代永靜，高芮，廖燈彬，羅蔓，郭玉妍，郭宏麗，王汐嬅，張秀玲，韓曉敏，李紅菊

(1.解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院 護(hù)理部，四川 成都 610000；3.武漢市第三醫(yī)院護(hù)理部，湖北 武漢 430060；4.保定市第一醫(yī)院 護(hù)理部，河北 保定 071000;5.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科，山東 濟(jì)南 250000；6.北京協(xié)和醫(yī)院 普外科，北京 100005；7.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院新民大街分院 外二科，吉林 長春 130021)

抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情是目前全國面臨的重要任務(wù)。參加抗疫的醫(yī)護(hù)人員為抵御病毒入侵和感染，做好自身防護(hù)工作是安全前提。然而，在采用護(hù)目鏡、防護(hù)口罩、防護(hù)服及防護(hù)面罩等防護(hù)用具的過程中，出現(xiàn)了不同程度的皮膚損傷，給奮戰(zhàn)中的醫(yī)護(hù)人員帶來了痛苦。鑒于此，本研究團(tuán)隊對抗疫過程中醫(yī)護(hù)人員的皮膚損傷現(xiàn)況及影響因素進(jìn)行調(diào)查，以期為制定針對性措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年2月12-25日，橫斷面多中心調(diào)查，分別選取北京、武漢、成都三地的3所定點(diǎn)醫(yī)院、1所方艙醫(yī)院及1家發(fā)熱門診參加抗疫工作的998名醫(yī)護(hù)人員為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參與新冠肺炎疫情防控工作的醫(yī)務(wù)人員；有防護(hù)用具使用史[1]；具有良好溝通能力及判斷評估能力；知悉本研究的目的，并自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有皮膚疾病史。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 由研究者自行設(shè)計，在查閱大量文獻(xiàn)及征詢專家(皮膚科、感染控制科以及創(chuàng)面處理領(lǐng)域)意見后，并綜合考慮最大限度減少醫(yī)護(hù)人員的額外負(fù)擔(dān)后，制定了新型冠狀病毒疫情下醫(yī)護(hù)人員皮膚現(xiàn)狀調(diào)查表。該問卷包括：(1)一般資料，內(nèi)容包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、工作崗位、科室、工作時間等；(2)醫(yī)護(hù)人員皮膚損傷情況，內(nèi)容包括是否使用防護(hù)用具、使用防護(hù)用具前皮膚預(yù)處理情況、皮膚損傷類型、皮膚損傷發(fā)生的部位及程度等。其中皮膚損傷的評估[2]：1期為指壓不變白、紅斑，皮膚完整；2期為部分皮層缺失伴真皮層暴露；3期為全層皮膚缺失；4期為全層皮膚和組織缺失；若全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋不可分期；深部組織損傷為持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色。該問卷經(jīng)相關(guān)專家評定，一致認(rèn)為該問卷全面、客觀，能較好反映調(diào)查的目的。

1.2.2 調(diào)查方法 向研究對象發(fā)放問卷電子版。調(diào)查問卷發(fā)放前向研究對象說明本次調(diào)查的目的、意義及填寫相關(guān)要求。問卷采用無記名方式，獨(dú)立作答，作答后進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)提交。本次共發(fā)放問卷1009份，回收問卷1009份，剔除無效問卷11份，共回收有效問卷998份，問卷的有效回收率為98.91%。

2 結(jié)果

2.1 新型冠狀病毒肺炎疫情下醫(yī)護(hù)人員發(fā)生皮膚損傷的整體情況 998例醫(yī)護(hù)人員中，不同年齡、職業(yè)、單次/總工作時間、皮膚防護(hù)頻次、皮膚防護(hù)崗前培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員皮膚損傷發(fā)生率，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。其中，年齡≤25歲者發(fā)生率最高，達(dá)96.92%，除檢驗科外其他科室皮膚損傷發(fā)生率均在90%以上，見表1。

2.2 新型冠狀病毒肺炎疫情下醫(yī)護(hù)人員皮膚損傷人數(shù)、類型、部位情況 本研究中，93.39%醫(yī)護(hù)人員發(fā)生不同性質(zhì)、不同程度的皮膚損傷，共計932人，共計發(fā)生1813例次，發(fā)生頻次為1.95例次/人(1813/932)。皮膚損傷按發(fā)生率依次為醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷及浸漬、過敏性接觸性皮炎及醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷、撕裂傷、其他(痤瘡樣損害、機(jī)械損傷)。其中發(fā)生6種者59人，占5.91%；5種者103人，占10.32%；4種者193人，占19.34%；3種者275人，占27.56%；2種者197人，占19.74%；1種者103人，占10.32%。 占總體醫(yī)護(hù)人員皮膚損傷發(fā)生頻次為1.71次(1591/932)。好發(fā)部位依次為雙手、鼻梁、臉頰、耳后、額部及胸部；其中：鼻梁、臉頰、耳后、額部即面部的皮膚損傷，主要為醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷及過敏性接觸性皮炎；手部主要是浸漬及過敏性接觸性皮炎，呈區(qū)域性發(fā)生。55.61%醫(yī)護(hù)人員無條件進(jìn)行皮膚防護(hù)，進(jìn)行皮膚防護(hù)者主要采用水膠體敷料(32.77%)、創(chuàng)可貼(27.66%)、液體敷料(14.43%)、薄泡沫敷料(9.12%)、厚泡沫敷料(2.10%)5種。關(guān)于“發(fā)生皮膚損傷后的處理”一項，選擇“消毒，干性愈合”者最多，見表2。

