王軍 陳浩 劉晶晶 井力省 潘黎明

摘要：目的? 探討胸痛中心對急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者入院至球囊擴張（D2B）時間的影響。方法? 選取2018年1月1日～11月31日未成立胸痛中心行急診PCI治療的STEMI患者52例設為對照組，另外選取2018年12月1日～2019年11月31日胸痛中心成立之后行急診PCI治療的STEMI患者56例設為觀察組。對照組給予常規(guī)流程，觀察組給予胸痛中心急診流程，比較兩組發(fā)病時間、非正常工作時間發(fā)病占比、D2B各主要時間節(jié)點，并分析D2B≥90 min的影響因素。結(jié)果? 兩組發(fā)病時間、非正常工作時間發(fā)病占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組首份心電圖時間、D2B時間、導管室啟動至導管室激活時間、STEMI確診至服用雙聯(lián)抗血小板時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組進門至心內(nèi)科醫(yī)師首診時間、心內(nèi)科醫(yī)師首診至導管室啟動時間、導管室激活至到達導管室時間、入導管室至球囊時間、知情同意時間、確診至啟動導管室時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。單因素分析顯示，非正常工作時間、首份心電圖時間、導管室啟動至導管室激活時間、心內(nèi)科醫(yī)師首診至導管室啟動時間、導管室激活至患者到達導管室時間和STEMI確診至服用雙聯(lián)抗血小板時間與D2B≥90 min相關（P<0.05）;多因素分析顯示，導管室啟動至導管室激活時間、心內(nèi)科醫(yī)師首診至導管室啟動時間和導管室激活至患者到達導管室時間是D2B≥90 min的影響因素。結(jié)論? 胸痛中心成立有助于STEMI患者進行急診PCI治療，縮短D2B時間，而影響我院胸痛中心D2B超時的主要因素有導管室啟動至導管室激活時間、心內(nèi)科醫(yī)師首診至啟動導管室時間和導管室激活至患者到達導管室時間，應針對D2B影響因素進行持續(xù)改進。

關鍵詞：胸痛中心;入院至球囊擴張;經(jīng)皮冠狀動脈介入

Abstract：Objective? To investigate the effect of chest pain center on the time from admission to balloon dilatation （D2B） in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） treated by emergency percutaneous coronary intervention （PCI）.Methods? 52 patients with STEMI who did not establish a chest pain center for emergency PCI treatment from January 1st to November 31st， 2018 were selected as the control group， and also selected from December 1st 2018 to November 31st， 2019 after the establishment 56 cases of STEMI patients treated with emergency PCI were set as observation group. The control group was given a routine procedure， and the observation group was given a chest pain center emergency procedure， comparing the incidence time of the two groups， the incidence of abnormal working hours， the main time nodes of D2B， and analyzing the influencing factors of D2B ≥90 min.Results? There was no statistically significant difference between the two groups in the time of onset and the percentage of abnormal working hours （P>0.05）.The observation group's first ECG time， D2B time， the time from the start of the catheter room to the activation of the catheter room， the time from STEMI diagnosis to taking dual antiplatelet were shorter than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）;comparison of the time from the door to the cardiologist's first consultation， the cardiologist's first diagnosis to the catheterization room start time， the catheterization room activation to the catheterization room time， the catheterization room to the balloon time， the informed consent time， and the diagnosis to start the catheterization room comparison，the difference was not statistically significant （P>0.05）. Single factor analysis showed that abnormal working hours， first ECG time， catheter room start to catheter room activation time， cardiologist first consultation to catheter room start time， catheter room activation to patient arrival catheter room time and STEMI diagnosis to take double anti-platelet time was related to D2B≥90 min （P<0.05）; multivariate analysis showed that the time from the start of the catheter room to the activation of the catheter room， the time from the first visit of the cardiologist to the start of the catheter room and the time from the activation of the catheter room to the time the patient arrived is the influencing factor of D2B≥90 min.Conclusion? The establishment of the chest pain center will help STEMI patients to undergo emergency PCI treatment and shorten the D2B time. The main factors that affect the D2B timeout of our chest pain center are the time from the start of the catheter room to the activation of the catheter room， the time from the first visit of the cardiologist to the start of the catheter room and the catheter From the time the room is activated until the patient arrives at the catheter room， continuous improvement should be made in response to the D2B influencing factors.

