胰十二指腸切除術(shù)后腹腔感染患者的臨床護(hù)理

喬 娜 程艷爽

胰十二指腸切除術(shù)的患者由于手術(shù)創(chuàng)傷大、吻合口多、生理結(jié)構(gòu)改變、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等因素易發(fā)生術(shù)后腹腔感染[1,2]。腹腔感染如果不能及時(shí)有效的得到控制和治療容易發(fā)生腹膜炎、菌血癥，延長患者的住院時(shí)間和增加患者的住院費(fèi)用，影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可發(fā)生多器官功能障礙甚至死亡[3,4]。因此，臨床工作中加強(qiáng)患者的常規(guī)護(hù)理和給予個(gè)體化護(hù)理至關(guān)重要。本研究回顧性分析我院2015年6月至2018年6月285例胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床病例資料，探討胰十二指腸切除術(shù)后腹腔感染患者的個(gè)體化護(hù)理方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 2015年6月至2018年6月在我院行胰十二指腸切除術(shù)的患者共285例，行常規(guī)胰十二指腸切除術(shù)(PD)197例，行保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(PPPD)88例，男性159例，女性126例，年齡38～81歲，平均年齡(58.3±11.2)歲，術(shù)后發(fā)生腹腔感染27例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷方法 腹腔感染的患者臨床可無特異性表現(xiàn)，大部分患者出現(xiàn)發(fā)熱(多為間斷性中-重度發(fā)熱)甚至寒戰(zhàn)、厭食、傷口紅腫等表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)引流管引流液渾濁等特征。腹腔感染的診斷主要結(jié)合臨床表現(xiàn)和病原菌檢測：如果患者出現(xiàn)術(shù)后全身感染癥狀(連續(xù)2次或以上出現(xiàn)發(fā)熱>38.5℃，白細(xì)胞、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白升高)、腹膜刺激征或引流液性狀改變，及時(shí)行血液和引流液的細(xì)菌培養(yǎng)+鑒定+藥敏，必要時(shí)行腹部影像學(xué)檢查，明確有無腹腔積液。如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液在引流管引流區(qū)域可后退引流管1～3cm，如果為包裹性積液且量較多，行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔積液穿刺置管引流術(shù)，并將積液送培養(yǎng)。血液培養(yǎng)陽性則考慮菌血癥，如果引流液培養(yǎng)陽性則診斷為腹腔感染。同時(shí)也要排除其他部位導(dǎo)致的感染。

1.3 護(hù)理方法 臨床工作中，護(hù)理人員與患者的接觸時(shí)間是最長的，對于患者的病情也有一定了解，因此臨床工作中護(hù)理工作是非常重要的一部分，對于患者病情觀察及術(shù)后恢復(fù)發(fā)揮重要作用，由于每個(gè)患者的病情差異較大，加上病情變化較快的特點(diǎn)，我們針對每位患者的病情和特點(diǎn)給予個(gè)體化護(hù)理有重要意義[5]，個(gè)體化護(hù)理是多方面的，其內(nèi)容總結(jié)為以下幾個(gè)方面。

1.3.1 心理護(hù)理：胰十二指腸切除術(shù)后患者發(fā)生腹腔感染治療過程較復(fù)雜，會(huì)延長住院時(shí)間和增加住院費(fèi)用，使患者身體和精神都遭受巨大痛苦，有些產(chǎn)生焦慮、抵觸、不合作等心理問題[5]。針對不同患者的心理問題要及時(shí)做好與患者的溝通與交流，了解患者的顧慮和想法，講解相關(guān)知識(shí)和治愈案例，和家屬一起支持和鼓勵(lì)患者，增加患者的信心，取得患者的信任和配合。

1.3.2 飲食護(hù)理：禁食的患者要給予足夠的靜脈營養(yǎng)支持治療，以保證患者在治療和康復(fù)過程中獲得足夠的營養(yǎng)，對進(jìn)食的患者給予易消化、低脂、高蛋白、高熱量的食物，囑患者少食多餐，加強(qiáng)營養(yǎng)供給，提高患者的抵抗力，讓患者能更好地恢復(fù)，早期可以適量靜脈營養(yǎng)支持治療，提高患者對手術(shù)刺激的耐受力。

1.3.3 體位護(hù)理及活動(dòng)：部分腹腔感染的患者腹腔積液積聚于脾窩或盆腔，對于這類患者可以指導(dǎo)或協(xié)助其行左側(cè)臥位或半坐位，使積液向引流管處聚集，盡可能引流出體外，同時(shí)使感染局限化、減少毒素的吸收，降低腹腔感染導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。對于術(shù)后腹腔感染的患者臨床護(hù)理工作要加強(qiáng)通過ECOG評分系統(tǒng)(見表1)判斷患者的一般狀況，通過評分協(xié)助臨床醫(yī)生對患者的體能做出準(zhǔn)確判斷。指導(dǎo)患者術(shù)后鍛煉，要鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，對不能下床者可在床上進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用。

