中國疾控往事

季敏華　莫楊

坐落在京郊昌平的國家疾控中心是一個平時不引人關注，而一旦關注就必有驚天動地大事發(fā)生的機構。2003年，在它成立僅幾個月時，中國發(fā)生了非典疫情;2020年，在它成立的第18年，中國又發(fā)生了新冠肺炎疫情。

在過去一個月內，失責、只顧發(fā)論文、傳言掌門人高福被調查……國家疾控中心（CDC）經歷了成立18年以來公眾最激烈的質疑和信任危機。不過，在質疑聲最激烈時，一些有公信力的經濟學家和專家卻站出來為國家疾控中心及高福發(fā)聲。

2020年2月27日，鐘南山在一個新聞發(fā)布會上表示，此次疫情蔓延，是因為“我國CDC地位太低，只是衛(wèi)健委領導下的技術部門。在美國，CDC可以直通中央，不需要逐級申報，甚至在特殊情況下可以直接向社會公報。這是需要改變的，CDC的地位要提高，要有一定的行政權?！?/p>

鐘南山說出了一個對于國家疾控中心角色日漸清晰的認知——盡管受“國家疾控中心”這一名稱的影響，公眾一度認定它是重大疫情的吹哨人和第一責任人，但實際上，國家疾控中心名實不副，無論從機制還是從實權上都難堪重責。國家疾控中心更像是一個研究中心，成立18年中也曾有機會拓展邊界，卻因長于研究而不善政策執(zhí)行錯過了轉型機遇。

疫情仍在膠著。然而追尋中國疾控往事，籌劃未來，已經開始。

“后來者”國家疾控中心

2002年1月，當國家疾控中心設立時，外界更習慣叫它的英文簡稱——CCDC（Chinese Center for Disease Control and Prevention），或稱為“中國CDC”。在很多熟識中國疾控往事的人士看來，當年之所以取英文名CCDC，正是為了效法美國CDC，希望構建一個強大的中央公共衛(wèi)生體系。然而，除了名稱完全一致，二者實質上的相同之處極少。

與美國CDC不同，中國CDC從來就不具備一套真正的全國一體化組織。作為中央一級的事業(yè)單位，國家疾控中心只是中國疾控體系中的一支。換言之，它只是一個中心，如今擁有2000余名人員。與之相應的，則是省、市、縣三級的疾控中心，總計3500余個之多，在全國擁有19萬人之眾。中央的這一級疾控中心，與地方上的三級總計3500個疾控中心，雖然都叫疾控中心，卻有著截然不同的緣起。整個疾控體系并非一個自上而下一貫到底的四級結構。

國家疾控中心設立于2002年1月23日，是在中國預防醫(yī)學科學院的基礎上整合而來的。中國預防醫(yī)學科學院成立于1986年，它的前身是1983年衛(wèi)生部報國務院批準設立的中國預防醫(yī)學中心。

國家疾控中心成立之初就是衛(wèi)生部下屬的“全額事業(yè)單位”，因為是脫胎于預防醫(yī)學科學院，底子里仍是個研究機構，其業(yè)務強項主要是圍繞重大疾病的研究、預防和控制。如今中國疾控中心下屬的幾個大所和中心就是圍繞幾大類型的疾病布局設置的，如傳染病所（針對細菌性傳染）、病毒病所、寄生蟲病所、性病艾滋病中心、結核病中心、職業(yè)病所等等。

2003年非典爆發(fā)，剛成立不到11個月的國家疾控中心備受關注，在病原體識別、疫情預警方面鮮有建樹，因設立不久并未受到過多指責。非典之后，各級財政給予全國疾控體系巨額的預算投入。2003年之后的數(shù)年間，中央財政對國家疾控中心投入很大，至2008年左右，中國疾控中心已具備如今的建制與規(guī)模，功能完備，水平已與2002年初建時完全不在一個級別上了。

3500個地方疾控中心可溯至1953年

與1983年方有雛形、2002年才正式設立、定位從預防醫(yī)學科研逐步擴大到疾控的國家疾控中心不同，省、市、縣三級疾控中心的歷史悠久，定位向來清晰，經驗十分豐富，最早可溯及1953年。

1953年1月26日，中央政府批準在全國范圍內建立衛(wèi)生防疫站。從省一級到每個縣，兩千余衛(wèi)生防疫站很快建成。同期，愛國衛(wèi)生運動發(fā)起，“滅四害”如火如荼，其大部分工作都由各地防疫站承擔落實。

