林翠絨 楊月玲 蘇美渲 楊美蓮 江燕瓊

隨著醫(yī)療技術(shù)水平日新月異的不斷發(fā)展，手術(shù)器械越來越多，其功能和結(jié)構(gòu)也越來越復(fù)雜，可復(fù)用的手術(shù)器械應(yīng)徹底清洗干凈和干燥后方可包裝、滅菌。精密、復(fù)雜手術(shù)器械的器械表面及關(guān)節(jié)、齒牙、縫隙的清洗難度大。手術(shù)后的手術(shù)器械常殘留血液、體液、分泌物、人體組織等非水溶性污染物，其中含有大量微生物，如果長期清洗不徹底極易形成生物膜，阻止滅菌介質(zhì)的穿透或阻礙微生物與蒸汽的有效接觸，嚴(yán)重影響滅菌效果，存在再次使用時(shí)增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，殘留在手術(shù)器械表面上的血液、體液等污染物也會(huì)腐蝕和損傷手術(shù)器械的[1]。一旦生物膜形成，即使進(jìn)行了正確有效的消毒滅菌，仍會(huì)有致病微生物存活，有研究指出，50%的醫(yī)院感染與醫(yī)療器械上的生物膜有關(guān)。手術(shù)器械的有效滅菌是防止切口感染的關(guān)鍵因素之一，是控制醫(yī)院感染的重要舉措，而正確高質(zhì)量的手術(shù)器械清洗消毒、干燥則是器械滅菌成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和前提保證[2-3]。使用全自動(dòng)清洗消毒器不僅可極大提高清洗質(zhì)量、干燥質(zhì)量和工作效率，便于規(guī)范管理和質(zhì)量監(jiān)測(cè)，而且減少環(huán)境污染，避免職業(yè)暴露[4]。我院消毒供應(yīng)中心（central sterile supply department；CSSD）采用兩種全自動(dòng)清洗消毒器清洗消毒和干燥手術(shù)器械，并評(píng)價(jià)其清洗及干燥質(zhì)量、清洗時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1—6 月我院CSSD 回收的手術(shù)器械共2 000 件。器械種類：腔鏡器械類、普通器械類、碗盤類。納入標(biāo)準(zhǔn)：性能完好、耐濕耐高溫。排除標(biāo)準(zhǔn)：管腔類器械。采用電子計(jì)算器隨機(jī)數(shù)字隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各1 000 件，器械類別見表1，χ2=0.896，P=0.639，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 材料

瑞典潔定公司：?jiǎn)吻蝗詣?dòng)清洗消毒器（46-5 蒸汽加熱型）和串聯(lián)式全自動(dòng)清洗消毒器（CM320 長龍、蒸汽加熱型），全自動(dòng)電加熱蒸汽發(fā)生器（連云港佑源醫(yī)藥設(shè)備制造有限公司 DZF-90型），山東新華手術(shù)器械股份有限公司：純水機(jī)（Waters-1000S）、器械清洗工作站（Center-R5）搭配一體的壓力水槍及壓力氣槍、清洗效果檢測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)卡，器械清洗刷，加拿大：GD-ZYME3M高效多酶清洗劑及GD-醫(yī)療器械潤滑防銹劑，器械檢查臺(tái)，5 倍帶光源放大鏡，75%酒精和無菌紗布，杰力試紙（山西大同）。