Key words：Chest pain center;Admission to balloon dilatation;Percutaneous coronary intervention

胸痛中心（chest pain center，CPC）最早在美國成立，目前在英國、加拿大、法國、德國、澳大利亞等國家的醫(yī)院內(nèi)均建有CPC，國外研究數(shù)據(jù)顯示[1，2]，CPC的建立顯著降低了急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注時間，縮短了入院至球囊擴張（D2B）時間，改善患者預后。2015年國家衛(wèi)生計生委辦公廳發(fā)布的《關于提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕189號）中明確提出要逐步完善并形成胸痛中心、卒中中心診療模式的建立，縮短再灌注時間，提高急性心腦血管疾病醫(yī)療救治水平[3]。由中華醫(yī)學會心血管病分會組織急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診學科、心血管內(nèi)科、影像科等學科專家，根據(jù)國外CPC運行模式，結(jié)合我國實際，共同討論制訂了我國CPC模式和急診胸痛診治流程[4]。我院于2018年11月～2019年12月根據(jù)中國胸痛中心認證工作委員會的要求[5]，結(jié)合我院實際情況，建立CPC并通過認證。本研究主要探討CPC成立對急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療STEMI患者D2B時間的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2018年1月1日～11月31日未成立胸痛中心行急診PCI治療的STEMI患者52例設為對照組，另外選取2018年12月1日～2019年11月31日胸痛中心成立之后行急診PCI治療的STEMI患者56例設為觀察組。納入標準：均符合STEMI診斷標準[6]，發(fā)病時間<12 h。排除標準：①患者及家屬拒絕行急診PCI;②急診PCI未開通梗死相關血管者;③因生命體征不平穩(wěn)無法行急診PCI者。兩組性別、年齡、心率、收縮壓、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1對照組? 急性胸痛患者進入醫(yī)院大門后先到急診科掛號，由首診醫(yī)師進行接診，完成首份心電圖，護士完成靜脈采血完成心肌損傷標記物檢查，對疑似STEMI的患者立即電話請心血管內(nèi)科專科醫(yī)生進行急會診，確診STEMI后?？漆t(yī)生與家屬溝通，簽署PCI知情同意書，并通知導管室人員啟動導管室，通知相關人員到位;待導管室人員到位后電話通知急診科將患者送入導管室，完成急診PCI，術后患者入住CCU。

1.2.2觀察組? 建立胸痛中心微信群救治網(wǎng)絡，該網(wǎng)絡包括社區(qū)醫(yī)院、院前120或999急救、急診科、導管室、心內(nèi)科、CCU等相關科室人員。通過120或999院前急救，來院患者在急救車上完成心電圖并上傳至胸痛中心微信群，急診科和導管室提前做好接受患者準備。所有急性胸痛患者來急診后分診護士優(yōu)先分診，先接診并檢查心電圖、心肌損傷標記物等各項檢查后再掛號、交費，根據(jù)院內(nèi)相關科室胸痛患者診治流程，心電圖檢查懷疑急性STEMI時，首診醫(yī)師迅速電話通知心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師進行會診，心血管內(nèi)科安排2名介入醫(yī)師24 h輪崗值班，一旦確診STEMI且有急診PCI指征時立即啟動導管室程序及標準化的院內(nèi)胸痛診治流程，專科醫(yī)師與患者和家屬溝通病情并簽署急診PCI知情同意書，開通綠色通道，術者、護士、技師迅速到位，完善術前準備;待急診科醫(yī)師和護士護送患者至導管室實施PCI手術，手術期間患者家屬辦理相關住院手續(xù)，術后患者入住CCU，家屬補交費用。

1.3觀察指標? 比較兩組D2B時間各主要時間節(jié)點。D2B的各個主要時間節(jié)點參照中國心血管健康聯(lián)盟、心血管健康（蘇州工業(yè)園區(qū)）研究院、中國胸痛中心認證工作委員會和胸痛中心總部聯(lián)合發(fā)布的《中國胸痛中心質(zhì)控指標和考核辦法》（第二版）[7]，設立目標值，見表2。

