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      集束化干預(yù)在急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)患者中的應(yīng)用效果觀察

      2020-06-21 03:36:26
      關(guān)鍵詞:泵入合并癥腸管

      劉 月

      (江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院臨床營養(yǎng)科,江蘇南通 226001)

      急性胰腺炎是胰腺組織炎性反應(yīng)性疾病,屬于臨床常見的急危重癥,嚴(yán)重干擾患者的代謝功能,可導(dǎo)致營養(yǎng)狀況不良以及免疫功能的下降等現(xiàn)象[1],但傳統(tǒng)的治療措施為禁食及糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡,保護(hù)各臟器的功能,采取被動(dòng)支持,禁食時(shí)間長,能量及蛋白質(zhì)欠缺,患者時(shí)常會(huì)出現(xiàn)各種合并癥[2],為了促進(jìn)其預(yù)后改善必須采取及時(shí)有效的營養(yǎng)支持治療方案[3],因此對(duì)急性重癥胰腺炎患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù),可以有效避免患者腸內(nèi)營養(yǎng)合并癥的發(fā)生[4]。本文選擇重癥急性胰腺炎患者為研究對(duì)象,觀察重癥急性胰腺炎患者采用集束化干預(yù)結(jié)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床康復(fù)效果及預(yù)后情況,報(bào)告如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      選擇2018年1月至2019年12月于本院治療的重癥急性胰腺炎患者82例。結(jié)合臨床表現(xiàn)、癥狀、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查符合重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),患者及其家屬愿意配合試驗(yàn);排除體位限制者、無法保持半臥位者、腹內(nèi)壓力過高者、組織低灌注者、存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證者及患有其他疾病、意識(shí)模糊、無法交流溝通者。采用數(shù)字表法將82例患者隨機(jī)分為觀察組(集束化干預(yù)結(jié)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持)及對(duì)照組,每組41例。

      1.2 方法

      1)對(duì)照組:護(hù)士視病情留置鼻胃管(胃腸減壓),通常在禁食5~7d后,患者腹痛消失、腸鳴音恢復(fù)、血淀粉酶降至正常時(shí)予口服無脂純碳水化合物流質(zhì)如果汁、米湯、菜汁、藕粉等,每日6~8餐,每餐150~200 mL。此類流質(zhì)能量及各種營養(yǎng)素含量低,可慢慢添加菜泥、果泥,如蘋果泥、香蕉泥、土豆泥等,2~3 d后,予全素半流質(zhì)如全素餛飩、青菜面條、菜粥等,每日6餐,每餐250~300 mL。食用2~3 d,無不適癥狀,病情穩(wěn)定,予含蛋白質(zhì)的低脂(20~30 g/d)半流質(zhì)飲食如蛋清、豆腐腦、低脂酸奶、去皮雞肉、魚、蝦等,少食多餐,每日5~6餐,每餐200~300 mL。再逐步過渡到低脂軟飯。采取常規(guī)護(hù)理,內(nèi)容包括體位管理、定時(shí)觀察引流液量及色澤,鼻胃管是否在位并保持其暢通、強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生的重要性,健康教育,不斷巡視,出現(xiàn)問題及時(shí)解決等。

      2)觀察組:患者接受集束化干預(yù),內(nèi)容如下:

      (1) 構(gòu)建腸內(nèi)營養(yǎng)管理小組:由營養(yǎng)科營養(yǎng)師、相關(guān)科室主治醫(yī)生、護(hù)士長及責(zé)任護(hù)師構(gòu)成,小組人員工作時(shí)間均大于5年,并具有相關(guān)腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)。小組通過討論,并結(jié)合文獻(xiàn)研究報(bào)告[3-4]、以往干預(yù)經(jīng)驗(yàn)以及患者實(shí)際病情制定出有效的集束化干預(yù)方案,并將相關(guān)干預(yù)任務(wù)分配至科室護(hù)士。