1.3 清洗方法

兩組手術(shù)器械術(shù)后均及時(shí)手工預(yù)處理，拆卸至最小單位清洗，器械軸節(jié)充分打開。兩種全自動(dòng)清洗消毒器整個(gè)清洗消毒過程均用純化水，每日實(shí)際檢測(cè)電導(dǎo)率為2 ～6 μS/cm（25℃），符合醫(yī)院CSSD 行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范電導(dǎo)率≤15 μS/cm（25℃）[5]。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均用1：400GD-ZYME3M高效多酶清洗劑和1：350GD-醫(yī)療器械潤滑防銹劑。清洗消毒、干燥程序運(yùn)行結(jié)束后，均按醫(yī)院CSSD 規(guī)范要求應(yīng)每批次監(jiān)測(cè)清洗消毒器的物理參數(shù)及運(yùn)轉(zhuǎn)情況，并打印記錄，便于追溯。每月用清洗效果檢測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)卡對(duì)兩種全自動(dòng)清洗消毒器的性能質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)：應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明，將清洗效果檢測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)卡分別放于兩種全自動(dòng)清洗消毒器內(nèi)，每個(gè)清洗層架的每層對(duì)角線各放置二個(gè)清洗監(jiān)測(cè)卡和手術(shù)器械一起清洗消毒干燥，運(yùn)行程序結(jié)束后，取出清洗監(jiān)測(cè)卡讀取結(jié)果。判定標(biāo)準(zhǔn)：監(jiān)測(cè)卡上的紅色模擬污物全部清洗干凈，無殘留物為合格；有紅色殘留物視為清洗質(zhì)量不合格，需要查找原因。記錄應(yīng)具有可追溯性，清洗、消毒監(jiān)測(cè)資料和記錄的保留期應(yīng)≥6 個(gè)月[6-7]。

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組 采用串聯(lián)式全自動(dòng)清洗消毒器（即主洗腔、漂洗腔、干燥腔為一體的多腔清洗消毒器）清洗消毒手術(shù)器械。按照裝載規(guī)范將手工預(yù)處理后的手術(shù)器械裝載在清洗架1，再從裝載運(yùn)輸機(jī)自動(dòng)送入串聯(lián)式全自動(dòng)清洗消毒器，在操作界面觸摸屏選擇清洗消毒手術(shù)器械通用標(biāo)準(zhǔn)程序P1，按“Start（啟動(dòng)）”按鈕，清洗消毒器啟動(dòng)清洗、消毒和干燥程序：第1 腔主洗腔10 min，90 秒純水先沖洗1 遍→純化水加熱到40℃加酶（即1: 400GD-ZYME3M高效多酶清洗劑）→水溫加熱到55℃清洗3 min →排水。第2 腔漂洗腔13 min，35℃純化水30 秒沖洗2 遍→水溫加熱至80℃進(jìn)1: 350GD-醫(yī)療器械潤滑防銹劑，以潤滑保養(yǎng)手術(shù)器械→濕熱消毒的溫度90℃、維持3 min。第3腔干燥腔：干燥溫度100℃，干燥時(shí)間12 min。清洗消毒和干燥程序總時(shí)間平均為40 min。程序完成后，最后一道門自動(dòng)打開，清洗架被運(yùn)出干燥腔，到達(dá)卸載運(yùn)輸機(jī)末端，再運(yùn)輸?shù)降却男遁d車上。清洗架2 在清洗架1 程序完成后12 min 又可以被運(yùn)出干燥腔（即清洗架2 在第51 min 可以出干燥腔），后面的清洗架12 min 又可以被運(yùn)出干燥腔，直到清洗架器械全部完成清洗、消毒和干燥程序。舉例如下：在第1 min，清洗架1 從裝載運(yùn)輸機(jī)進(jìn)入第1 腔主洗腔，清洗架2 從推車到裝載運(yùn)輸機(jī)；在第11 min，清洗架1 從第1 腔主洗腔結(jié)束進(jìn)入第2 腔漂洗腔，清洗架2 從裝載運(yùn)輸機(jī)進(jìn)入第1 腔主洗腔；在第25 min，清洗架1 從第2 腔漂洗腔進(jìn)入第3 腔干燥腔，清洗架2 從第1 腔進(jìn)入第2 腔漂洗腔；在第38 min，清洗架1 從第3 腔干燥腔出卸載運(yùn)輸機(jī)，清洗架2從第2 腔漂洗腔進(jìn)入第3 腔干燥腔；在第51 min，清洗架2 從第3腔干燥腔出卸載運(yùn)輸機(jī)。后面的清洗架以此類推。串聯(lián)式全自動(dòng)清洗消毒器，可以全自動(dòng)化地完成對(duì)各種重復(fù)使用器械和物品的清洗、消毒、上油保養(yǎng)和干燥。引領(lǐng)衛(wèi)生學(xué)最高水平，將多項(xiàng)專利技術(shù)完美結(jié)合的最新一代超大型快速清洗消毒器。流水線工作，銜接性強(qiáng)，機(jī)器連續(xù)作業(yè)，非常適用于大批量手術(shù)器械連續(xù)集中清洗消毒干燥，大量節(jié)約時(shí)間，大大提高工作效率。