2.3 新型冠狀病毒肺炎疫情下醫(yī)護(hù)人員皮膚損傷的多因素Logistic回歸分析 將年齡、職業(yè)、單次/總工作時間、皮膚防護(hù)頻次及是否接受皮膚防護(hù)崗前培訓(xùn)進(jìn)行Logistic回歸進(jìn)行分析。結(jié)果表明，單次/總工作時間是發(fā)生皮膚損傷的危險因素，皮膚防護(hù)頻次、皮膚防護(hù)崗前培訓(xùn)是其保護(hù)因素，見表3。

3 討論

3.1 新型冠狀病毒肺炎疫情下醫(yī)護(hù)人員皮膚損傷的現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，93.39%的醫(yī)護(hù)人員發(fā)生了不同程度、不同類型的皮膚損傷。由此可見，皮膚損傷的發(fā)生率高，類型多樣且有復(fù)合現(xiàn)象。皮膚損傷中皮膚浸漬、過敏性接觸性皮炎及醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷位居前三位，均在55%以上，且三者均與防護(hù)用具所形成的密閉空間下的潮濕有關(guān)。潮濕導(dǎo)致皮膚表皮發(fā)白、起皺、質(zhì)地變軟,皮膚浸漬發(fā)生。皮膚浸漬狀態(tài)下，皮膚彈性下降，PH改變，屏障保護(hù)功能削弱[3]，當(dāng)與橡膠手套等防護(hù)用具接觸時，極易產(chǎn)生過敏性接觸性皮炎，甚至剝脫，形成糜爛或繼發(fā)感染。潮濕本身就是壓力性損傷發(fā)生的危險因素之一[4]。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷發(fā)生率高達(dá)57.51%，略高于相關(guān)研究中醫(yī)護(hù)人員面部壓力性損傷的發(fā)生率(46.67%)[5]，亦高于重癥監(jiān)護(hù)病房住院患者發(fā)生率(1.65%～34.00%)[6-7]。

表1 新型冠狀病毒肺炎疫情下醫(yī)護(hù)人員皮膚損傷整體情況[N=998,n(%)]

表2 新型冠狀病毒肺炎疫情下醫(yī)護(hù)人員皮膚損傷相關(guān)情況(N=998)

表3 新型冠狀病毒肺炎疫情下醫(yī)護(hù)人員皮膚損傷多因素Logistic回歸分析

究其原因，可能與研究對象及其所處客觀環(huán)境不同有關(guān)。醫(yī)護(hù)人員與住院患者相比，其穿戴防護(hù)服后在高強(qiáng)度工作時會大量出汗，致全身潮濕；加之隔離工作過程中不能及時飲水、進(jìn)食，消耗的水分及熱量無法及時補(bǔ)充，有可能造成周圍循環(huán)欠佳，進(jìn)一步加重了發(fā)生皮膚損傷的風(fēng)險。除此之外，鼻梁、額頭及耳后皮膚組織肌層較薄、脂肪缺乏、長期受到護(hù)目鏡及防護(hù)口罩等壓迫，成為醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷好發(fā)區(qū)域。需要重視的是，在本調(diào)查研究中，面部除醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷外，以瘙癢為癥狀的過敏性接觸性皮炎發(fā)生率也較高，呈明顯區(qū)域性發(fā)生。以上均表明，抗疫醫(yī)護(hù)人員皮膚損傷現(xiàn)狀堪憂。

3.2 新型冠狀病毒肺炎疫情下醫(yī)護(hù)人員皮膚損傷影響因素分析 本研究發(fā)現(xiàn)，不同單次及總工作時間、皮膚防護(hù)頻次、皮膚防護(hù)崗前培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員皮膚損傷發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。能量代謝隨著年齡的增長而降低。20～25歲的醫(yī)護(hù)人員能量代謝率高，在同樣工作條件下機(jī)體更易產(chǎn)熱、出汗，出現(xiàn)潮濕狀態(tài)，故此年齡段皮膚損傷發(fā)生率較其他年齡段高。檢驗人員在工作過程中，同樣時間下勞動強(qiáng)度及緊張度較臨床工作醫(yī)生及護(hù)士相對降低，機(jī)體能量消耗相對減少，潮濕等不利因素發(fā)生率降低，因此皮膚損傷發(fā)生較其他二者低，而僅就護(hù)士和醫(yī)生群體進(jìn)行對比，由于護(hù)士在臨床工作中更加強(qiáng)調(diào)皮膚護(hù)理的評估和處理相關(guān)知識的培訓(xùn)，因此其對于自身防護(hù)的意識和相關(guān)知識是優(yōu)于醫(yī)生群體的。工作時間的長短直接決定著防護(hù)用具穿戴的時間。單次/總工作時間越長，防護(hù)用具穿戴越長，穿戴次數(shù)越多，防護(hù)用具所帶來的負(fù)性影響隨之增加，皮膚損傷率亦增加。本研究亦顯示，接受過皮膚防護(hù)崗前培訓(xùn)是保護(hù)因素，參加培訓(xùn)者皮膚損傷發(fā)生率低于未接受過培訓(xùn)者(P<0.05)。這與此次疫情暴發(fā)突然，醫(yī)護(hù)人員崗前培訓(xùn)倉促，很多未能掌握皮膚防護(hù)方法有關(guān)。另外，Logistic回歸分析顯示，皮膚防護(hù)頻次是皮膚損傷的保護(hù)因素，說明皮膚防護(hù)具有重要意義。

