賈旭廣，廖運(yùn)宏*，郞學(xué)聰，張卓潔，陳 曦

（1.四川省宜賓衛(wèi)生學(xué)校內(nèi)科教研室，四川 宜賓 644000；2.宜賓市第三人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕免疫科，四川 宜賓 644000）

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP)是最常見的一種殺蟲劑中毒，指有機(jī)磷農(nóng)藥短時(shí)大量進(jìn)入人體抑制乙酰膽堿酯酶（AChE）活性，引起體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積，出現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒的癥狀和體征，甚至可導(dǎo)致病人死亡[1]。阿托品是基層醫(yī)院搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特效藥。治療時(shí)需要快速達(dá)到阿托品化，但在臨床使用時(shí)常常存在一些問題，比如過量使用阿托品會造成阿托品中毒[2]。故合理應(yīng)用阿托品在救治患者過程中是至關(guān)重要的。生理狀態(tài)下阿托品致死濃度為0.2 ug/ml[3]，本研究檢測有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者達(dá)到阿托品化時(shí)體內(nèi)阿托品的血藥濃度，并比較其二者區(qū)別。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取宜賓市第三人民醫(yī)院自2010年1月～2018年12月收治的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者10例，年齡24～72歲。均符合有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除心、肺、腎臟疾病史。根據(jù)膽堿酯酶監(jiān)測結(jié)果，其中：CHE活力50%～70%為輕度中毒共4例；CHE活力30%～50%為中度中毒共3例；CHE活力少于30%為重度中毒共3例?；颊呤兆≡汉罅⒓撮_始搶救治療：即洗胃、導(dǎo)泄、水化、保護(hù)臟器、監(jiān)護(hù)、吸氧、使用阿托品注射液和碘磷定注射液等治療。

1.2 研究方法

患者入院后立即給予洗胃，導(dǎo)泄，水化，保護(hù)臟器，吸氧，監(jiān)護(hù)等常規(guī)搶救，采血測定血膽堿酯酶， 根據(jù)膽堿酯酶及臨床表現(xiàn)判斷中毒程度，根據(jù)不同中毒程度給予碘解磷定復(fù)活膽堿酯酶，同時(shí)給予阿托品拮抗乙酰膽堿，碘解磷定按照輕度中毒首次劑量0.5 g，中度中毒首次劑量0.5～1.0 g，重度中毒首次劑量1.0～1.5 g，靜脈推注，隨后根據(jù)病情重復(fù)注射用藥。阿托品首次劑量為輕度中毒使用2～4 mg,中度中毒4～10 mg，重度中毒10～20 mg靜推，根據(jù)病情重復(fù)給藥，直到達(dá)到“阿托品化”后維持給藥。其中“阿托品化”標(biāo)準(zhǔn)：口干、皮膚干燥、心率增快（90～100次/分）和肺部濕啰音消失[4]。隨后立即采血用于檢測阿托品血藥濃度。

1.3 指標(biāo)檢測

患者達(dá)到阿托品化后采集靜脈血送往四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院法醫(yī)鑒定中心進(jìn)行檢測阿托品濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

單樣本均數(shù)與總體均數(shù)比較采取t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

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10例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人達(dá)到阿托品化后阿托品血藥濃度值均值為0.588 ug/ml，其均值顯著大于生理狀態(tài)阿托品致死濃度0.2ug/ml。（P＜0.01）

3 討 論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒為基層醫(yī)院常見急癥，口服中毒較為常見，中毒后出現(xiàn)膽堿能危象?？杀憩F(xiàn)為M樣癥狀：瞳孔縮小、腹痛、腹瀉、大小便失禁、流淚、流涎、咳嗽、雙肺濕啰音等。N樣癥狀：肌纖維顫動(dòng)、肌肉痙攣、肌力減退、癱瘓等。中毒嚴(yán)重者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：譫妄、抽搐、昏迷甚至呼吸、循環(huán)衰竭死亡[5]。

阿托品為基層醫(yī)院搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最常用的特效藥物，要求早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥[6]。阿托品可與乙酰膽堿受體結(jié)合，從而減少乙酰膽堿與受體結(jié)合，減少膽堿能的癥狀。盡快達(dá)到阿托品化，可減少過剩乙酰膽堿與膽堿能受體過度結(jié)合，抑制臨床上膽堿能神經(jīng)過度興奮的癥狀和體征。有研究表明阿托品化時(shí)間越短患者意識恢復(fù)越快，且8 h達(dá)到阿托品化是比較切合實(shí)際的臨床指標(biāo)分界線，臨床效果最好，可減少阿托品藥物中毒[7]。

臨床工作中急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者死亡時(shí)有發(fā)生，其原因較多，如中間綜合癥、呼吸衰竭、心臟驟停、反跳等，也可能是阿托品過量使用導(dǎo)致患者出現(xiàn)阿托品中毒，甚至死亡[8]。但鑒定是否阿托品中毒導(dǎo)致病人死亡時(shí)因結(jié)合實(shí)際搶救情況，不能簡單參照生理致死劑量[9]。因此檢測急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人阿托品化時(shí)阿托品的血藥濃度有助于幫助臨床醫(yī)生更安全，準(zhǔn)確使用該藥物。本研究檢測了急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人達(dá)到阿托品化后血液中阿托品的濃度，發(fā)現(xiàn)其均值顯著大于阿托品生理致死劑量，表明在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)患者體內(nèi)阿托品藥物代謝狀態(tài)不同于生理狀態(tài)時(shí)的代謝狀態(tài)，顯著高于生理致死劑量的阿托品血藥濃度不會導(dǎo)致病人出現(xiàn)阿托品中毒。故在搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人時(shí)阿托品的具體用量不可簡單參考生理狀態(tài)下的代謝劑量，需結(jié)合病人中毒癥狀及膽堿酯酶高低而使用，以提高有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人搶救成功率。