1.3.2 對(duì)照組 采用單腔全自動(dòng)清洗消毒器清洗消毒手術(shù)器械。手工預(yù)處理后的手術(shù)器械，按照裝載規(guī)范將手術(shù)器械裝載在裝載車的清洗架，從污染側(cè)裝入單腔全自動(dòng)清洗消毒器，關(guān)上門并鎖好門，選擇程序P2（適用于清洗消毒、干燥手術(shù)器械程序），按開始鍵，全自動(dòng)清洗消毒器自動(dòng)運(yùn)行程序：預(yù)洗（溫水沖洗1 min）→主洗（水溫加熱至35℃開始進(jìn)1：400GDZYME3M高效多酶清洗劑，水溫加熱到55℃、保持5 min 清洗）→漂洗（沖洗兩次，把酶沖洗掉）→終末漂洗（水溫加熱到80℃開始進(jìn)1: 350GD-醫(yī)療器械潤滑防銹劑，以潤滑保養(yǎng)手術(shù)器械）→濕熱消毒（溫度90℃、時(shí)間1 min）→干燥（溫度75℃～80℃、時(shí)間18 min）[8]。清洗消毒干燥程序總時(shí)間平均為（57±4）min。程序完成后，綠燈亮起，應(yīng)每批次監(jiān)測(cè)清洗消毒器的物理參數(shù)合格后，洗手打開清潔側(cè)門，從卸載車卸載到器械檢查臺(tái)[7]。

1.4 評(píng)價(jià)方法

由兩名護(hù)士檢查核對(duì)清洗質(zhì)量和干燥質(zhì)量

1.4.1 清洗質(zhì)量 （1）目測(cè)法：應(yīng)采用目測(cè)和（或）使用5倍帶光源放大鏡對(duì)干燥后的每件器械進(jìn)行檢查。清洗合格：器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處應(yīng)光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑；性能完好，無損毀[5]。用75%酒精和無菌紗布擦拭無血漬、污漬、銹跡殘留。（2）杰力試紙檢測(cè)法[8-10]：在目測(cè)法合格的手術(shù)器械欲檢測(cè)部位滴上純化水，待10 s 后再用試紙上顯色試劑塊一面的下端蘸其純化水，使顯色試劑塊濕潤后在1 min 內(nèi)觀察試劑塊色澤變化：全部或局部出現(xiàn)不同程度的綠色則殘留血污檢出陽性，變色深淺與血污多少有關(guān)，即為不合格；不變色為陰性，即為合格。

1.4.2 干燥質(zhì)量 采用目測(cè)法和5 倍帶光源放大鏡觀察手術(shù)器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處有無水珠，無水珠為合格，有水珠為不合格需重新烘干[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

清洗質(zhì)量目測(cè)法和杰力試紙法檢測(cè)清洗合格率，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，目測(cè)法P ＜0.01，杰力試紙檢測(cè)法P ＜0.05。干燥合格率實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.001。兩組清洗合格率和干燥合格率比較見表2。1 次清洗消毒干燥程序總時(shí)間實(shí)驗(yàn)組平均為（40±2）min，對(duì)照組平均為（57±4）min，實(shí)驗(yàn)組連續(xù)運(yùn)行程序完成2 個(gè)清洗架需要51 min，比對(duì)照組運(yùn)行完成1 個(gè)清洗架57 min 還快6 min。