1.4統(tǒng)計學分析? 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進行分析處理。正態(tài)分布計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗或U檢驗;非正態(tài)分布連續(xù)變量使用中位數(shù)（最小值，最大值）[M（Min，Max）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用？字2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。Logistic回歸分析D2B>90 min的影響因素。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組發(fā)病時間、非正常工作時間發(fā)病占比比較? 兩組發(fā)病時間、非正常工作時間發(fā)病占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.2兩組D2B各主要時間節(jié)點比較? 觀察組D2B時間、首份心電圖時間、導管室啟動至激活時間、STEMI確診至服用雙聯(lián)抗血小板藥物時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組進門至心內(nèi)科醫(yī)師首診時間、心內(nèi)科醫(yī)師首診至導管室啟動時間、導管室激活至到達導管室時間、入導管室至球囊時間、知情同意時間、確診至啟動導管室時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

2.3 D2B≥90 min的影響因素分析? 單因素分析顯示，非正常工作時間、首份心電圖時間、導管室啟動至導管室激活時間、心內(nèi)科醫(yī)師首診至導管室啟動時間、導管室激活至患者到達導管室時間和STEMI確診至服用雙聯(lián)抗血小板時間與D2B≥90 min相關（P<0.05）;多因素分析顯示，導管室啟動至導管室激活時間、心內(nèi)科醫(yī)師首診至導管室啟動時間和導管室激活至患者到達導管室時間是D2B≥90 min的影響因素（P<0.05），見表5。

3討論

我院是一所區(qū)域醫(yī)療中心，CPC（標準版）成立于2018年11月底，初步建成了區(qū)域內(nèi)協(xié)同救治網(wǎng)絡體系。通過比較CPC成立前后的STEMI患者D2B時間，結(jié)果顯示CPC成立后D2B時間較成立前縮短[（76.19±40.32）min vs （99.73±60.20）min]，接近2019年全國的D2B時間72.50 min[8]。即使CPC建設明顯縮短了D2B時間，但D2B時間持續(xù)盡可能縮短是CPC建設的目標，因此分析我院D2B≥90 min的影響因素可為CPC的持續(xù)質(zhì)量改進提供數(shù)據(jù)支持。

本研究結(jié)果顯示，CPC成立前后STEMI在非正常工作時間發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05），但D2B≥90 min單因素分析顯示，非正常工作時間與其相關。Kohan LC等[9]研究顯示，美國弗吉尼亞大學心臟中心2012年因STEMI行急診PCI的患者的正常工作時間期間D2B時間是（50±32）min，非正常工作時間期間D2B時間是（72±33）min，明確提出非正常工作時間對D2B時間有影響，通過對非正常工作時間的流程改造，D2B縮短至（49±15）min。本研究結(jié)果顯示，非正常工作時間是D2B超時的影響因素，其原因可能為非正常工作時間執(zhí)行24 h聽班制度，一旦啟動導管室，介入小組成員從家自駕前往醫(yī)院（途中時間大約15 min），全員到位大概20 min，在30 min能夠保證激活導管室;相比于國外數(shù)據(jù)我中心在縮短D2B時間方面仍有差距。而多因素分析中，非正常工作時間并非D2B≥90 min的影響因素，因此關于非工作時間期間的STEMI流程仍需收集相關數(shù)據(jù)。本研究單因素分析中首份心電圖時間對D2B≥90 min有影響，其目標值為10 min，我中心在胸痛中心成立前后首份心電圖時間分別為8.00（5.00，12.00）min和4.00（3.00，6.00）min，CPC成立后首份心電圖時間最短3 min、最長6 min，已經(jīng)達標;但在多因素分析中首份心電圖時間并非D2B≥90 min的影響因素，其具體原因尚需進一步研究。導管室啟動至導管室激活時間是影響D2B的另一個因素，在CPC成立前采用非時間目標值管理且未對駕車來院的時間做要求，加之未執(zhí)行聽班值班制度，因此在CPC成立前導管室啟動至導管室激活時間為（27.28±17.95）min;CPC成立后，采用30 min目標管理、駕車來院時間約15 min、實行24 h/7 d聽班制度，優(yōu)化流程后時間縮短至（16.23±8.23）min。柳鵬等[10]研究顯示，2011年3月、2015年10月、2016年10月和2017年10月四次調(diào)整導管室激活時間目標值（30、30、30、25 min），平均導管室激活時間分別為8.83、6.97、2.97和2.75 min，明顯低于我院平均導管室激活時間，其原因可能為：一是目標值動態(tài)管理和質(zhì)量及流程持續(xù)改進明顯縮短了導管室激活時間;二是我院CPC剛成立、目標值未動態(tài)管理、24 h/7 d聽班制度等導致我中心導管室激活時間較長，因此柳鵬等[10]研究中CPC的時間目標值動態(tài)管理經(jīng)驗可以借鑒。心內(nèi)科醫(yī)師首診至啟動導管室時間是影響D2B的因素之一，這期間主要包括?？漆t(yī)師確診、有無急診PCI指征、是否啟動導管室、是否知情同意等工作內(nèi)容，CPC成立前我中心采用確診-PCI指征-知情同意-啟動導管室的流程，CPC成立后采用確診-PCI指征-啟動導管室的流程，啟動導管室后再進行知情同意的流程。而榮廣成等[11]研究顯示，胸痛中心成立前后心內(nèi)科醫(yī)師首診時間分別為（16.4±13.5）min和（4.12±2.41）min，其時間明顯短于我院，原因可能為我中心流程雖已制定，但是我院在心內(nèi)科醫(yī)師首診時間方面和時間管理方面培訓不夠，還需要再次給予?？婆嘤柡吞岣?，進一步降低我院心內(nèi)科專科會診時間和增強心內(nèi)科醫(yī)師的“時間就是心肌”的觀念。此外，本研究結(jié)果顯示，導管室激活至患者到達導管室時間是D2B≥90 min的影響因素，分析超目標值可能原因未優(yōu)先轉(zhuǎn)送STEMI患者、轉(zhuǎn)運人員不足需要等待、醫(yī)護人員“時間就是心肌”的觀念薄弱、先結(jié)清急診費用后才轉(zhuǎn)運患者等原因所致。

