王東雄

【摘? 要】各種原因引起重型顱腦損傷是外科常見(jiàn)疾病，患者一般首選選擇大骨瓣減壓術(shù)，但是該種方式治療會(huì)引起腦積水，加重患者負(fù)擔(dān)。既往解決方案是采取分期治療，但需要二次手術(shù)容易引起其他并發(fā)癥，而經(jīng)過(guò)臨床研究顯示同期手術(shù)治療可避免分期手術(shù)弊端。根據(jù)以上情況，本次將顱骨缺損合并腦積水的同期手術(shù)治療情況進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】顱骨缺損;腦積水;同期手術(shù)治療;分期手術(shù)治療

顱骨缺損和腦積水是顱腦手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，而顱骨缺損合并腦積水時(shí)，由于存在減壓窗緩沖，使得腦積水為慢性引發(fā)，并且多為交通性腦積水。對(duì)于以上的情況傳統(tǒng)采取分期手術(shù)治療，但治療過(guò)程中出現(xiàn)較多弊端，而采取同期手術(shù)治療可以減少二次手術(shù)操作，降低危險(xiǎn)并減少患者負(fù)擔(dān)。

1 顱骨缺損合并腦積水發(fā)病機(jī)制

目前顱骨缺損合并腦積水發(fā)病機(jī)制尚未清楚。中重型顱腦缺損后會(huì)引起顱內(nèi)血腫以及腦損傷，患者需要開(kāi)顱清除血腫，術(shù)中由于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高或者預(yù)料術(shù)后可能出現(xiàn)腦腫脹等情況而采取骨瓣減壓術(shù)，因此患者會(huì)出現(xiàn)顱骨缺損，并且部分患者會(huì)合并腦積水[1]。該種類型腦積水一般發(fā)生于術(shù)后3周-1年，而目前大部分學(xué)者認(rèn)為，顱腦外傷導(dǎo)致腦脊液回流和吸收障礙是造成腦積水根本原因[2]。蛛網(wǎng)膜下隙出血刺激腦膜，引起無(wú)菌性炎癥，導(dǎo)致廣泛黏連，腦脊液在蛛網(wǎng)膜下隙出現(xiàn)循環(huán)障礙，此外骨瓣減壓后腦組織即出現(xiàn)移位、膨出從而導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙，腦脊液膠質(zhì)成分增加，導(dǎo)致高滲透壓出現(xiàn)，液體流動(dòng)在血腦脊液屏障兩側(cè)出現(xiàn)失衡，加上血性成分刺激，使得腦室脈絡(luò)以及室管膜分泌旺盛，大腦內(nèi)壓力高于大氣壓，腦組織向顱骨內(nèi)移動(dòng)，進(jìn)而膨出的腦組織牽引腦室壁向外側(cè)，增加腦室容量，從而加重腦積水，臨床將該類型腦積水歸屬于交通性腦積水。

