李蕊，王晶，王佳琦，王麗娟，陳華

(1.北京大學(xué)第三醫(yī)院 兒科，北京 100191；2.北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院 婦兒教研室，北京 100191)

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和護(hù)理技術(shù)的不斷發(fā)展，早產(chǎn)兒特別是極低和超低出生體質(zhì)量?jī)旱拇婊盥手鸩教岣遊1]。在成功救治早產(chǎn)兒的過(guò)程中，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catheters, PICC)由于具有安全可靠、操作簡(jiǎn)單、固定方便以及耐高滲等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用[2]。雖然PICC技術(shù)優(yōu)點(diǎn)眾多，但也存在著一些并發(fā)癥和危險(xiǎn)，常見(jiàn)并發(fā)癥主要包括靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管相關(guān)性血栓等[3-5]。本文通過(guò)研究極低和超低出生體質(zhì)量?jī)篜ICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況及其相關(guān)因素，以期為臨床極/超低出生體質(zhì)量?jī)篜ICC的應(yīng)用提供一定參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年6月至2018年9月,便利抽樣法選取北京市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房收治的極低和超低出生體質(zhì)量?jī)簽檠芯繉?duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎齡<37周，出生體質(zhì)量小于1500 g；(2)經(jīng)醫(yī)生評(píng)估需要置入PICC的患兒；(3)患兒家長(zhǎng)簽署留置PICC知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)帶管期間轉(zhuǎn)院、放棄治療或死亡者；(2)出生時(shí)合并有宮內(nèi)感染、出凝血功能障礙的患兒；(3)出生時(shí)診斷有血管先天畸形的患兒。

1.2 PICC置管方法、維護(hù)及拔管 本研究患兒均常規(guī)選擇規(guī)格1.9 Fr的PICC導(dǎo)管。置管前經(jīng)家長(zhǎng)同意并簽署知情同意書(shū)，由PICC?？谱o(hù)士進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)操作[6]。每位患兒記錄導(dǎo)管型號(hào)及批號(hào)、置入長(zhǎng)度及外露長(zhǎng)度、穿刺靜脈、雙側(cè)臂圍或腿圍、穿刺日期及穿刺者姓名以及胸片定位等相關(guān)信息。置管后24 h內(nèi)更換敷料，去除止血紗墊后每周更換敷料1～2次。每日觀察并記錄穿刺部位皮膚及穿刺點(diǎn)情況、導(dǎo)管外露長(zhǎng)度和雙側(cè)臂圍(腿圍)等。當(dāng)PICC導(dǎo)管被懷疑受到污染、出現(xiàn)不能解決的并發(fā)癥或結(jié)束治療時(shí)需立即拔除。

1.3 觀察指標(biāo) (1)靜脈炎：根據(jù)《2016版輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[7]靜脈炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。靜脈炎的癥狀包括疼痛、壓痛、紅斑、發(fā)熱、腫脹、硬結(jié)、化膿或可觸及的靜脈索。(2)導(dǎo)管堵塞：導(dǎo)管內(nèi)無(wú)法抽吸血液、輸液時(shí)伴局部疼痛和/或皮下水腫[7]。(3)感染：導(dǎo)管相關(guān)血流感染是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(>38℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源[8]；具體表現(xiàn)有導(dǎo)管尖端培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，置管部位穿刺點(diǎn)2 cm范圍內(nèi)有紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或管端的滲出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀等。(4)導(dǎo)管移位：主要有導(dǎo)管尖端位置改變和脫出[9]，表現(xiàn)為無(wú)法抽到回血、外量導(dǎo)管長(zhǎng)度增加。(5)導(dǎo)管相關(guān)性血栓：肢體、肩部、頸部或胸部有疼痛、腫脹、外周靜脈充盈, 血管彩超可見(jiàn)血管內(nèi)栓體形成[10]。(6)乳糜胸：胸膜腔內(nèi)蓄積含有乳糜微粒的乳白色或黃色液體，由多種病因引起乳糜液漏入胸腔所致[11]。