3.3 新型冠狀病毒肺炎疫情下醫(yī)護(hù)人員皮膚損傷的防護(hù)及治療現(xiàn)狀分析 關(guān)于“發(fā)生皮膚損傷后的處理”一項，83.37%醫(yī)護(hù)人員選擇消毒后干性愈合及采用創(chuàng)可貼，在疫情嚴(yán)重的環(huán)境下其職業(yè)暴露的潛在風(fēng)險隨之增高。就局部皮膚防護(hù)而言，國內(nèi)外研究[3，7]顯示，水膠體敷料、泡沫敷料、透明薄膜敷料以及液體敷料聯(lián)合水膠體敷料使用均可以預(yù)防防護(hù)用具造成的皮膚損傷。需要注意的是，本研究結(jié)果中的14例撕裂傷均是使用水膠體敷料進(jìn)行皮膚防護(hù)去除時所致。因此，如何正確進(jìn)行皮膚防護(hù)需要進(jìn)一步細(xì)化。陳佳麗等[8]研究指出，薄型泡沫敷料可有效預(yù)防皮膚損傷。對于已發(fā)生的皮膚損傷，其治療方法包括對已發(fā)生損傷的治療和損傷進(jìn)一步加重的預(yù)防。新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)[9]中重點(diǎn)闡明了接觸性過敏性皮炎應(yīng)該在去除過敏源的前提下，使用糖皮質(zhì)激素乳膏等皮膚損傷的?？浦委煼椒?。對于已發(fā)生的壓力性損傷，減壓依舊是治療的根本，在此基礎(chǔ)上按照其分期實(shí)施干預(yù)[10]。

3.4 新型冠狀病毒肺炎疫情下醫(yī)護(hù)人員皮膚損傷的預(yù)防策略 通過以上因素分析可見，為更好地解決皮膚損傷問題，在條件允許的情況下，合理安排工時，減少單次和累計工作時間，增加皮膚防護(hù)頻次和強(qiáng)化崗前培訓(xùn)是降低皮膚損傷發(fā)生的有效手段。針對性制定完整的崗前培訓(xùn)內(nèi)容，提高一線工作人員的皮膚防護(hù)意識，科學(xué)而有針對性地選擇合理的防護(hù)和治療方法，將全身防護(hù)與局部防護(hù)有效結(jié)合，也能夠降低皮膚損傷的發(fā)生率。其次，在保證現(xiàn)有裝備工作特性的前提下解決其帶來不良影響，通過改進(jìn)設(shè)備，實(shí)現(xiàn)減少局部壓力、摩擦力及機(jī)體表面潮濕度等不利因素進(jìn)而降低皮膚損傷的目的。再者，合理選擇防護(hù)物質(zhì)及方法。例如，水膠體敷料等功能性敷料可在一定程度上預(yù)防防護(hù)用具造成的皮膚損傷[5，8，11]，但在去除前將其充分軟化，待防護(hù)區(qū)域潮濕等異常狀態(tài)緩解后再去除，避免去除時帶來的皮膚二次損傷。而在戴橡膠手套之前，用PE薄膜手套隔離橡膠手套后，使醫(yī)護(hù)人員手部皮膚與過敏原隔開而達(dá)到預(yù)防及治療的目的，不僅簡便、安全、有效，而且不會妨礙手指的活動和各種操作。

3.5 本研究局限性 本研究雖然采用多中心研究方案，但仍不能完全代表一線工作人員皮膚損傷的現(xiàn)狀。另外，國內(nèi)外對于此類損傷的指導(dǎo)性論著或文獻(xiàn)極少，大部分結(jié)論是基于檢驗數(shù)據(jù)所作出的假設(shè)，缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，存在一定局限性。在后續(xù)工作中，可以通過設(shè)計多中心前瞻性研究進(jìn)一步論證。

致謝：國際傷口治療師專家組給予本次調(diào)查提供了大量的理論支持和幫助。在武漢、北京、成都、河北奮戰(zhàn)一線的抗疫天使們，不辭辛苦積極參與調(diào)查，在此深表謝忱！