王春梅，王學(xué)會(huì)，雷玉珠，王文秀

617067 四川 攀枝花，攀枝花市第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科

國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分(National Early Warning Score,NEWS)是英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)于2012年制定的統(tǒng)一的早期預(yù)警評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的判斷指標(biāo)用于監(jiān)測(cè)疾病的嚴(yán)重程度、識(shí)別危重癥患者，已經(jīng)在英聯(lián)邦國(guó)家得到了廣泛的推廣[1]。在此之前還有早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)[2]和改良早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)[3]用于急診或院前對(duì)患者病情進(jìn)行快速評(píng)估，以發(fā)現(xiàn)潛在危重病患者。一些臨床專(zhuān)家已將其應(yīng)用于急診科、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit,ICU)、骨科、普外、腦外科等[4-6]，但應(yīng)用于腫瘤危重患者的相關(guān)研究尚屬空白。而腫瘤危重癥患者往往具有病情變化快、病情復(fù)雜、治療難度大，病死率高等特點(diǎn)[7]，以往臨床主要通過(guò)輔助檢查和臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷病情，缺乏客觀、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致誤診率和漏診率較高，甚至出現(xiàn)延誤病情未能降低病死率的現(xiàn)象[8-9]。因此，如何快速、準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤危重癥患者的病情顯得尤為重要。本研究通過(guò)前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，收集2016年1月至2019年6月我院行外科手術(shù)后的腫瘤危重癥患者進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)其在腫瘤危重癥患者病情評(píng)估中的臨床意義。現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，連續(xù)收集2016年1月至2019年6月我院行外科手術(shù)后的腫瘤危重癥患者作為研究對(duì)象，按術(shù)后30 d預(yù)后分為死亡組和存活組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)患者知情同意；2)診斷為惡性腫瘤；3)重癥患者按照2001年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷；4)住院時(shí)間>24 h；5)臨床資料齊全、完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者主動(dòng)放棄治療或轉(zhuǎn)院者。

1.2 研究方法

在患者手術(shù)后4 h內(nèi)采集患者的一般資料，包括性別、年齡、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)估系統(tǒng)(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE)Ⅱ評(píng)分、格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow Coma Scale,GCS)評(píng)分及患者伴發(fā)基礎(chǔ)疾病等。根據(jù)患者手術(shù)后第一次生命體征指標(biāo)監(jiān)測(cè)值[包括呼吸頻率、血氧飽和度(以及是否吸氧)、體溫、收縮壓、心率、意識(shí)情況]進(jìn)行NEWS評(píng)分(評(píng)分方法見(jiàn)表1)。最低0分，最高20分，分值越高表明患者病情越嚴(yán)重，進(jìn)一步將NEWS劃分為4個(gè)等級(jí)[10]：低危(0～3分)、中危(4～6分)、高危(7～9分)、極高危(≥10分)。由專(zhuān)人負(fù)責(zé)追蹤記錄患者的預(yù)后，預(yù)后包括：30 d內(nèi)死亡或存活。

表1 NEWS評(píng)分系統(tǒng)

Table 1. National Early Warning Score

Variable0 1 2 3 Respiratory rate (times/min)12-209-1121-24≤8 or ≥25Blood oxygen saturation (%)≥9694-9592-93≤91Oxygen inhalation in oxygen saturation measurementNo-Yes-Body temperature (℃)36.1-38.035.1-36.0 or 38.1-39.0≥39.1≤35.0Systolic pressure (mmHg)111-219101-11091-100≤90 or ≥220Heart rate (times/min)51-9041-50 or 91-110111-130≤40 or ≥131Consciousness?A--V or P or U

*AVPU(A: Alert, V: Voice, P: Pain, U: Unresponsive) scale.

