李雪紅 李蘭 張艷 曾莉萍

【摘? 要】目的：觀察超聲引導下PICC置管改良一字型外測量法的臨床效果。方法：便利選取2018年10月至2019年2月在西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院導管門診經(jīng)右側(cè)上肢或左側(cè)上肢行PICC置管的患者624例，按置管順序分為傳統(tǒng)組和改良組。傳統(tǒng)組測量路線從穿刺點至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再向下折返至第3肋間;改良組測量路線從預(yù)穿刺點測量至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)緣，如果從右側(cè)肢體穿刺，則在該測量基礎(chǔ)上加5cm，左側(cè)肢體穿刺則加6cm。置管成功后，根據(jù)X線胸片確定導管尖端的位置，比較兩組測量方法的準確性。結(jié)果：改良組PICC置入上腔靜脈下1/3的準確率為92.3%，明顯高于傳統(tǒng)組的81.1%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用改良一字型外測量方法，使PICC導管尖端位置更為精準，提高了一次性置管成功率，減少因反復(fù)調(diào)管增加患者X線透視次數(shù)、操作時間、費用、感染和血栓機率等并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】PICC置管;置入長度;測量方法

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC） 其穿刺點在上臂的外周靜脈（如貴要靜脈、肱靜脈等），由于其操作簡單安全、穿刺成功率高、留置時間長、并發(fā)癥少、利于維護等優(yōu)點，成為目前臨床使用較多的輸液工具，在臨床得到廣泛應(yīng)用[1-2]。在PICC導管置入操作過程中，PICC尖端位置與并發(fā)癥的發(fā)生有重要關(guān)系，導管尖端位置不正確有可能引起嚴重并發(fā)癥，嚴重者甚至會影響患者的生命安全[3-4]，因此正確地測量置入長度顯得尤為重要。目前臨床上有較多的測量方法，我們將傳統(tǒng)"一”字測量法進行了改良，并應(yīng)用于臨床，取得了較好的效果，現(xiàn)將方法及結(jié)果報道如下;

1 對象與方法

1.1研究對象

1.1.1病人 選取2018年10月至2019年2月在我院多個科室住院且符合PICC置管要求的患者，按置管順序分為傳統(tǒng)組和改良組，各312例。納入標準：（1）年齡大于18周歲;（2）與PICC置入的要求相符，無PICC置入的禁忌證;（3）均使用美國BD生產(chǎn)的PICC三向瓣膜導管（4Fr）。 排除標準：（1）年齡小于或等于18周歲;（2）有PICC穿刺禁忌癥者;（3）X線無法顯示心影右緣者;（4）患者基本信息或穿刺記錄不全者。入選者均采用超聲引導下PICC置管，兩組患者按照年齡、性別、病種、置入靜脈等資料情況比較見表1，差別無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。

1.1.2操作者 由經(jīng)過PICC培訓并取得資質(zhì)的PICC專科護士操作。

1.2方法

1.2.1.體外測量改良組

患者取平臥位或半臥位，患者置管側(cè)上臂外展與軀干呈45度或90度，用超聲評估患者置管側(cè)肢體血管，確定穿刺點，并做好標記，測量長度（由穿刺點測量至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)緣，右側(cè)肢體穿刺加5CM，左側(cè)肢體穿刺加6CM）。

1.2.2體外測量傳統(tǒng)組

患者平臥位或半臥位，患者置管側(cè)上臂外展與軀干呈45度或90度，用超聲評估患者置管側(cè)肢體血管，確定穿刺點，并做好標記，測量長度（穿刺點到右胸鎖關(guān)節(jié)后再向下折返至第3肋間）。

1.2.3置管方法

患者取平臥位或半臥位，穿刺側(cè)上臂外展與軀干呈45度或90度，洗手，開無菌穿刺包，戴手套，用75%乙醇、洗必泰或2%碘伏各環(huán)形消毒皮膚3遍，消毒面積為整臂，洗手戴無菌手套， 穿無菌手術(shù)衣，常規(guī)鋪無菌巾（最大化無菌屏障），用鹽水預(yù)沖導管備用，按使用順序備好用物，安放無菌超聲探頭套，在探頭套外安裝導針器，扎無菌止血帶，在預(yù)穿刺點再次評估血管，進針，在見到回血后，減小穿刺角度，將導絲平行送入穿刺血管 ，撤針，局麻后延穿刺點行縱向擴皮，送入血管鞘，撤離峭芯和導絲，送入導管到預(yù)測長度時，助手用超聲探頭判斷導管有無異位于頸內(nèi)靜脈，若無，則撤出支撐導絲，校對修剪多余導管（體外保留6cm，以便固定），安裝連接器，脈沖式?jīng)_管并正壓封管，妥善固定導管。行X線檢查，確定導管尖端位置。