從上世紀50年代至60年代，舉國上下的傳染病大戰(zhàn)此起彼伏，從鼠疫、霍亂到天花，再從寄生蟲病、出血熱到麻疹，一個個傳染病都被控制乃至根除。在這些波瀾壯闊的群眾戰(zhàn)爭中，各地防疫站沖鋒在前，出力最多。至上世紀70年代末，中國境內絕大多數(shù)重大傳染病已得到控制。

70年代末80年代初的防疫站，防控傳染病的工作雖仍是主要職責，但因疫苗普及，各類傳染病已大幅得到控制，這一工作雖重要但已不緊要。和醫(yī)院不同，防疫站沒有診療收入，從哪里創(chuàng)收？

各級防疫站不約而同地把疫苗注射作為重要財源。在計劃免疫免費疫苗還未開展的年代，民眾需要接種的各種疫苗都經防疫站之手。這一濫觴綿延不斷，直到今天各級疾控仍在“經營”各種（計劃免疫之外的）收費疫苗接種。

另一方面，當年衛(wèi)生監(jiān)督檢查職能也在防疫站麾下。衛(wèi)生監(jiān)督檢查的范圍主要包含食品衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生和學校衛(wèi)生等。有了監(jiān)督、檢查職責，也就有了執(zhí)法權。在那個年代，尚未明確“收支兩條線”，有了執(zhí)法權，自然也就有了收入，這些收入即被稱為“自收自支”。

至上世紀90年代中后期，防疫站創(chuàng)收之風愈演愈烈，疫苗接種、衛(wèi)生監(jiān)督檢查成了主業(yè)。至2000年前后，社會上已屢有質疑聲浪，認為長此以往，防疫站已無存在必要。

艱難整合：從衛(wèi)生防疫站到疾控中心

2000年，時任中國預防醫(yī)學科學院院長李立明提出發(fā)起設立中國CDC的構想。在李立明牽頭之下，國家疾控中心于當年籌建，立意高遠、目光遠大：疾控事業(yè)要向“大衛(wèi)生”邁進，中國CDC要涵蓋疾病預防控制、健康保護和健康促進三大領域。

2002年，國家疾控中心嶄新亮相，李立明出任首任主任。在地方層面，省、市、縣三級數(shù)千個衛(wèi)生防疫站也開始改制。改制步驟是陸續(xù)將衛(wèi)生監(jiān)督職能剝離，轉而在各地衛(wèi)生廳（局）之下設置衛(wèi)生監(jiān)督所。其后，各地防疫站更名疾控中心，仍是衛(wèi)生局下屬的事業(yè)單位，在傳統(tǒng)的“五大衛(wèi)生”（傳染病、職業(yè)衛(wèi)生、食品衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、學校衛(wèi)生）之外也逐步增設“大衛(wèi)生”的新職能，比如慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病和結核病等）調查和社區(qū)管理、婦幼保健、營養(yǎng)健康、老齡健康和健康教育等。相較國家疾控中心，地方各級疾控中心更重執(zhí)行和實操。

2003年至2008年前后，從中央至地方，“1+3”的疾控體系已經初步建立，絕大多數(shù)地方的防疫站已改為疾控中心，極少數(shù)未改的也在2010年左右改制完畢。在行政上，地方三級超過3500個疾控中心，分別歸屬各地衛(wèi)生廳（局）管轄，人員薪酬、運營經費也由其負擔。在業(yè)務上，這3500余個疾控中心接受國家疾控中心的指導，然而——也僅是“業(yè)務指導”而已。

同樣在2003年至2008年期間，“1+3”疾控體系也在不斷演進。整體上，中央層面的“1”動作較大，而地方上的“3”改變不大。在國家疾控中心，至少在形式上，已有將全部重大疾病預防控制納入彀中的氣象。中心雖仍以疾病科研見長，但亦積極建立各類重大疾病的防控實踐能力，并進一步夯實覆蓋環(huán)境衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、營養(yǎng)健康、婦幼保健、老年保健、少兒及學校衛(wèi)生、控煙、衛(wèi)生應急等領域。

重金打造的“合作”：疫情直報系統(tǒng)

這期間，在傳染病防控主業(yè)上，國家疾控中心與各地疾控合力，逐步建立起疫情直報系統(tǒng)。直報系統(tǒng)全稱為“中國傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測信息系統(tǒng)”，始建于2003年下半年，2004年4月1日起正式運行。

