蔣柳村，李佳瑾，崔歡歡，孫麟

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院 財(cái)務(wù)部(蔣柳村)，醫(yī)保辦公室(李佳瑾、崔歡歡、孫麟)

隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，人民健康的社會決定性因素也在發(fā)生著改變，惡性腫瘤已經(jīng)超越其它慢性疾病和傳染性疾病成為了最常見和最致命的疾病，惡性腫瘤的防治也已經(jīng)成為亟需解決的全球性重大衛(wèi)生問題[1-2]。而惡性腫瘤中，肺癌不僅居于全球發(fā)病順位的首位(約占全部惡性腫瘤發(fā)病的21.3%)[3]，在我國肺癌的發(fā)病順位也長期居于第一位[4-6]。肺癌的治療周期長，多數(shù)患者往往要經(jīng)歷手術(shù)、放化療等各種治療手段，患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較高，給患者、家庭及整個(gè)社會帶來了巨大的疾病負(fù)擔(dān)[7-8]。因此，如何有效合理地控制肺癌患者住院費(fèi)用的增長，減輕患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會的疾病負(fù)擔(dān)，具有重要現(xiàn)實(shí)意義。本文對該院近2年的17 961例肺癌住院患者的住院費(fèi)用進(jìn)行分析，了解肺癌患者住院費(fèi)用構(gòu)成及主要影響因素，為減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及合理控制住院費(fèi)用提供相關(guān)科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于成都市某三甲醫(yī)院病案管理系統(tǒng)，提取2017年1月1日至2018年12月31日期間出院且主要診斷為肺癌的全部患者的病案首頁資料，主要診斷采用國際疾病分類編碼ICD-10，分類編碼為C34；所有肺癌病例均符合按照病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)及臨床表現(xiàn)確診的肺癌患者。排除重復(fù)住院患者、非醫(yī)囑出院患者并剔除有項(xiàng)目缺失值、異常值的患者，最終本研究納入有效肺癌病例17 961例。

1.2 資料收集

通過病案首頁資料主要提取以下資料信息：1)患者的一般資料，包括性別、年齡、入院日期、出院日期、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、住院天數(shù)、主要診斷等；2)住院費(fèi)用資料，主要包括治療費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、西藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、麻醉費(fèi)、輸血費(fèi)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 肺癌住院患者一般資料

17 961例肺癌患者中，男性116 70例(65.0%)、女性6 291例(35.0%)，男女性別比為1.86:1；年齡24～98歲，平均年齡(62.7±11.8)歲；實(shí)施手術(shù)治療患者共3 053例(17.0%)；實(shí)施放射治療2 297例(12.8%)；醫(yī)療費(fèi)用支付方式中，以非醫(yī)保病人最多7 300例(40.6%)，保險(xiǎn)支付中，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最多4 676例(26.0%)、異地醫(yī)保次之4 188例(23.3%)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保857例(4.8%)、省醫(yī)保739例(4.1%)和新農(nóng)合201例(1.1%)；住院天數(shù)1～177 d，平均9.63 d，中位住院天數(shù)為8 d。

2.2 肺癌患者住院費(fèi)用及構(gòu)成情況

肺癌患者住院總費(fèi)用最低93.0元，最高472 822.6元，平均住院費(fèi)用18 475.5元，中位住院費(fèi)用9 928.4元。住院費(fèi)用構(gòu)成中，前4位依次為西藥費(fèi)、材料費(fèi)、檢查費(fèi)和治療費(fèi)，分別占全部住院費(fèi)用的23.33%、21.94%、16.94%和14.35%，四者之和總占比為76.56%(表1)。

表1 肺癌患者住院費(fèi)用構(gòu)成分布

Table 1. Distribution of Inpatient Costs in Lung Cancer Patients

VariableInpatient costs (yuan)MeanMedianMinimumMaximumRangeProportion(%)Western medicine 4,316.7 2,492.67.14233,480.2 233,473.123.33 Material4,060.7 570.3245.580,689.9 80,444.421.94 Check-up3,134.9 2,278.018.032,852.0 32,834.016.94 Treatment2,654.5966.029.087,829.8 87,800.814.35 Laboratory test1,429.1 827.07.045,192.0 45,185.07.72