1.3評價方法

兩組患者置管成功后，均行X線胸片檢查，確定導管尖端位置。有研究表明， PICC導管置入后尖端最理想的位置是位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界處[5]，在本研究中，以PICC導管尖端位于上腔靜脈下1/3為標準，位于上腔靜脈上端或無名靜脈為導管尖端位置過淺;位于右心房或右心室為導管尖端位置過深。評價方法是患者置管當日行X線胸片檢查，PICC?？谱o士當日查看影像及報告結(jié)果并將結(jié)果記錄在PICC置管記錄表上，比較兩組PICC置管后導管尖端位置的精準率，即一次性置管成功率。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，采用2檢驗，以P<0.05表示差異有一定統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者PICC置管后導管尖端位置精準率比較，改良組明顯高于傳統(tǒng)組（P<0.05），有統(tǒng)計學意義，見表2。

3 討論

PICC導管置入長度的測量方法決定了PICC導管尖端的最終位置，由于測量方法不正確可能會導致PICC導管尖端位置過淺或過深，尤其會因?qū)Ч芗舛宋恢锰珳\無法調(diào)整到位（常規(guī)置管后體外保留6cm，以方便固定）而影響后續(xù)治療安全。有研究報道，導管尖端位置過淺，發(fā)生血栓、導管異位機率會增加;本研究中，傳統(tǒng)組就有4例腫瘤患者由于位置太淺未調(diào)管到位（告知風險并征得患者同意后保留導管）在帶管期間其中有2例發(fā)生了血栓，因此置管前PICC導管置入長度正確的測量方法很重要。目前推廣使用的腔內(nèi)心電圖導引尖端定位技術(shù)也存在少許不足，如心律失常和安置人工起搏器等患者不能使用，基層醫(yī)院由于各方面原因也未普遍開展該技術(shù)，有研究[6]顯示使用傳統(tǒng)的"一”字體外測量法進行測量，測量出左右側(cè)手臂穿刺時的長度無差異，根據(jù)人體解剖結(jié)構(gòu)，實際人體左臂穿刺比右臂穿刺需要的導管長度更長。有文獻[7]報道，左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)至上腔靜脈與右心耳交界處的距離約為5cm～7cm，右側(cè)約為4cm～6cm。改良“一”字型體外測量法，患者置管側(cè)上臂外展與軀干呈45度或90度，在預(yù)穿刺點沿血管的走形測量到右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)緣，再根據(jù)血管解剖的特點，在此測量的基礎(chǔ)上，如果從左側(cè)手臂穿刺進入則加6cm，從右側(cè)手臂穿刺進入則加5cm?？朔藗鹘y(tǒng)“一”字法左右手血管穿刺長度不同的差異。

綜上所述，運用改良“一”字型外測量法有助于提高超聲引導下PICC置管后導管尖端位置的精準率，降低并發(fā)癥的發(fā)生;改良“一”字型體外測量法操作簡單、方便，是根據(jù)左右手血管解剖特點，增加不同長度而進行置入，確保了導管尖端位置的精準性，延長了帶管時間，保證了治療安全。本研究中，傳統(tǒng)組導管尖端位置到達上腔靜脈下1/3為81.1%，改良組為92.3%，導管尖端位置精準率改良組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，提高一次性置管成功率，減少因反復(fù)調(diào)整增加患者X線透視次數(shù)、操作時間、費用、感染和血栓機率等并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者生活質(zhì)量，值得在臨床中推廣。但在本研究中對身體畸形如佝僂、脊柱側(cè)彎等患者可能存在有一定的誤差，需進一步做相關(guān)研究。

參考文獻

[1] 于士玉，呂紅英，，邊艷玲，等.PICC置管長度體外測量改良方法的臨床效果探討[J].護士進修雜志，2016， 31（8）：702-704.

[2] 伍焱， 王蓓， 王開慧. 置入PICC前行胸片定位法體外測量的效果觀察[J]. 護理學報，2016 （2）：63-64.

[3] 王凌，金曉娜，姚凱博，等.胸片及體表測量公式在乳腺癌病人PICC置管長度測量中的應(yīng)用[J]護理研究，2018，32（17），2776-2778.

[4] 楊穎，程麗，黃亞雪，等.腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)對PICC置管后并發(fā)癥的影響[J] 護理實踐與研究，2018，15（07）：136-138.

[5] 何麗娟，高春恒，茅衛(wèi)東.心臟超聲實時監(jiān)測在調(diào)整PICC導管頭端最佳置入長度中的應(yīng)用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20 （12） ：158-159.

[6] 張曉菊，胡雁，李全磊，等.PICC體外測量方法的系統(tǒng)評價[J].護理學雜志，2014，29（6）：78-82.

[7] 雷國華，王秀華，王秀軍.PICC置管長度測量卡尺的研制與應(yīng)用[J].中華護理雜志，2010，（4）： 345-347.

課題項目：

《川南地區(qū)PICC維護區(qū)域協(xié)同延續(xù)護理模式探究》，編號：2018LZXNYD-SK09 。