本研究的局限性：①單中心、小樣本;②未對非正常工作時間對D2B時間的影響做進一步分析，有待于進一步完善此方面的數(shù)據(jù)收集、分析、研究及改進相關流程;③STEMI確診至服用雙聯(lián)抗血小板時間不是影響D2B的因素，但是影響STEMI預后的因素，本研究未對其做進一步分析。

綜上所述，影響我院D2B的主要因素導管室啟動至導管室激活時間、心內(nèi)科醫(yī)師首診至導管室啟動時間和導管室激活至患者到達導管室時間，我院因針對D2B影響因素進行持續(xù)改進。

參考文獻：

[1]Graff L，Dallara J，Ross MA，et al.Impact on the care of the emergency department chest pain patient from the chest pain evaluation registry[CHEPER]study[J].Coron Artery Dis，1997（8）：563-568.

[2]Goldstein JM，Rahman A，Batra R，et al.Accurate Reporting of Door-to-Baloon Times[J].Heart Lung Circ，2015，24（12）：1236-1237.

[3]國家衛(wèi)生計生委辦公廳.國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知[EB/OL].（2015-3-17）[2020-1-8].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s3594q/201503/d79fcefbeacd4933a9fd073f25123ca3.shtml.

[4]"胸痛中心"建設中國專家共識組."胸痛中心"建設中國專家共識[J].中國心血病研究，2011，9（5）：325-334.

[5]中國胸痛中心認證工作委員會.中國胸痛中心認證標準[J].中國介入心臟病學雜志，2016，3（3）：121-130.

[6]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393.

[7]中國心血管健康聯(lián)盟，心血管健康研究院（蘇州工業(yè)園區(qū)），中國胸痛中心認證工作委員會，胸痛中心總部.中國胸痛中心質(zhì)控指標和考核辦法（第二版）[EB/OL].（2019-1-30）[2020-2-11].http：//www.chinacpc.org/home/aview/640.

[8]胸痛中心總部.2019年年度中國胸痛中心質(zhì)控報告[EB/OL].（2020-1）[2020-2-11].http：//www.chinacpc.org/home/analysis.

[9]Kohan LC，Nagarajan V，Millard MA，et al.Impact of around-the-clock in-house cardiology fellow coverage on door-to-balloon time in an adademic medical center[J].Vasc Health Risk Manag，2017（13）：139-142.

[10]柳鵬，林梵，張金霞，等.胸痛中心質(zhì)控指標目標值管理對STEMI患者院內(nèi)救治效率和效果的影響[J].中華急診醫(yī)學雜志，2019，28（4）：498-503.

[11]榮廣成，邢玉華，王越越.以急診科為核心的胸痛中心建設模式探索[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2019，14（2）：155-156.

編輯/杜帆