表1 體能狀態(tài)ECOG評分(5分法)

1.3.4 引流液的觀察及引流管的護(hù)理：觀察引流液情況是胰十二指腸切除術(shù)后腹腔感染患者臨床護(hù)理工作中的重要部分。首先，通過準(zhǔn)確記錄引流液的量，為臨床醫(yī)生補(bǔ)液維持水、電解質(zhì)平衡提供依據(jù)；其次，通過觀察引流液的顏色和性狀等可以判斷患者有無腹腔瘺、腹腔感染和感染是否好轉(zhuǎn)等。臨床護(hù)理中經(jīng)常需要對術(shù)后腹腔感染或者腹腔瘺患者的引流液行細(xì)菌培養(yǎng)，協(xié)助臨床醫(yī)生查找致病菌并行抗感染治療，引流液送培養(yǎng)檢測過程中需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止引流液醫(yī)源性污染的發(fā)生，影響檢測結(jié)果[6]。必要時(shí)可每日更換引流袋，提高致病菌的檢出率。胰十二指腸切除術(shù)患者的引流管較多，尤其術(shù)后腹腔瘺合并感染的患者往往需要行穿刺外引流，因此引流管的臨床護(hù)理對術(shù)后腹腔感染的患者顯得極為重要，各種引流管要固定好，做好標(biāo)識(shí)。對普通的腹腔引流管除了要準(zhǔn)確記錄每天引流液的顏色、性質(zhì)和量，還要妥善固定并保持通暢，避免管道打折、滑脫、堵塞，引流袋懸掛要低于穿刺點(diǎn)，避免液體返流導(dǎo)致逆行性感染。對于特殊管道要加強(qiáng)臨床護(hù)理，如空腸營養(yǎng)管，臨床經(jīng)常通過空腸營養(yǎng)管對患者行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，腸內(nèi)營養(yǎng)管一般較細(xì)，在腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的過程中容易發(fā)生堵塞，一旦發(fā)生堵塞往往很難再次通開，影響患者的治療。因此建議使用自動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)泵，可以間斷沖洗空腸營養(yǎng)管，從低濃度、低速度(5～10ml/h)開始，逐漸增加濃度及速度[7]；對于不能耐受高濃度或高速度腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者，要根據(jù)患者的耐受情況調(diào)整泵入的濃度和速度，在每次腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療結(jié)束后用10～20ml溫鹽水沖管，一般建議每天人工沖管2～3次。腹腔感染患者有時(shí)需要行超聲或CT引導(dǎo)下腹腔積液穿刺置管外引流，穿刺置管一般較細(xì)，合并腹腔內(nèi)有壞死組織，容易發(fā)生阻塞，因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)管內(nèi)有壞死組織時(shí)要及時(shí)清除，可反折引流管擠壓，使壞死組織流出，必要時(shí)用少量鹽水沖管或負(fù)壓吸引。

1.3.5 腹腔沖洗的護(hù)理：對于嚴(yán)重腹腔瘺合并感染的患者有時(shí)需要行持續(xù)或間斷腹腔沖洗，通過減少各種積液在腹腔積聚，同時(shí)聯(lián)合抗感染治療，臨床護(hù)理除了要保持腹腔沖洗管的通暢外，還要保持沖洗液的出入量基本相等及沖洗的不間斷性[8]，每日沖洗量以勻速?zèng)_洗并<3000ml為宜[9]，同時(shí)避免沖洗液滲入周圍傷口影響傷口愈合或延時(shí)愈合。

1.3.6 負(fù)壓吸引的護(hù)理:術(shù)后腹腔瘺合并腹腔感染的患者，積極抗感染治療的同時(shí)要保持腹腔引流的通暢，部分患者可能需要持續(xù)或間斷負(fù)壓吸引，一般建議給予-10～-20kPa負(fù)壓吸引力，在腹腔處能聽見持續(xù)、微弱的負(fù)壓吸引聲。同時(shí)要保護(hù)好周圍傷口，避免負(fù)壓吸引造成傷口不愈合或延遲愈合，并根據(jù)患者活動(dòng)情況調(diào)整負(fù)壓值及負(fù)壓管的位置。

1.3.7 傷口周圍皮膚的護(hù)理：術(shù)后腹腔感染患者行腹腔沖洗或負(fù)壓吸引的過程中，可因引流液的化學(xué)性腐蝕或負(fù)壓吸引的機(jī)械性損傷造成引流管周圍皮膚紅腫，甚至破潰，導(dǎo)致傷口不愈合或延遲愈合。處理方法：調(diào)整引流管，保證引流管通暢，定期更換敷料，保持傷口處皮膚干燥清潔，局部皮膚涂抹氧化鋅軟膏或其他皮膚保護(hù)藥物[10]，防止引流液腐蝕皮膚，必要時(shí)給予局部理療，達(dá)到局部傷口干燥和收斂的作用。保證引流管周圍暴露，忌局部用紗布覆蓋，以免紗布濕透后對皮膚的進(jìn)一步損傷[5]；可在負(fù)壓吸引管下方放置隔離紗布，避免負(fù)壓吸引管與皮膚直接接觸或吸引力過大導(dǎo)致皮膚的機(jī)械性損傷。

