周世平，陳兵華，秦 玲

(寧波大學附屬李惠利醫(yī)院檢驗科，浙江 寧波 315040)

血小板具有凝聚及黏附功能，正常狀況下，血小板在血液循環(huán)中處于靜止狀態(tài)，與抗凝、纖溶及抗纖溶系統相互制約，維持機體凝血平衡。孕婦自身生理因素及內科合并癥均可能引起孕晚期孕婦并發(fā)血小板減少癥，近年也有研究發(fā)現，甲型流感可在妊娠期誘發(fā)血小板減少[1]，血小板減少將引發(fā)產婦產時、產后出血過多，并可能造成新生兒顱內出血，嚴重威脅母嬰健康。嚴格監(jiān)測孕晚期血小板減少癥患者的凝血功能在預防產科并發(fā)癥、保障母嬰安全中具有重要意義。血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)是一種能從整體上動態(tài)反映機體凝血與纖溶過程的分析儀。本研究比較了TEG與傳統凝血四項在孕晚期血小板減少癥患者中的應用結果的差異，探討TEG的臨床應用價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取寧波大學附屬李惠利醫(yī)院2018年6月至2019年6間收治的73例孕晚期血小板減少癥患者作為血小板減少癥組，其中妊娠相關血小板減少癥(thrombocytopenia，PAT)57例、妊娠高血壓疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP)12例、重度子癇前期4例。納入標準為孕周28～41周；妊娠期內連續(xù)兩次血小板(platelet，PLT)<100×109/L。根據PLT水平，將血小板減少癥組分為Ⅰ組：PLT為(80～99)×109/L，共26例；Ⅱ組：PLT為(50～79)×109/L，共34例；Ⅲ組：PLT<50×109/L，共13例。

選取同期在我院常規(guī)進行孕檢的50例正常孕婦作為對照組，排除凝血功能障礙、肝腎功能異常、合并其他出血性疾病者。血小板減少癥組與對照組年齡、孕周、身高、體重等一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

1.2方法

①所有研究對象均抽取肘部靜脈血8mL，血液標本分為3份，其中2mL用于血常規(guī)檢查，2.7mL用于常規(guī)凝血試驗檢查，2.7mL用于TEG監(jiān)測；②血小板計數采用日本Sysmex公司生產的XN-9000型全自動血細胞分析儀；③常規(guī)凝血試驗檢查采用ACL700型血凝儀，檢測指標包括凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)及纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)；④TEG采用盛域TCA6000型血栓彈力圖凝血檢驗儀、配套試劑及TEG檢測杯，其指標包括凝血反應時間(coagulation reaction time，R)、凝固時間(coagulation time，K值)、凝固角(coagulation angle，α角)、最大振幅(maximum amplitude，MA)及凝血綜合指數(coagulation composite index，CI)。

表1 血小板減少癥組與對照組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the thrombocytopenia group and control group

1.3觀察指標

比較血小板減少癥組與對照組傳統凝血四項水平、TEG各參數水平，并分析傳統凝血四項、TEG各參數與血小板減少程度間的相關性。

1.4統計學方法

2結果

2.1血小板減少癥組與對照組傳統凝血四項水平比較

血小板減少癥Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組及對照組PT、APTT、TT、FIB水平比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 血小板減少癥組與對照組傳統凝血四項水平比較Table 2 Comparison of the level of traditional coagulation test between the thrombocytopenia group and the control

2.2血小板減少癥組與對照組TEG各參數水平比較

血小板減少癥Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組及對照組K、MA、CI值比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，R及α角比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表3。進一步兩兩比較顯示，Ⅲ組K水平高于對照組與Ⅰ組，Ⅱ、Ⅲ組MA、CI值均低于對照組及Ⅰ組(q=2.203～8.043，均P<0.05)；Ⅲ組K水平高于Ⅱ組，MA、CI值低于Ⅱ組(q值分別為7.550、4.713、5.450，均P<0.05)。

2.3血小板減少癥患者PLT水平與傳統凝血四項的相關分析

相關性分析結果顯示，血小板減少癥患者PLT水平與PT、ATPP、TT、FIB水平無明顯相關性(均P>0.05)，見表4。

表3 血小板減少癥組與對照組TEG各參數水平比較Table 3 Comparison of level of TEG parameters between the thrombocytopenia group and the control