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共納入325例腫瘤危重癥患者中，男性185例(56.9%)，女性140例(43.1%)；年齡58～99歲，平均年齡(75.4±9.2)歲；30 d內(nèi)死亡26例(8.0%)，存活299例(92.0%)。

2.2 死亡與存活組患者臨床資料比較

腫瘤危重患者30 d死亡的平均年齡、APACHEⅡ評(píng)分、NEWS評(píng)分均高于存活患者，GCS評(píng)分低于存活患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組患者的性別構(gòu)成之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 死亡組與存活組患者臨床資料比較

Table 2. Clinical Data in the Death Group and the Survival Group

VariableDeath group (n=26)Survival group (n=299)t/χ2 PGender? (male/female)15/11177/1220.0220.881Age (x±s, year)79.9±10.975.2±8.82.5600.011APACHE Ⅱ score (x±s, points)23.1±4.818.1±4.94.998<0.001GCS score (x±s, points)11.5±4.913.9±5.8-2.0470.042NEWS score (x±s, points)11.3±5.84.0±4.47.892<0.001

*:χ2test;ttest was used for the rest.

APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; GCS: Glasgow Coma Scale; NEWS: National Early Warning Score.

2.3 死亡與存活組患者NEWS評(píng)分危險(xiǎn)度分級(jí)比較

死亡組腫瘤危重癥患者的NEWS評(píng)分危險(xiǎn)度分級(jí)分布中，極高?；颊咚急壤罡?50.0%)、其次為中危(23.1%)，而高危及以上合計(jì)占65.4%，存活組患者中,低危患者所占比例最多(58.9%)、其次中危和高危，兩組患者危險(xiǎn)度分級(jí)構(gòu)成之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表3)。

表3 死亡組與存活組患者NEWS評(píng)分危險(xiǎn)度分級(jí)比較

Table 3. National Early Warning Scores in the Death Group and the Survival Group

VariableDeath group [n,(%)]Survival group [n,(%)]χ2PRisk classification69.307<0.001 Low (0-3 points)3 (11.5)176 (58.9) Medium (4-6 points)6 (23.1)76 (25.4) High (7-9 points)4 (15.4)33 (11.0) Extremely high (≥10 points)13 (50.0)14 (4.7)

2.4 不同NEWS評(píng)分危險(xiǎn)度分級(jí)患者死亡率分析

隨著NEWS評(píng)分危險(xiǎn)度分級(jí)的增加腫瘤危重癥患者的死亡率也隨著增加，NEWS評(píng)分≤3分(低危)患者的死亡率為1.68%，NEWS評(píng)分為7～9分(高危)患者的死亡率10.81%，NEWS評(píng)分≥10分(極高危)患者的死亡率增加至48.15%，呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(趨勢(shì)χ2=52.287,P<0.001)(圖1)。

2.5 基于NEWS危險(xiǎn)度分級(jí)與預(yù)后的Logistic回歸分析

以腫瘤危重癥患者的預(yù)后情況作為因變量(患者30 d內(nèi)死亡：Y=1，存活：Y=0)，以NEWS評(píng)分的危險(xiǎn)度分級(jí)作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：NEWS評(píng)分判定為中危、高危和極高危的腫瘤危重癥患者與30 d內(nèi)死亡存在顯著的正相關(guān)關(guān)系，是預(yù)后死亡的高危人群，可以作為其預(yù)測(cè)因素；隨著危險(xiǎn)度分級(jí)的升高腫瘤危重癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高，相對(duì)于NEWS評(píng)分為低危的患者評(píng)分為中危、高危和極高危腫瘤危重癥患者30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為4.577倍、8.802倍和53.571倍(表4)。

圖1 不同NEWS評(píng)分危險(xiǎn)度分級(jí)患者死亡率分析

Figure 1. Mortality of Patients with Different National Early Warning Scores

表4 基于NEWS 評(píng)分危險(xiǎn)度分級(jí)與預(yù)后死亡的Logistic回歸分析

Table 4. Logistic Regression Analysis Based on National Early Warning Score and Mortality

VariableOR (95%CI)βχ2PRisk classification Low 1 Medium 4.577 (2.050-10.281)1.52113.718<0.001 High 8.802 (3.112-17.311)2.17520.132<0.001 Extremely high 53.571 (24.892-110.158)3.981101.451<0.001