VariableInpatient costs (yuan)MeanMedianMinimumMaximumRangeProportion(%)Surgery1,289.1 702.051650,484.9 49,968.96.97 Bed706.2 320.032.0228,000.0 227,9683.82 Nursing306.7 204.09.018,249.5 18,240.51.66 Anaesthesia365.0 110.011.06,160.0 6,149.01.97 Others155.5 0.04.487,829.8 87,825.40.84 Blood transfusion 43.1 0.0105.028,515.0 28,410.00.23 Blood test38.0 0.022.01,655.0 1,633.00.21 Chinese herb4.5 0.033.22,477.0 2,443.80.02 Total18,475.59,928.493.0472,822.6472,729.6-

2.3 肺癌患者住院費(fèi)用單因素分析

由于肺癌患者的住院費(fèi)用數(shù)據(jù)呈明顯的偏態(tài)分布，首先對其進(jìn)行了Ln對數(shù)轉(zhuǎn)換，對轉(zhuǎn)換后的對數(shù)值符合正態(tài)分布，對Ln住院費(fèi)用進(jìn)行t檢驗(yàn)或方差分析，結(jié)果顯示，不同年份、不同年齡段、不同醫(yī)療費(fèi)用支付方式、不同住院天數(shù)、是否手術(shù)、是否放療的肺癌患者的住院費(fèi)用之間存在差異(P<0.05)(表2)。

Table 2. Single Factor Analysis of Inpatient Costs in Lung Cancer Patients

VariableInpatient costsLn (inpatient costs)t/FPYear5.966<0.001 201718,949.7±23,658.99.3±1.0 201818,002.8±22,643.69.2±1.0Gender-0.6000.549 Male18,545.7±21,541.59.2±1.1 Female18,158.1±23,156.79.2±1.0Age (year)12.114<0.001 ≤4017,949.7±21,656.49.2±1.0 41-6019,032.8±20,445.39.3±1.0 61-8019,887.7±1,947.99.3±1.0 81-20,409.0±19,439.79.3±0.9Payment method4.2910.002 Health insurance for urban and rural residents17,837.9±25,991.5 9.3±1.0 Medical insurance for urban workers19,361.3±24,738.4 9.3±1.0 The new rural cooperative medical insurance17,210.7±17,438.59.3±0.9 Off-site medical insurance18,716.0±21,152.19.3±1.0 Non-medical insurance payments17,790.2±22,815.49.2±0.9Length of stay (day)2,970.612<0.001 ≤78,457.6±9,737.28.6±0.8 8-1420,152.1±17,913.59.5±0.8 15-2135,772.0±24,360.810.2±0.7 22-2949,256.5±31,989.510.6±0.6 ≥3088,300.0±77,880.711.1±0.6

VariableInpatient costsLn (inpatient costs)t/FPSurgery-111.088<0.001 No11,209.8±13,757.38.9±0.8 Yes53,954.8±26,740.110.7±0.5Radiotherapy-23.339<0.001 No18,072.6±23,439.79.2±1.1 Yes21,223.1±20,955.09.7±0.6

2.4 肺癌患者住院費(fèi)用影響因素的通徑分析

首先對呈偏態(tài)分布的住院費(fèi)用進(jìn)行Ln對數(shù)轉(zhuǎn)換，使其滿足正態(tài)分布后再以Ln住院費(fèi)用作為因變量，將住院費(fèi)用構(gòu)成中占比較大的西藥費(fèi)、材料費(fèi)、檢查費(fèi)和治療費(fèi)以及單因素分析中有意義的變量作為自變量，進(jìn)行多元回歸分析。標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)絕對值結(jié)果顯示，影響肺癌患者住院費(fèi)用的主要因素依次為：是否手術(shù)、西藥費(fèi)、材料費(fèi)、是否放療、檢查費(fèi)、治療費(fèi)和住院天數(shù)(表3)。

表3 肺癌患者住院費(fèi)用影響因素的多元回歸分析

Table 3. Multivariate Regression Analysis on Influencing Factors of Inpatient Costs in Lung Cancer Patients

Influencing factorβStandard error Standardized βtPConstant10.2650.067—116.309<0.001Ln (western medicine)0.0600.0020.47753.127<0.001Ln (material)0.2260.0070.26735.157<0.001Ln (check-up)0.2700.0190.12624.148<0.001Ln (treatment)0.0830.0070.06910.187<0.001Length of stay0.0170.0040.05710.879<0.001Surgery1.8980.0150.674123.568<0.001Radiotherapy0.8350.0170.26448.338<0.001