1.4 資料收集 通過(guò)病例資料及護(hù)理記錄，收集2016年6月到2018年9月進(jìn)行PICC置管患兒的相關(guān)資料，包括性別、胎齡、出生體質(zhì)量、置管途徑、每日維護(hù)及管路情況、有無(wú)相關(guān)并發(fā)癥、留置時(shí)間、拔管原因等資料。由雙人對(duì)統(tǒng)計(jì)表進(jìn)行核實(shí)登記。本研究收集的是患兒入院后首次進(jìn)行PICC置管的相關(guān)數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入360例患兒為研究對(duì)象，其中男175例，女185例；胎齡為24～37周，平均(29.44±2.10)周；入院時(shí)患兒體質(zhì)量600～1490 g，平均(1123.86±215.37)g；超低出生體質(zhì)量患兒有92例，極低出生體質(zhì)量患兒有268例；患兒均以“早產(chǎn)；極/超低出生體質(zhì)量?jī)骸睘橹饕\斷收入院，治療過(guò)程中均接受靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，時(shí)間為10～74 d不等，達(dá)到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的平均為(32.78±15.00)d。

2.2 極低和超低出生體質(zhì)量?jī)篜ICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及非計(jì)劃性拔管的發(fā)生情況 360例極低和超低出生體質(zhì)量?jī)篜ICC置管后，有49例發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，發(fā)生率為13.6%(49/396),其中有38例患兒非計(jì)劃性拔管，發(fā)生率為10.6%(38/396)。極/超低出生體質(zhì)量?jī)翰l(fā)癥及非計(jì)劃拔管的發(fā)生情況，見(jiàn)表1。

表1 極/超低出生體質(zhì)量?jī)篜ICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及非計(jì)劃性拔管的發(fā)生情況(N=49)

2.3 不同置管途徑并發(fā)癥發(fā)生的情況 本研究中用于PICC置管的靜脈包括貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈、腋靜脈、顳靜脈，不同置管途徑PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況詳見(jiàn)表2。

表2 不同置管途徑PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況(N=360)

a：考慮到正中靜脈與頭靜脈的生理解剖特點(diǎn)相似[9]，故將兩者合并為一組進(jìn)行觀察分析

2.4 PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析 不同胎齡、體質(zhì)量、置管途徑及導(dǎo)管留置時(shí)間的極/超低出生體質(zhì)量?jī)?，PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析 [N=360，n(%)]

2.5 PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析 將胎齡、體質(zhì)量和置管途徑納入回歸模型進(jìn)行多元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，胎齡和置管途徑進(jìn)入Logistic回歸方程，胎齡<30周的早產(chǎn)兒發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是胎齡≥30周的2.39倍；正中靜脈/頭靜脈置管發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是腋靜脈置管的12.32倍，大隱靜脈/顳淺靜脈置管發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是腋靜脈置管的9.85倍。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 極/超低出生體質(zhì)量?jī)篜ICC相關(guān)并發(fā)癥及非計(jì)劃拔管的情況 本研究選取極/超低出生體質(zhì)量?jī)鹤鳛檠芯繉?duì)象，但總體PICC引起導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為13.6%，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)[3-5]研究相比，PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥處于相對(duì)較低水平。這可能與本研究中PICC置管及維護(hù)人員均為經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的?？谱o(hù)士有關(guān)。葉麗梅等[12]研究表明，經(jīng)過(guò)專項(xiàng)培訓(xùn)能有效減少PICC并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中有77.55%發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的患兒進(jìn)行了非計(jì)劃性拔管，最終導(dǎo)致其導(dǎo)管留置時(shí)間顯著低于無(wú)并發(fā)癥的早產(chǎn)兒。對(duì)于外周靜脈置管困難的新生兒，尤其極/超低出生體質(zhì)量?jī)?，拔除?dǎo)管或重新置管，不僅增加患兒痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且再次置管還增加感染的機(jī)會(huì)[13]。本研究中因PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎造成的非計(jì)劃性拔管為55.56%，其余如感染、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、乳糜胸等PICC相關(guān)并發(fā)癥一旦發(fā)生，需立即拔管。這些并發(fā)癥的發(fā)生不僅影響PICC的應(yīng)用價(jià)值，甚至威脅患兒的生命安全[14]。因此臨床工作中需要護(hù)士提高警惕，在導(dǎo)管維護(hù)過(guò)程需保證及時(shí)有效的指標(biāo)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理并發(fā)癥的發(fā)生。

