張隆吟 應(yīng)苗法（通訊作者）

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 浙江 杭州 310016）

藥學(xué)部作為保障用藥安全、減少用藥錯(cuò)誤的重要關(guān)口，承擔(dān)著藥品進(jìn)入臨床使用前的安全控制作用，一旦出錯(cuò)可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果[1]。我院設(shè)有意外事件報(bào)告系統(tǒng)，截至2016年12 月，共上報(bào)有48 例與病區(qū)藥房相關(guān)意外事件報(bào)告，其中調(diào)劑外差共37 例，約占77.1%。根據(jù)美國用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)的分級方法，用藥差錯(cuò)按患者機(jī)體受損害程度而分為9 級（A～I(xiàn)）。我院涉及外差大部分為B 類錯(cuò)誤，將近94.6%被護(hù)士攔截，未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但未使用。其余均為C類錯(cuò)誤，占發(fā)生比例的5.4%，患者已使用，但繼續(xù)觀察并未造成傷害。

PDCA 循環(huán)是質(zhì)量管理的一個(gè)常用工具。它包括4 個(gè)階段，分別是P（Plan，計(jì)劃）、D（Do，執(zhí)行）、C（Check，檢查）、A（Action，處置）[2]。研究證實(shí)，PDCA 循環(huán)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院藥學(xué)領(lǐng)域，顯著提升藥學(xué)管理效果[3]。故本文現(xiàn)探討P D C A 循環(huán)在藥品調(diào)劑過程中的應(yīng)用，從而減少調(diào)劑錯(cuò)誤，提高患者的服務(wù)滿意度，保障用藥安全。

1.資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計(jì)我院信息系統(tǒng)2016 年1 月—2018 年12 月上報(bào)病區(qū)藥房調(diào)配外差的報(bào)告，主要涉及調(diào)劑數(shù)量錯(cuò)誤和調(diào)劑種類錯(cuò)誤。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)并分析2016 年1 月—2018 年12 月上報(bào)病區(qū)藥房調(diào)配外差。計(jì)算PDCA 循環(huán)干預(yù)前后調(diào)劑外差發(fā)生率。此外，根據(jù)美國用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)的分級方法，計(jì)算各類錯(cuò)誤占比。數(shù)據(jù)采用SPSS Statistics22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用卡方檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 PDCA 循環(huán)

1.3.1 加強(qiáng)藥師培訓(xùn) 由質(zhì)量管理小組成員總結(jié)分析調(diào)劑外差發(fā)生原因，制作易混淆藥品目錄，面向全體藥師舉辦講座，宣講易混淆看似、聽似、多規(guī)藥品，及外觀相似裸片。

1.3.2 完善退藥、加藥流程 我院病區(qū)藥房原藥品退藥、上架流程不清晰，是造成藥品調(diào)劑錯(cuò)誤的重要原因。對此，我院病區(qū)藥房重新制定退藥、加藥流程：退藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對，外觀相似針劑避免混放。我院病區(qū)藥房口服片劑采用自動(dòng)包藥機(jī)進(jìn)行單劑量配藥，部分裸片混合后難以區(qū)分，因此口服機(jī)包不予退藥。由于包藥機(jī)使用高峰期常常DTA 外擺與藥品上架同時(shí)進(jìn)行，極易造成錯(cuò)亂。新增崗位負(fù)責(zé)高峰期包藥機(jī)藥品加藥，加藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行雙核對。并設(shè)專人負(fù)責(zé)裸片剝離，避免在此發(fā)生藥品混淆。此外，麻醉、精神、毒性、抗腫瘤、貴重藥品每日專人清點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)調(diào)劑錯(cuò)誤，減少外差的發(fā)生。

1.3.3 調(diào)整機(jī)器設(shè)置，增強(qiáng)使用監(jiān)管 針對發(fā)藥清單打印不清楚等問題，聯(lián)系醫(yī)院IT 部門放大并加粗發(fā)藥清單上關(guān)鍵信息的字體，以免造成混淆。針對包藥機(jī)易發(fā)生的多種錯(cuò)誤，聯(lián)系工程師，調(diào)整包藥機(jī)設(shè)定參數(shù)，機(jī)器少包或者多包裸片時(shí)有聲音提示，并在機(jī)包藥品外包裝袋有相應(yīng)圖案提示藥品核對人員。每天下班前需專人回顧機(jī)器包藥記錄，查看是否有分包錯(cuò)誤記錄。若有，則回顧醫(yī)囑，及時(shí)處理醫(yī)囑錯(cuò)誤帶來的藥品分包異常。