注：a與對照組比較，P<0.05；b與Ⅰ組比較，P<0.05；c與Ⅱ組比較，P<0.05。

2.4血小板減少癥患者PLT水平與TEG各參數的相關分析

相關性分析結果提示，血小板減少癥患者PLT水平與TEG參數R、K呈明顯負相關(r值分別為-0.134、-0.563，均P<0.05)，與α角、MA及CI值呈明顯正相關(r值分別為0.612、0.641、0.594，均P<0.05)，見表5。

表4 血小板減少癥患者PLT水平與傳統凝血四項的相關分析Table 4 The correlation analysis between the level of PLT and parameters in traditional coagulation test for patients with thrombocytopenia

表5 血小板減少癥患者PLT水平與TEG各參數的相關分析Table 5 The correlation analysis between the level of PLT and TEG parameters for patients with thrombocytopenia

3討論

3.1傳統凝血四項與TEG分析凝血功能的比較

妊娠期婦女的凝血纖溶系統發(fā)生生理性改變，到了孕晚期，纖溶抑制物逐漸釋放至血液，阻斷尿激酶作用，促使纖維蛋白降解，孕婦體內抗凝及纖溶功能下降，血液凝固傾向明顯，故孕晚期孕婦血液一般處于高凝狀態(tài)[2-3]。本研究中，孕晚期孕婦血液均呈高凝狀態(tài)，符合妊娠期婦女凝血功能狀態(tài)。

傳統凝血四項包括PT、APTT、TT及FIB，其只能顯示凝血過程中某一部分情況，但實際上，機體凝血過程十分復雜，與凝血因子、細胞組織因子、紅細胞、血小板等多種物質間均存在密切聯系，僅凝血四項并不能反映機體整個凝血功能[4]。本研究中，正常孕婦及不同血小板計數水平的血小板減少癥患者凝血四項水平比較差異均無統計學意義，相關性分析也提示血小板減少癥患者PLT水平與凝血四項水平間無明顯相關性，而血小板減少癥Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組及對照組TEG參數K、MA、CI值比較差異顯著。與傳統凝血四項相比，TEG監(jiān)測參數能更為準確、全面地反映孕晚期血小板減少癥患者機體凝血狀態(tài)，具有更高的臨床應用價值。

3.2 TEG監(jiān)測凝血功能的應用價值

TEG是測量全血凝塊形成和溶解的整體黏彈性的設備。目前，該技術已廣泛應用于重大手術、創(chuàng)傷、產科并發(fā)癥和深靜脈血栓的止血監(jiān)測[5]，其可動態(tài)監(jiān)測凝血全過程，能快速提供凝血因子、FIB、血小板功能等有關凝血及纖溶的詳細信息，更為準確地反映機體內血塊形成、纖溶發(fā)生及發(fā)展過程[6]。TEG參數R可反映參與凝血過程的凝血因子綜合作用，主要受凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的影響；K值相等于凝血酶生成時間，可反映凝血塊形成速率，主要受凝血因子活性與血小板數量的影響；α角是從凝血塊形成點到描記圖最大曲線弧度做切線與水平線的夾角，是反映FIB功能的指標；MA是最大切應力系數，可反映血凝塊最大強度與凝血塊形成穩(wěn)定性；CI值是反映凝血綜合狀態(tài)的指標[7-9]。本研究發(fā)現，隨著PLT水平的下降，血小板減少癥Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組及對照組間，K值呈依次上升趨勢，MA與CI值呈依次下降趨勢，組間差異均顯著，而四組間R及α水平比較無明顯差異。相關性分析提示，TEG各參數與血小板減少癥患者PLT水平存在明顯相關性，提示TEG各參數可更為客觀準確地評價血小板減少癥患者的凝血功能，在預測患者出血傾向中也具有更好的應用價值。

綜上所述，與傳統凝血四項相比，TEG在監(jiān)測孕晚期血小板減少癥患者凝血功能狀態(tài)中的臨床應用價值更高。