3 討論

CSSD 每天回收手術(shù)器械數(shù)量多，徹底清洗消毒和干燥是保證滅菌效果的基礎(chǔ)和控制醫(yī)院感染的重要前提，沒有一臺(tái)滅菌器能夠彌補(bǔ)清洗消毒技術(shù)的不足。器械干燥避免了清洗消毒后器械的再次污染和生銹，快速的干燥過程可以抑制細(xì)菌在室溫下生長繁殖。干燥合格可節(jié)約干燥箱烘干用電和人力成本。干燥不合格須重新返工烘干，增加工作人員的工作量[11-13]。手術(shù)器械結(jié)構(gòu)精密復(fù)雜，極易殘留污染源，清洗難度大，其關(guān)節(jié)、齒牙、縫隙不易被徹底清洗干凈，對(duì)專業(yè)清洗消毒設(shè)備和工作人員要求較高，一直是控制醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)。手術(shù)器械上殘留的污染源使細(xì)菌產(chǎn)生保護(hù)膜而影響滅菌效果，增加手術(shù)患者感染的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。陳東方等的研究表明，未經(jīng)徹底清洗干凈的染毒材料雖經(jīng)一個(gè)滅菌周期，仍能檢測(cè)出丙型肝炎病毒RNA。而徹底清洗干凈的器械滅菌后檢測(cè)HBsAg 則為陰性，說明殘留有機(jī)物直接影響器械的滅菌效果，因此提高器械清洗質(zhì)量是保證器械滅菌成功的基礎(chǔ)[16-17]，保障醫(yī)療安全，避免醫(yī)院感染的發(fā)生[18]。還有利于降低污染物對(duì)手術(shù)器械的損傷，延長其使用壽命，節(jié)約醫(yī)療成本。

本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組串聯(lián)式全自動(dòng)清洗消毒器清洗消毒、干燥手術(shù)器械清洗合格率均高于對(duì)照組單腔全自動(dòng)清洗消毒器，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（目測(cè)法P ＜0.01，杰力試紙檢測(cè)法P ＜0.05）。干燥合格率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.001）。1 次清洗消毒干燥程序總時(shí)間實(shí)驗(yàn)組平均為（40±2）min，快于對(duì)照組平均為（57±4）min；尤其是實(shí)驗(yàn)組連續(xù)運(yùn)行程序完成2 個(gè)清洗架需要51 min，比對(duì)照組運(yùn)行完成1 個(gè)清洗架57 min 還快6 min，即連續(xù)運(yùn)行程序完成2 個(gè)清洗架以上節(jié)約時(shí)間更顯著，工作效率高于對(duì)照組。可大量節(jié)約時(shí)間，提高工作效率，節(jié)省人力資源[19]。且實(shí)驗(yàn)組清洗架比對(duì)照組大，相同器械裝載量比對(duì)照組多一倍。因?yàn)閷?shí)驗(yàn)組用于清洗的循環(huán)泵比較大，相搭配的水管都比較粗，水量水速也比對(duì)照組高，清洗效果好。機(jī)械作用力足夠，使水流直接接觸手術(shù)器械且反復(fù)沖洗，擴(kuò)大了純化水、酶清洗劑、醫(yī)療器械潤滑防銹劑、烘干送風(fēng)與器械表面、關(guān)節(jié)、齒牙處的接觸面。通過較大清洗旋轉(zhuǎn)臂噴淋對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行全方位清洗，又通過控制合適的酶洗溫度（55℃）和時(shí)間（3 min），用最適宜的酶量和水量，既達(dá)到了最好的清洗效果，又節(jié)約成本。實(shí)驗(yàn)組串聯(lián)式干燥腔是保持預(yù)熱在90℃，清洗架進(jìn)入干燥腔1 min 內(nèi)即可升至100℃干燥溫度，保持12 min 干燥時(shí)間。以上綜合因素使實(shí)驗(yàn)組可提高手術(shù)器械的清洗質(zhì)量和干燥質(zhì)量。對(duì)照組單腔是干燥時(shí)間18 min 的無菌級(jí)過濾器的熱風(fēng)干燥，溫度從50℃一直加熱到75℃～80℃。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的無菌級(jí)干燥過濾器是一樣的。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組器械類別比較（件）

表2 兩組清洗合格率、干燥合格率比較[件（%）]

綜上所述，實(shí)驗(yàn)組串聯(lián)式全自動(dòng)清洗消毒器清洗消毒、干燥手術(shù)器械可提高清洗質(zhì)量、干燥質(zhì)量和工作效率，保障醫(yī)療安全。