3 討 論

本次研究的外科手術(shù)腫瘤患者均為全身麻醉氣管插管手術(shù)患者，其主要表現(xiàn)為病情復(fù)雜，合并全身癥狀較多，其中有相當(dāng)比例為危重癥患者，該部分患者病情進(jìn)展迅速，治療難度大。因此，對(duì)外科術(shù)后腫瘤危重癥患者進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的病情評(píng)估，對(duì)患者的臨床救治工作顯得尤為重要。目前，臨床上最為常用的患者疾病危重程度評(píng)分工具為APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)，但完全獲取各項(xiàng)指標(biāo)完成評(píng)分，一般需要2～24 h，不能及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行快速準(zhǔn)確的病情評(píng)估[11]。NEWS評(píng)分系統(tǒng)通過(guò)對(duì)不同程度異常改變的呼吸頻率、血氧飽和度、吸氧情況、體溫、血壓、心率和意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估賦值，評(píng)分越高表示患者病情越嚴(yán)重，越需要及時(shí)的救治，NEWS評(píng)分可以在幾分鐘內(nèi)完成對(duì)患者病情的有效評(píng)估，及時(shí)識(shí)別潛在危重癥患者。目前NEWS評(píng)分已經(jīng)在臨床中得到了廣泛應(yīng)用[12-13]。本研究主要通過(guò)前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，探討NEWS評(píng)分對(duì)腫瘤危重癥患者病情評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值。

本研究運(yùn)用NEWS評(píng)分系統(tǒng)分別對(duì)腫瘤危重癥患者30 d死亡和存活者進(jìn)行了NEWS評(píng)分及基于NEWS評(píng)分的危險(xiǎn)等級(jí)劃分，并分析了NEWS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)評(píng)估腫瘤危重癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，死亡患者NEWS評(píng)分明顯高于存活的腫瘤危重癥患者，30 d死亡的腫瘤危重癥患者經(jīng)NEWS評(píng)分系統(tǒng)判定為高危和極高危的比例占65.4%，明顯高于存活組的腫瘤危重癥患者(15.7%)。NEWS評(píng)分與患者病情及預(yù)后密切相關(guān)，NEWS評(píng)分越高[14-16]，患者的預(yù)后越差，死亡率也越高。本研究結(jié)果顯示，NEWS評(píng)分≤3分(低危)患者的死亡率為1.68%，NEWS評(píng)分為7～9分(高危)患者的死亡率10.81%，NEWS評(píng)分≥10分(極高危)患者的死亡率增加至48.15%，呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)。王莉荔等[17]通過(guò)對(duì)老年急診患者的NEWS評(píng)分研究，認(rèn)為NEWS≥7分是鑒別病人病情嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn)。王榮欣等[18]對(duì)我國(guó)不同地區(qū)9所三甲醫(yī)院急診老年患者進(jìn)行NEWS評(píng)分，以30 d內(nèi)死亡為預(yù)測(cè)指標(biāo)，NEWS≥8分為最佳截?cái)帱c(diǎn)，具有較強(qiáng)分辨能力。本研究進(jìn)一步的Logistic回歸分析顯示，NEWS評(píng)分評(píng)定為中危、高危和極高危的腫瘤危重癥患者對(duì)30 d內(nèi)死亡具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)能力，隨著危險(xiǎn)度分級(jí)的升高腫瘤危重癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高；中危、高危和極高危腫瘤危重癥患者30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為低?；颊叩乃劳鲲L(fēng)險(xiǎn)的4.577倍、8.802倍和53.571倍。研究證實(shí)NEWS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)腫瘤危重癥患者疾病評(píng)估能力具有很好的預(yù)測(cè)性，可以很好的評(píng)估外科手術(shù)后腫瘤危重癥患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。

綜上所述， NEWS評(píng)分系統(tǒng)可以較好的評(píng)估外科手術(shù)后的腫瘤危重癥患者預(yù)后，根據(jù)NEWS總評(píng)分劃分為不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，可以量化、分類(lèi)腫瘤危重癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，可以在外科手術(shù)后腫瘤危重癥患者中推廣。

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