1.3.8 疼痛護(hù)理：術(shù)后腹腔感染患者傷口愈合慢，引流管多易造成牽拉等引起傷口疼痛和不適，需要通過NRS評分系統(tǒng)(見表2)評價(jià)患者的疼痛程度，并根據(jù)患者NRS評分的疼痛程度調(diào)整引流管的位置或給予止痛和鎮(zhèn)靜治療。

表2 疼痛NRS評分表

注：1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。

1.3.9 預(yù)防血栓：術(shù)后腹腔感染的患者因高齡、術(shù)后臥床時(shí)間長、活動(dòng)不便等原因，易造成術(shù)后下肢血栓的發(fā)生，因此術(shù)中和術(shù)后要通過穿抗血栓彈力襪等措施預(yù)防血栓發(fā)生，術(shù)后要鼓勵(lì)患者盡早下地活動(dòng)，對于臥床患者要加強(qiáng)自主或被動(dòng)下肢鍛煉。術(shù)后要觀察患者下肢皮膚顏色變化和有無水腫的發(fā)生，對于術(shù)后發(fā)生下肢血栓的患者要積極抗凝治療，并用超聲密切監(jiān)測下肢靜脈血栓的變化情況，必要時(shí)調(diào)整抗凝藥物劑量，警惕發(fā)生肺栓塞。

1.3.10 中心靜脈置管護(hù)理：胰十二指腸切除術(shù)后患者需禁食水，中心靜脈置管是患者補(bǔ)充營養(yǎng)的重要通路，護(hù)理過程中要觀察中心靜脈置管周圍皮膚有無紅腫、滲液等情況，警惕醫(yī)源性管路感染。中心靜脈置管感染可導(dǎo)致患者發(fā)熱，影響管路使用，甚至?xí)?dǎo)致菌血癥，影響靜脈營養(yǎng)的補(bǔ)充，亦可造成腹腔二次感染，因此在護(hù)理時(shí)一定要嚴(yán)格按照無菌操作。

2.結(jié)果

285例行胰十二指腸切除術(shù)的患者中有27例臨床診斷為術(shù)后腹腔感染，腹腔感染發(fā)生率為8.5%，27例患者中，男性19例，女性8例，其中年齡≥60歲的患者21例(77.8%)，術(shù)前合并梗阻性黃疸術(shù)后發(fā)生腹腔感染的患者25例，術(shù)后胰瘺合并腹腔感染14例，膽瘺合并腹腔感染3例，腸瘺合并腹腔感染2例，混合瘺合并腹腔感染5例，單純腹腔感染3例。臨床送檢樣本34例次，其中混合細(xì)菌感染11例次，單一細(xì)菌感染16例次。34例送檢樣本中培養(yǎng)出病原菌62株，培養(yǎng)陽性率最高的病原菌分別為大腸埃希菌21株(33.9%)、糞腸球菌19(30.6%)、屎腸球菌14株(22.6%)。

3.討論

腹腔感染是外科術(shù)后最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要為繼發(fā)性感染，多為以腸桿菌屬和腸球菌屬等厭氧菌為主的混合性感染[11～13]。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后腹腔感染以細(xì)菌感染為主，約為80%～85%，真菌感染較少，占15%～20%[14]，術(shù)后腹腔感染的診斷要結(jié)合患者病史、影像學(xué)檢查及病原菌的培養(yǎng)結(jié)果[15]。感染的發(fā)生與術(shù)前合并梗阻和術(shù)后各種腹腔瘺有關(guān)，如果得不到及時(shí)有效的治療，會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重者可因菌血癥誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征和ARDS造成死亡[16,17]。臨床確診腹腔感染的患者及時(shí)給予保持通暢引流或穿刺引流，并給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，根據(jù)藥敏結(jié)果更換敏感抗生素，同時(shí)根據(jù)患者病情給予個(gè)體化護(hù)理，對于感染患者疾病的恢復(fù)具有非常重要作用。27例腹腔感染患者的術(shù)后住院時(shí)間為6～143天，25例患者恢復(fù)順利，2例患者因腹腔混合感染合并多臟器功能衰竭導(dǎo)致死亡，死亡率為7.4%。

綜上所述，臨床中通過對腹腔感染患者實(shí)施有效的個(gè)體化護(hù)理，不僅使腹腔感染得到了有效控制和治療[18]，還促進(jìn)了患者康復(fù)，提高了患者生活質(zhì)量，降低了病死率，具有臨床推廣價(jià)值和應(yīng)用價(jià)值。