3 討 論

肺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率均位居首位的惡性腫瘤，而在我國肺癌的發(fā)病率和死亡率也長期居于全部惡性腫瘤的第一位，肺癌的治療周期長、治療方案復(fù)雜、住院時(shí)間長、醫(yī)療資源耗費(fèi)嚴(yán)重，肺癌患者住院費(fèi)用的增長，不僅給國家宏觀經(jīng)濟(jì)帶來嚴(yán)重的壓力，還給患者、家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)療費(fèi)用尤其是住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重，是我國當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生改革中面對的一項(xiàng)重大難題心，而肺癌作為我國第一大惡性腫瘤，其住院費(fèi)用的增長對患者和家庭以及整個(gè)社會造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在本組資料中，2017～2018年度該院17 961例肺癌住院患者的平均住院住院費(fèi)用為18 475.5元，中位住院費(fèi)用9 928.4元，表明肺癌住院患者的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。由此可見，有效控制控制住院費(fèi)用的增長，對減輕肺癌住院患者以及社會的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有相當(dāng)重要的意義[9-10]。

從肺癌住院患者的住院費(fèi)用構(gòu)成分析，前4位依次為西藥費(fèi)、材料費(fèi)、檢查費(fèi)和治療費(fèi)，分別占全部住院費(fèi)用的23.33%、21.94%、16.94%和14.35%，四者之和總占比為76.56%，影響系數(shù)分別為0.477、0.267、0.126和0.069，說明這四者是影響肺癌患者住院費(fèi)用的最主要因素。其中西藥費(fèi)的占比位居第一位，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他費(fèi)用所占住院總費(fèi)用的比例，而手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)這類直接體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值的費(fèi)用構(gòu)成比卻僅占6.97%和1.66%。西藥費(fèi)占比最大可能主要由于新近比較受患者追捧的肺癌靶向治療藥物花費(fèi)較大有關(guān)，同時(shí)還與國產(chǎn)藥自主研發(fā)力差，主要依賴進(jìn)口藥，藥品流通成本高，納入醫(yī)保報(bào)銷部分少等原因有關(guān)。以目前肺癌靶向治療最常見的易瑞沙和和特羅凱為例，國內(nèi)患者服用該藥每月的花費(fèi)在約12 800元和7 500元，相比美國該筆花費(fèi)要高出4～6倍[11]，因此也直接造成了患者嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)藥分家，藥品零加成以后，醫(yī)院在控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的同時(shí)，必須合理提高醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值在醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)中的體現(xiàn)[12]。

多元回歸分析顯示，影響肺癌患者住院費(fèi)用的主要非費(fèi)用因素依次為：是否手術(shù)、西藥費(fèi)、材料費(fèi)、是否放療、檢查費(fèi)、治療費(fèi)和住院天數(shù)。具體表現(xiàn)為：手術(shù)肺癌患者的住院費(fèi)用更高；放療患者的住院費(fèi)用更高；住院天數(shù)越長，相應(yīng)的住院費(fèi)用也會越高。手術(shù)是影響肺癌患者住院費(fèi)用的第一大因素，總效應(yīng)為0.674，手術(shù)治療直接增加患者的手術(shù)治療費(fèi)用，同時(shí)還延長住院時(shí)間，手術(shù)后的輔助化療等都增加了治療成本，直接導(dǎo)致了患者住院費(fèi)用的增加[13]。放療對患者住院費(fèi)用的影響與手術(shù)治療的情況類似，放射治療費(fèi)用本身比較高，同時(shí)由于放療帶來的間接治療、住院日增加等也都會導(dǎo)致住院費(fèi)用的增加[14]。住院天數(shù)的增加，將會直接導(dǎo)致治療費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等基礎(chǔ)費(fèi)用的增加，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，縮短平均住院日，可以提高醫(yī)療資源的利用效率、降低醫(yī)院運(yùn)行成本、同時(shí)還可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此可以從開展臨床路徑管理、探索優(yōu)化住院流程、借鑒日間手術(shù)管理模式等方面入手，從而實(shí)現(xiàn)有效縮短平均住院日[15]。

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