這是一個“縱向到底，橫向到邊”的網絡直報系統(tǒng)?！翱v向到底”是指，全國包括基層每個衛(wèi)生機構在發(fā)現(xiàn)法定傳染病疫情后，由診斷醫(yī)生填傳染病報告卡，然后直接通過該網絡上報個案信息。該個案信息將直達國家疾控中心及國家衛(wèi)健委，也同時到達該衛(wèi)生機構所在的縣、地市及省衛(wèi)健委相關部門與疾控中心?！皺M向到邊”是指，它覆蓋全國各級衛(wèi)生行政機構、疾控機構及所有的醫(yī)療衛(wèi)生機構，從而使得各級衛(wèi)生行政機構、疾控機構均能在第一時間得到轄區(qū)內的傳染病發(fā)生情況。

直報系統(tǒng)建成時，是為應對國家確定的甲、乙、丙三類近40種傳染病的上報工作。所謂“直報”，即任何一家聯(lián)網醫(yī)療機構，由省及市，由縣至鄉(xiāng)，無論是大三甲醫(yī)院，還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一旦發(fā)現(xiàn)三類傳染病中的任何一種，即可由所在醫(yī)療機構專人輸入計算機，所有計算機經由專網連接。理論上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)的個體傳染病例無需百分百確診（只需疑似）、無需申請批準、無需任何中間環(huán)節(jié)，即可通過這個24小時開放的直報系統(tǒng)第一時間直達上級疾控中心，且即時直達國家疾控中心。數(shù)年來，這套直報系統(tǒng)通過不斷升級改造，已不斷增強智能處理信息的功能。譬如，一旦某種傳染病在系統(tǒng)中有時間或者空間上的聚集，系統(tǒng)即會自動觸發(fā)預警信號，第一時間轉人工進行核實和分析。

2003年至2008年，包括疫情直報系統(tǒng)在內的中國疾控體系已基本完成布局：從中央到地方，四級疾控中心數(shù)年來已使用了大量財政預算。從人員編制到運營經費，從硬件設施到科研軟實力，從傳染病防控定位拓展至大衛(wèi)生，“3+1”疾控體系看似羽翼豐滿。

2009年新醫(yī)改，中國CDC錯失轉型機遇

2009年發(fā)生了影響中國疾控的一件大事，而這本是國家疾控中心穿透基層的一次絕佳機遇。2009年3月17日，中共中央、國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，是中國新一輪醫(yī)改的綱領。在《意見》框架性地提出醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系中，公共衛(wèi)生服務體系排名四大體系之首。

公共衛(wèi)生服務有兩大領域：一是涉及公共衛(wèi)生的日常工作，包括疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督、計劃生育等;一是重點工作，包括重大疾病防控體系以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急機制。重大疾病中，既包括傳染病，也包括嚴重威脅人民健康的慢性非傳染疾病、地方病、職業(yè)病和出生缺陷等。

當時，衛(wèi)生部曾有意讓疾控系統(tǒng)來承擔基本公共衛(wèi)生服務。然而，疾控囿于科研機構基因，長于研究而不善政策執(zhí)行，最終未能承擔基本公共衛(wèi)生服務的職能。一來，自身強項在于傳染病防控，更愿集中精力于優(yōu)勢領域;二來，婦幼保健、健康教育兩項，當時看來邊緣化而繁瑣，疾控缺乏新增管理職能的動力。最終，基本公共衛(wèi)生服務的管理職能被委派給衛(wèi)生部基層司。在基層司接手后，工作重點主要是部署城鄉(xiāng)居民健康建檔，重點涵蓋高血壓、糖尿病等慢性病以及精神類疾病。

逾十年之后的今天，老齡化、慢性非傳染疾病已成為中國大健康醫(yī)療領域的頭號挑戰(zhàn)，公共衛(wèi)生服務而今已與“健康中國”戰(zhàn)略緊密連接。而國家疾控中心也錯過了一次拓展邊界、直透基層的機遇。由此，它未能借勢發(fā)展與美國CDC“疾病防控”類似的行政職權，盡管還保有一定的編制和經費，在職能定位上更加偏向技術服務與咨詢功能，然而下無支腳，地位尷尬。