2.結(jié)果

2.1 2017 年病區(qū)藥房調(diào)劑外差發(fā)生率顯著降低

第一輪PDCA 循環(huán)干預(yù)后，我院病區(qū)藥房藥品數(shù)量調(diào)劑錯(cuò)誤和藥品種類調(diào)劑錯(cuò)誤分別比2016 年度下降68.4%和50.0%，見表1。2017 年度藥品調(diào)劑外差占上報(bào)外差總數(shù)68.2%，較2016 年度下降59.5%。同時(shí)2017 年全年外差發(fā)生率為0.0041‰，較2016 年度顯著減少，且該變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。

表1 PDCA 循環(huán)干預(yù)前后調(diào)劑外差比較

2.2 2018 年病區(qū)藥房調(diào)劑外差C 類錯(cuò)誤發(fā)生率大幅降低

第一輪PDCA 循環(huán)干預(yù)后，我院藥品調(diào)劑外差發(fā)生率較2016 年大幅降低。但從用藥差錯(cuò)分級來看，B 類錯(cuò)誤由2016 年35 例，下降至2017 年13 例；C 類錯(cuò)誤降低不明顯。經(jīng)分析原因后發(fā)現(xiàn)，外觀相似藥品錯(cuò)發(fā)至病區(qū)，護(hù)士對藥品外觀不熟悉，加上工作繁忙，尤其夜班疲勞，容易出現(xiàn)工作疏漏，增加C 類錯(cuò)誤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，第二輪PDCA 循環(huán)干預(yù)主要集中于減少C類錯(cuò)誤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。我院內(nèi)網(wǎng)設(shè)置機(jī)包藥品核對板塊，內(nèi)嵌藥品裸片外觀照片，便于護(hù)士收到裸片后核對。發(fā)藥清單上對于看似、聽似、多規(guī)藥品分別在藥名后以不同符號標(biāo)注，提醒藥師和護(hù)士注意。重點(diǎn)藥物（如麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品）增加點(diǎn)賬次數(shù)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)調(diào)劑錯(cuò)誤，降低患者誤用的可能性。

經(jīng)過第二輪PDCA 循環(huán)干預(yù)后，2018 年度無病區(qū)藥房調(diào)劑相關(guān)的C 類用藥差錯(cuò)上報(bào)。且2018 年全年藥品調(diào)劑外差較2016 年度下降64.9%，外差發(fā)生率為0.0032‰，較2016 年度顯著減少，且該變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。

3.討論

醫(yī)療質(zhì)量與患者安全息息相關(guān)，質(zhì)量改進(jìn)是醫(yī)院不變的主題[4]。PDCA 循環(huán)法作為一種管理方法，在社會(huì)的各個(gè)領(lǐng)域都得到廣泛的應(yīng)用[5]。我們嘗試將PDCA 循環(huán)法應(yīng)用于病區(qū)藥房外差的相關(guān)管理，對病區(qū)藥房藥品管理制度和調(diào)劑流程進(jìn)行改進(jìn)。通過兩輪PDCA 循環(huán)，最終調(diào)劑外差發(fā)生率以及用藥錯(cuò)誤等級均顯著降低。

綜上所述，PDCA 循環(huán)法是一個(gè)循環(huán)往復(fù)，不斷提升的質(zhì)量管理過程。其應(yīng)用于病區(qū)藥房調(diào)劑外差，能夠幫助及時(shí)發(fā)現(xiàn)調(diào)劑工作中各個(gè)環(huán)節(jié)存在的不合理之處，提高藥師調(diào)劑準(zhǔn)確性與工作效率，提升病區(qū)藥房管理質(zhì)量，值得在醫(yī)院管理方面應(yīng)用。