái)維護(hù)。器械可重復(fù)使用10次，增加了機(jī)器人的使用成本。手術(shù)和設(shè)備的費(fèi)用占總費(fèi)用的60%[22]。另外，機(jī)器人的開(kāi)機(jī)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)醫(yī)保尚不能報(bào)銷(xiāo)。一項(xiàng)研究顯示，與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)需要額外支付6000美元[23]。韓國(guó)數(shù)據(jù)表明，機(jī)器人要比腹腔鏡手術(shù)的成本要高出很多，分別為23 810美元和17 530美元。這方面我國(guó)尚缺乏數(shù)據(jù)和相關(guān)研究，我們的經(jīng)驗(yàn)是機(jī)器人手術(shù)要比腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用增加2～4萬(wàn)人民幣。隨著DRGs收費(fèi)的開(kāi)展，費(fèi)用過(guò)高必定影響機(jī)器人手術(shù)的開(kāi)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、手術(shù)者要重新審視機(jī)器人成本效益問(wèn)題，進(jìn)行相關(guān)研究以獲得高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為政府、醫(yī)保政策調(diào)整提高依據(jù)。

七、總結(jié)

機(jī)器人手術(shù)代表著直腸癌外科技術(shù)的前沿，手術(shù)精準(zhǔn)，能夠給病人帶來(lái)潛在的腫瘤控制效果，尤其是適合于困難骨盆的病人?？梢圆扇渭儥C(jī)器人手術(shù)，也可以與腹腔鏡進(jìn)行雜交手術(shù)，可以通過(guò)自然腔道取標(biāo)本(NOSES)。和其他新技術(shù)一樣，機(jī)器人需要學(xué)習(xí)曲線，理想狀態(tài)是30例手術(shù)后才能熟能生巧。機(jī)器人比腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率下降，術(shù)后性功能障礙和排尿功能障礙減輕。然而，機(jī)器人手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，主要是準(zhǔn)備、裝機(jī)及對(duì)接時(shí)間，可以通過(guò)流程優(yōu)化縮短；另外機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用較高，且醫(yī)保不報(bào)銷(xiāo)。病人住院時(shí)間、腸功能恢復(fù)、淋巴結(jié)清掃、CRM質(zhì)量等和腹腔鏡相似。有關(guān)機(jī)器人手術(shù)對(duì)直腸癌病人近期結(jié)局、生活質(zhì)量及預(yù)后的影響亟待設(shè)計(jì)良好的多中心RCT研究證實(shí)。