新冠肺炎疫情后，中國疾控向何處去？

此次新冠肺炎疫情中，中國疾控重點突破是在技術層面。病毒基因測序、病原溯源、病例檢測、疫苗研制一早即已鋪開。國家疾控中心更是分派數(shù)批人員馳援湖北，尤其是在病毒檢測方面著力，加速了病例確診。

而疾控所受指摘，在于掌門人高福引以為傲的耗資數(shù)億、歷經數(shù)年建成的直報系統(tǒng)在疫情早期近一個月未發(fā)揮作用。武漢當?shù)蒯t(yī)療機構在發(fā)現(xiàn)早期疑似病例時，并未通過直報系統(tǒng)上報，而仍舊采取口頭、郵件方式向衛(wèi)健系統(tǒng)上級報告。由此暴露，在遇到不明傳染病例時，一線醫(yī)療機構既無意識、亦無動力和技能使用直報系統(tǒng)，而這恰恰是最需直報“吹哨”之時。

大疫當前，包括疾控界在內的社會各界已在籌謀下一步。

社會輿情之一，是指出中國疾控體系長期投入不足，人才流失嚴重，致使遭遇此番大疫各方面均猝不及防，初期失守。中國疾控界內部對此多有呼應，有關人才流失問題已是數(shù)年來從中央到地方各級疾控中心不爭的事實。

人才流失，首要原因是預算不足，待遇低下。但是，從公開的各級財政公共衛(wèi)生投入資金來看，“預算不足論”似乎并不成立。無論是從“基本公共衛(wèi)生投入”的“大疾控”經費來看，還是從各級疾控人員辦公科研經費保障的“小疾控”經費來看，財政投入都遠遠高于GDP增速和財政支出平均增速。作為一個全額事業(yè)機構，疾控中心的人員待遇受到法定約束，自然無法和自收自支裁量權更大的公立醫(yī)院相比，更無法與市場化的研究院所相比。

有觀點認為，疾控中心與其抱怨資源不足，不如積極選擇向公共衛(wèi)生的大領域靠攏，承擔更多職責，爭取更多資源。如今，公共衛(wèi)生地位上升，應緊隨“健康中國”戰(zhàn)略，將地方疾控與中央整合。如此，中國疾控可能發(fā)展為一個覆蓋一切重大疾病防控、將健康防線整體前移至廣闊的公衛(wèi)領域、兼具科研實力與行政能力的全新疾控體系。

社會輿情之二，在于疾控的職能內在沖突。塔尖的國家疾控中心更像一個研究中心，重科研而非公共衛(wèi)生緊急處置。而它的對標美國CDC，恰恰是聯(lián)邦機構中極為強勢的吹哨者，是全國重大疾病的應急處置中心。由此可以看出，在中國的政府架構中，對應急公共衛(wèi)生的處置存在一定的職能沖突：部門立法的《傳染病防治法》賦予國家衛(wèi)健委官方吹哨者地位，衛(wèi)健委依賴于國家疾控實現(xiàn)這一職能，而后者是一個科研主導的機構。

因此，疾控中心的職能配備和日常激勵如何協(xié)調，是徹底導入應急事務管理體系，疾控退位成為專業(yè)咨詢機構？還是成長為美國CDC那樣公共衛(wèi)生領域的“應急事務部”有待觀察。

社會輿情之三，是主張給予中國疾控中心更大權力，令其在行政、技術兩方面均能貫穿到底，對其之下的三級疾控中心實施真正的管理。與之對應，直接將疾控體系升級，從衛(wèi)健委體系中剝離出來，設立獨立的疾控局，實現(xiàn)垂直管理，在衛(wèi)健委之外自成一套行政體系。

然而，中國疾控的“3+1”體系有其歷史成因。此外，簡單地以單一垂直的組織管理架構作為解決一切難題、推動改革前行的處方，也忽略了政府組織管理的復雜性。即便在一個垂直的行政管理體系之中，依然存在各級間的上下溝通、部門間的平行協(xié)調問題。而且這個垂直的行政管理體系亦須與其他政府體系溝通協(xié)調。尤其是當遭遇新冠肺炎疫情這樣的突發(fā)重大事件，必須動員全社會來應對，任何部門，哪怕是重中之重的疾控部門，亦無力單獨應對。

疫情過后，中國疾控體系將往何處去？決策層將以何種思維主導改革？改革又將如何具體實施？公眾拭目以待。

無論如何，改革勢在必行。

摘自微信公眾號“八點健聞”