2 手術(shù)治療方式

顱骨缺損合并腦積水治療方案目前仍然有不同的意見(jiàn)，傳統(tǒng)治療方法為分期進(jìn)行顱骨成形以及腦室-腹腔分流術(shù)，但是該種手術(shù)后患者出現(xiàn)較多并發(fā)癥，增加其負(fù)擔(dān)。Heo等報(bào)道中[3]，同期的并發(fā)癥發(fā)生率為56%，而分期并發(fā)癥發(fā)生率為21%。但后續(xù)的臨研究中認(rèn)為同期手術(shù)具有以下的優(yōu)點(diǎn)：（1）如果患者術(shù)前腦組織膨出明顯，術(shù)中可先進(jìn)行腦室穿刺引流，將腦脊液緩慢釋放，使得膨出的腦組織恢復(fù)指骨窗水平，利于腦骨成型操作;（2）同期顱骨成形利于盡快恢復(fù)正常顱內(nèi)壓以及腦生理功能，減少顱骨缺失導(dǎo)致的并發(fā)癥。（3）單純的腦室-腹腔分流術(shù)后容易誘發(fā)過(guò)度分流癥狀，（4）可減少手術(shù)以及麻醉風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)以上的情況，后續(xù)較多的學(xué)者采取同期手術(shù)治療。施慧亭[4]在分析外傷后顱骨缺損伴隨腦積水患者進(jìn)行同期手術(shù)有效性以及安全性研究中，將64例確診為顱骨損傷合并腦積水患者分為同期和分期手術(shù)組，結(jié)果顯示同期組有效率為93.75%，分期組為81.25%，兩組有效性差異顯著（P<0.05）;同期組患者無(wú)分流過(guò)度情況，而分期組出現(xiàn)5例，兩組分流過(guò)度發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;此外兩組患者均未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥，因此該作者認(rèn)為，同期手術(shù)治療外傷后顱骨缺損合并腦積水具有良好效果，可顯著恢復(fù)患者的顱骨和腦功能，并且并發(fā)癥少，安全性高。吳鳴等[5]在探討同期行腦室-腹腔分流和顱骨成形術(shù)治療顱骨缺損合并腦積水的臨床療效研究中，分析同期行腦室-腹腔分流和顱骨成形術(shù)后的21例患者治療，21例患者術(shù)后CT顯示腦室出現(xiàn)不同程度縮小，顱骨塑性滿心意，無(wú)頭皮感染等癥狀，無(wú)患者死亡;術(shù)后2例患者出現(xiàn)頭皮下積液，皮下穿刺引流后好轉(zhuǎn)，術(shù)后隨訪2-12個(gè)月，患者有不同程度改善，說(shuō)明同期行腦室-腹腔分流和顱骨成形術(shù)治療顱骨缺損合并腦積水療效明顯并且安全性高。關(guān)靖宇等[6]對(duì)13例顱骨缺損合并腦積水患者進(jìn)行同期腦室腹腔分流和顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)治療，術(shù)后患者無(wú)感染癥狀出現(xiàn)，9例患者出現(xiàn)意識(shí)和神經(jīng)功能障礙不同程度好轉(zhuǎn)，遠(yuǎn)期回訪顯示患者神經(jīng)功能均出現(xiàn)不同程度改善，生活質(zhì)量獲得改善。以此顯示顱骨缺損合并腦積水采取同期手術(shù)治療可有效改善神經(jīng)功能，并降低分期手術(shù)的治療費(fèi)用。

雖然同期手術(shù)治療方式具有良好效果，但該種手術(shù)對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的要求較高。手術(shù)中一旦發(fā)生感染或者引流效果差，會(huì)增加患者治療痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力，應(yīng)該嚴(yán)格使用抗生素，減少感染發(fā)生。此外術(shù)中行腦室穿刺引流，可通過(guò)放液使得膨出的腦組織回縮至骨窗水平，但腦脊液放出過(guò)快以及過(guò)多，容易引起硬腦膜剝離從而導(dǎo)致硬膜外出血，因此引流速度要掌握好。

3 小結(jié)

顱骨缺損合并腦積水是顱腦損傷手術(shù)治療后常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，優(yōu)于誘發(fā)因素較多，對(duì)于該病發(fā)生機(jī)制目前臨床尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)標(biāo)準(zhǔn)。該并發(fā)癥處理方式目前包括同期和分期手術(shù)，由于分期手術(shù)后患者出現(xiàn)較多并發(fā)癥并且增加治療費(fèi)用，因此較多學(xué)者建議采取同期手術(shù)。經(jīng)文獻(xiàn)分析，采取同期手術(shù)治療可獲得明顯的治療效果，并且安全性高，但需要醫(yī)務(wù)人員具有較高水平技術(shù)，降低操作不當(dāng)引發(fā)其他不良情況?？傊?jīng)本次文獻(xiàn)回顧分析我們認(rèn)為顱骨缺損合并腦積水同期手術(shù)治療效果優(yōu)于分期，臨床可根據(jù)患者情況優(yōu)先選擇。

參考文獻(xiàn)

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[6] 關(guān)靖宇，熊劍，陳軍，等.顱骨缺損合并腦積水的同期手術(shù)治療[J].臨床軍醫(yī)雜志，2017，39（2）：267-268.