表4 影響PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的多元回歸方程分析

3.2 極/超低出生體質(zhì)量?jī)篜ICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的影響因素分析

3.2.1 胎齡 本研究顯示，胎齡<30周的患兒發(fā)生導(dǎo)管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是胎齡≥30周的2.39倍。已有研究[15]表明胎齡越小，血管管徑越小，置管過(guò)程中導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜的摩擦、刺激越大，越容易引起血管內(nèi)膜受損，且胎齡越小其血管修復(fù)能力越弱，更易導(dǎo)致靜脈炎、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。胎齡低的新生兒全身器官的發(fā)育成熟度越低，血管內(nèi)皮發(fā)育的不成熟也會(huì)導(dǎo)致發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增大。

3.2.2 不同置管途徑 本研究結(jié)果顯示，不同置管途徑是極/超低出生體質(zhì)量?jī)篜ICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的重要影響因素,其中置管途徑為腋靜脈、貴要靜脈的極/超低出生體質(zhì)量?jī)喊l(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)低于大隱靜脈和頭靜脈等置管途徑。

美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)修訂的2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[7]指出，新生兒PICC置管途徑也可以選擇下肢靜脈，下肢靜脈置管并不會(huì)增加感染率等相關(guān)并發(fā)癥。從解剖角度來(lái)看，大隱靜脈作為全身最長(zhǎng)的靜脈，瓣膜數(shù)量多；頭靜脈與大隱靜脈類似，且在鎖骨下需呈直角進(jìn)入腋靜脈，在置管過(guò)程中都極易出現(xiàn)送管困難的情況，導(dǎo)管需在血管內(nèi)反復(fù)移動(dòng)，與血管壁之間的機(jī)械性摩擦增加，故導(dǎo)致血管發(fā)生損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加[16]。本研究對(duì)象為極/超低出生體質(zhì)量?jī)?，血管發(fā)育更加不成熟，這可能是本研究這兩組置管途徑出現(xiàn)并發(fā)癥概率增加的原因。

目前新生兒PICC置管程序中優(yōu)先推薦貴要靜脈[6-7]，也是本研究中采用最多的一種置管方式。在臨床操作中，新生兒肘部的血管雖體表清晰，但管腔比較小，分支多，血管滑動(dòng)而不易固定，在早產(chǎn)兒及極低出生體質(zhì)量?jī)河壬?，且?dāng)患兒發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良或脫水時(shí)，靜脈充盈度差，增加了PICC 的置管難度。腋靜脈解剖位置相對(duì)固定，自鎖骨中點(diǎn)至肘窩中央的連線上 1/3 處，位置容易尋找；且早產(chǎn)兒腋靜脈也比較表淺粗大易于穿刺，在上肢外展90°體位時(shí)，抵達(dá)上腔靜脈幾乎是一條直線，所以送管比較容易[17-18]。經(jīng)腋靜脈置入PICC 的長(zhǎng)度比經(jīng)過(guò)肘部靜脈進(jìn)入預(yù)定位置要短，能有效減少因體內(nèi)導(dǎo)管長(zhǎng)度引起感染的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[19]；同時(shí)，在進(jìn)行藥物注入等治療過(guò)程中，藥物滯留管道時(shí)間較短，形成渦流進(jìn)而影響血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生微血栓的可能性較低，而且血管管徑粗、血流速度相對(duì)較快，這些因素都有利于降低靜脈炎和血栓等置管并發(fā)癥的發(fā)生概率。這也是本研究中腋靜脈置管出現(xiàn)并發(fā)癥較少的因素。

4 小結(jié)

極低或超低出生體質(zhì)量?jī)旱奶g小，體質(zhì)量低，宜盡量選擇粗、直的靜脈，推薦考慮將腋靜脈和貴要靜脈作為PICC置管的首選靜脈。在導(dǎo)管維護(hù)過(guò)程須保證有效的指標(biāo)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生征象，以降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。