      加強(qiáng)對(duì)小組成員腸內(nèi)營養(yǎng)輸注集束化策略的培訓(xùn)及考核,確保小組成員掌握腸內(nèi)營養(yǎng)的相關(guān)新技術(shù),提高干預(yù)人員的操作技能。小組成員搜集國內(nèi)外關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)循證資料,并總結(jié)歸納重癥急性胰腺炎出現(xiàn)合并癥的緣由,進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)評(píng)估,評(píng)估患者的神志、營養(yǎng)狀況,包括患者攝入史、體質(zhì)量等,再以此作為依據(jù),明確腸內(nèi)營養(yǎng)支持制劑,遵醫(yī)囑給患者留置鼻腸管,患者入院48~72 h生命體征穩(wěn)定,腹痛腹脹減輕,血淀粉酶下降后即提供個(gè)性化腸內(nèi)營養(yǎng)治療,并制定相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)措施。

      (2)完善腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)措施: ①鼻腸管選擇。確保鼻腸管的舒適性和功能性,提高置管成功率。②健康教育。提前將插管過程、目的、方法等詳細(xì)告知患者。③營養(yǎng)支持管理。注意觀察鼻腸管的留置位置,保障固定效果,間隔4 h實(shí)施位置監(jiān)測,記錄暴露長度,維持鼻腸管的暢通,使用后需要及時(shí)進(jìn)行沖洗,沖洗間隔時(shí)間為4 h。④選用不同的配方制取營養(yǎng)制劑。具體的營養(yǎng)制劑主要以低脂制劑為主,包含氨基酸等,可降低營養(yǎng)制劑對(duì)胰腺的刺激。先將溫度適宜的0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液500 mL經(jīng)營養(yǎng)輸液泵以30 mL/h泵入鼻腸管,促進(jìn)腸蠕動(dòng);若患者腹痛、腹脹無加重,其后第2日,百普力或短肽型營養(yǎng)液500 mL 以60 mL/h泵入;第3日,百普力750 mL,以80 mL/h泵入;第4日,百普力1 000 mL以80~100 mL/h 泵入;根據(jù)患者的病情,逐步過渡到整蛋白型低脂全營養(yǎng)配方粉(蛋白質(zhì)18%、脂肪6%、碳水化合物76%)間斷性推注,使用初期先用25 g低脂營養(yǎng)粉加溫開水100 mL沖調(diào),鼻腸管緩慢推注,每2~3 h推注一次,若無腹痛、腹脹、腹瀉現(xiàn)象,增加到45 g加溫開水170 mL調(diào)勻成200 mL 營養(yǎng)液(能量密度0.9 kcal/mL、滲透壓200 mOsm/L),每3~4 h鼻腸管推注,各臟器系統(tǒng)功能有所恢復(fù)時(shí),增加能量的攝入,熱量達(dá)30~35 kcal·kg-1·d-1,氮量0.20~0.25 g·kg-1·d-1。隨著病情的好轉(zhuǎn),胰腺功能的恢復(fù),拔除鼻腸管,給予經(jīng)口低脂飲食。⑤營養(yǎng)液的配置。需當(dāng)天配制,并保障營養(yǎng)液為層流超凈臺(tái)配制,室內(nèi)保持不宜超過4 h,冰箱不超過24 h。⑥輸注及推注干預(yù)。嚴(yán)格控制輸注速度,持續(xù)輸注,每間隔4 h回抽胃部殘余量,如果超過150 mL,則延緩腸內(nèi)營養(yǎng)治療。改鼻腸管推注后需密切觀察胃腸耐受情況,若有不適癥狀則暫停使用,可返回輸液泵泵入,再視情況調(diào)整。

      (3) 實(shí)施持續(xù)質(zhì)量管理:腸內(nèi)營養(yǎng)管理小組對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)工作進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo),一旦發(fā)現(xiàn)異常,快速分析原因,并制定相應(yīng)策略,對(duì)相關(guān)干預(yù)工作進(jìn)行持續(xù)性的優(yōu)化。

      1.3 觀察指標(biāo)

      (1)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性合并癥;(2)白蛋白濃度;(3)住院時(shí)間。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      2 結(jié)果

      2.1 兩組患者一般情況

      兩組患者一般情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

      表1 兩組重癥急性胰腺炎患者基本資料比較

      ItemObservation groupControl groupχ2/t PNumber of case4141Gender (male/female)22/1920/210.24>0.05Age/a54.29±10.2853.96±11.390.16>0.05BMI/(kg·m-2)25.30±1.2225.47±1.190.19>0.05Cause of disease(Biliary/alcoholic)34/735/60.10>0.05APACHE-Ⅱ18.73±3.2619.03±4.020.17>0.05Albumin level/(g·L-1)32.28±3.3733.06±3.400.30>0.05

      BMI: body mass index;APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation.

      觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性合并癥發(fā)生率7.32%、住院時(shí)間(21.04±5.23)d低于對(duì)照組的合并癥發(fā)生率26.83%及住院時(shí)間(25.22±6.56)d(P<0.05);實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)20 d后,觀察組白蛋白(38.69±2.46)g/L高于對(duì)照組的(33.16±3.07)g/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表2、3。

      3 討論

      隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展,加上腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法的不斷完善,為患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持,可以避免胰腺遭受腸內(nèi)營養(yǎng)液的刺激而促使胰液分泌,使其保持修復(fù)狀態(tài),促使腸黏膜功能恢復(fù),滿足患者機(jī)體營養(yǎng)所需[5],有效抑制菌群移位等現(xiàn)象的發(fā)生率,而營養(yǎng)制劑的給予方式從持續(xù)泵入逐步過渡到定時(shí)分次推注,營養(yǎng)制劑的配方選擇從短肽型到整蛋白型,為機(jī)體恢復(fù)到定時(shí)定量的正常飲食模式提高了耐受性、適應(yīng)性,具有更高的治療安全性和有效性。在重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持中,有多方面的因素影響,很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性合并癥,進(jìn)而對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果產(chǎn)生直接影響。因此,選取一種有效的干預(yù)措施,對(duì)患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)化管理就顯得尤為重要[6]。

      表2 急性胰腺炎實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)不同干預(yù)模式合并癥比較

      表3 急性胰腺炎實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)不同干預(yù)模式白蛋白水平、住院時(shí)間比較

      GroupNumber of case Albumin level/(g·L-1)Hospitalization time/dObservation group4138.69±2.4621.04±5.23Control group4133.16±3.0725.22±6.56t3.874.13P<0.05<0.05

      集束化干預(yù)是把分散的干預(yù)措施和元素進(jìn)行了總結(jié),一般由3~6項(xiàng)措施組成,并且進(jìn)行了系統(tǒng)化的管理,特別注重在實(shí)施的過程中干預(yù)質(zhì)量的控制[7],其目的是改善患者的恢復(fù)率,提高醫(yī)療干預(yù)質(zhì)量,從而提高患者的臨床治療效果[8]。在急性胰腺炎行腸內(nèi)營養(yǎng)患者的集束化干預(yù)過程中,構(gòu)建腸內(nèi)營養(yǎng)管理小組,由腸內(nèi)營養(yǎng)管理小組通過小組討論、文獻(xiàn)查閱等制定合理的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理方案,并向科室護(hù)士安排具體任務(wù),督促其執(zhí)行,形成一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程[9]。加強(qiáng)對(duì)小組成員腸內(nèi)營養(yǎng)輸注及推注集束化策略的培訓(xùn)及考核,以便護(hù)理人員熟練掌握腸內(nèi)營養(yǎng)操作,方便觀察患者在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)過程中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn),采取對(duì)應(yīng)措施。具體實(shí)施過程中對(duì)患者及其家屬進(jìn)行針對(duì)性健康教育,加強(qiáng)其在腸內(nèi)營養(yǎng)方面的認(rèn)知,獲得其主動(dòng)配合;通過綜合評(píng)估,對(duì)患者實(shí)際營養(yǎng)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤,以便及時(shí)做出調(diào)整[10];通過一系列預(yù)防性措施控制合并癥的發(fā)生,為患者正常的營養(yǎng)攝入提供了保障。觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性合并癥、住院時(shí)間均低于對(duì)照組,實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)20 d后,觀察組白蛋白高于對(duì)照組。

      綜上所述,對(duì)急性胰腺炎患者實(shí)施集束化干預(yù)措施,及早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng),可有效降低腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性合并癥及感染的發(fā)生,改善患者營養(yǎng)狀態(tài),縮短住院時(shí)間。實(shí)施集束化管理,能夠積極評(píng)估患者的具體情況且能制定明確的操作程序與標(biāo)準(zhǔn),并能夠讓小組成員貫徹流程中的步驟,注重細(xì)節(jié)管理,同時(shí)可充分發(fā)揮小組成員的能力,注重效果評(píng)價(jià)和質(zhì)量控制。

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