王芳園 周暢 劉蓉 陳曉娣 徐亮 李潔 孫恒

【摘? 要】目的：探討DeBakeyI型主動(dòng)脈夾層繼發(fā)急性心肌梗死的臨床特點(diǎn)及治療方案。方法：回顧性分析2例主動(dòng)脈夾層合并急性心肌梗死患者的臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查資料。結(jié)果：本組患者均以胸痛為首發(fā)癥狀，伴有心電圖ST–T改變，1例急診行冠狀動(dòng)脈造影，1例確診主動(dòng)脈夾層前心肌酶升高，1例行PCI治療，1例行溶栓治療。結(jié)論：主動(dòng)脈夾層累及右冠狀動(dòng)脈繼發(fā)急性心肌梗死，臨床癥狀及輔助檢查結(jié)果與原發(fā)心梗不易鑒別，尤其是超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果為DeBakeyI型主動(dòng)脈夾層得患者，更應(yīng)警惕由主動(dòng)脈夾層繼發(fā)急性心?？赡?。

【關(guān)鍵詞】A型主動(dòng)脈夾層急性心肌梗死

主動(dòng)脈夾層是發(fā)病極為兇險(xiǎn)的心血管系統(tǒng)急危重癥之一，發(fā)病急、進(jìn)展快、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，極易造成誤診誤治，且其病死率較高，故需引起臨床醫(yī)生高度重視。主動(dòng)脈夾層（aorticdissection，AD）繼發(fā)急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）的處理不同于冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上引發(fā)心肌梗死，本文對(duì)2例主動(dòng)脈夾層的臨床資料進(jìn)行回顧性分析并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

[例1]患者男，64歲。因胸骨后壓榨樣疼痛5小時(shí)入院。心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V1-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。急查心梗三項(xiàng)陽性。初診：冠心病、急性下壁、右室心肌梗死。

入院40分鐘行急診冠脈造影示對(duì)角支開口狹窄80%，右冠開口99%狹窄并血栓形成，于右冠植入冠脈支架4枚，術(shù)后患者突發(fā)意識(shí)不清，血壓驟降至70/40mmHg，心率70次/分，心電監(jiān)護(hù)顯示為起搏器心律，立即予以持續(xù)多巴胺、去甲腎上腺素靜脈泵入，密切觀察血壓、心率及意識(shí)等情況。急查床邊超聲心動(dòng)圖見升主動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張，升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈管腔內(nèi)均可見細(xì)長、活動(dòng)的線狀回聲隨心動(dòng)周期擺動(dòng)。術(shù)后考慮患者心梗為主動(dòng)脈夾層撕裂累及右冠所致。

[例2]患者女，38歲。因突發(fā)胸部劇痛六小時(shí)入院。心電圖提示：竇性心動(dòng)過緩，ST段壓低，考慮為心肌缺血。急診查心梗三項(xiàng)CK-MB、cTnI、myo均陽性。初診：冠心病、急性心梗。患者血壓進(jìn)行性下降，予處理后待血壓回升行全主動(dòng)脈CTA提示：主動(dòng)脈夾層StanfordA型。床邊心臟彩色多普勒檢查圖像符合DeBakeyI型主動(dòng)脈夾層聲像圖改變?？紤]患者為夾層主動(dòng)脈根部撕裂導(dǎo)致心肌挫傷。

1.2方法

通過回顧性分析患者臨床資料，包括患者臨床癥狀、心電圖、心肌酶譜、心肌標(biāo)志物、D-二聚體、后續(xù)確診及治療經(jīng)過并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

2 結(jié)果

兩例患者均因急性胸痛就診，心電圖檢查均有部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，心肌酶改變，D-二聚體升高。經(jīng)主動(dòng)脈CTA、冠狀動(dòng)脈造影、床邊心臟彩超檢查確診為DeBakeyI型主動(dòng)脈夾層。1例行PCI治療，1例急診行冠狀動(dòng)脈造影，1例行溶栓治療。其中胸外科手術(shù)治療1例且預(yù)后良好，保守治療1例并于2日內(nèi)死亡。

3 討論

3.1臨床AD繼發(fā)AMI誤診的原因分析

主動(dòng)脈夾層具有急性起病，漏誤診率很高。升主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致AMI的發(fā)生率為11.3%[1]，誤診為急性冠脈綜合征達(dá)到6.6%[2]。有報(bào)道AD患者因誤診為AMI實(shí)施了溶栓治療，早期病死率高達(dá)71%，導(dǎo)致病情惡化[3]。

AD與AMI的臨床癥狀、發(fā)病特點(diǎn)較為相似，當(dāng)AD累及主動(dòng)脈竇部，此時(shí)冠狀動(dòng)脈供血不足，AD并發(fā)AMI可導(dǎo)致心肌缺血及心電圖改變[4]。因此對(duì)因急性胸痛就診的患者，盡管心電圖有部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，在考慮AMI的同時(shí)，應(yīng)注意是否有AD的可能。

3.2AD繼發(fā)AMI誤診的避免與預(yù)后

AMI需抗凝抗血小板聚集治療，可導(dǎo)致AD出血風(fēng)險(xiǎn)增高，停用則可導(dǎo)致冠脈再次閉塞。雖然主動(dòng)脈夾層與冠狀動(dòng)脈缺血的聯(lián)系相對(duì)罕見，但發(fā)生關(guān)聯(lián)時(shí)患者病情迅速惡化。超聲心動(dòng)圖診斷可避免AD繼發(fā)AMI的誤診，有利于治療策略的制定。

3.3超聲心動(dòng)圖在診斷中的應(yīng)用

對(duì)于持續(xù)性胸痛患者，及時(shí)決定是否行心臟彩超、ACG或CTA等檢查，可減少誤診及漏診發(fā)生尤其對(duì)于心電圖及心肌酶譜改變呈陽性改變的DeBakeyI型主動(dòng)脈夾層患者，及時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，注意與心肌梗死的鑒別對(duì)挽救這類病人至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)

[1] 尚玉強(qiáng)，易凡，李炳，等.升主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致急性心肌梗死的臨床特征及治療轉(zhuǎn)歸[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016（6）.

[2] 鄭宏，朱福音.變異型心絞痛冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，26（4）：56-57.

[3] CannessonM，BurckardE，LefèvreM，etal.[Predictorsofin-hospitalmortalityinthesurgicalmanage mentofacutetypeAaorticdissections：impactofanticoagulanttherapies][J].AnnalesFranaisesDanesthèsieEtDeRèanimation，2004，23（6）：568.

[4] 程春平，葉新水.變異型心絞痛合并惡性心律失常猝死1例分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18 （8）：135-135.