厚皎皎， 黃 蕾， 馬 昕， 吳佳馨， 趙旭東

(1. 同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬東方醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科，上海 200120； 2. 同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科，上海 200065；3. 同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092； 4. 同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院人文醫(yī)學(xué)與行為科學(xué)教研室，上海 200092)

“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”指醫(yī)學(xué)生完成院校教育后在國家認定的培訓(xùn)基地接受系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)，是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。2010年，上海正式啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[1](簡稱“住培制度”)。2015年，該制度已在全國各省市全面推行，參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師已成為臨床醫(yī)療工作的主力軍。因此，住培醫(yī)師臨床能力是否能夠滿足醫(yī)療服務(wù)的需求，保障醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，也引起了越來越多的關(guān)注。

醫(yī)師的工作績效是指在日常工作過程中所表現(xiàn)出的與個人和醫(yī)院總體目標有關(guān)的、可觀測的評價和行為及其結(jié)果[2]，主要包括任務(wù)績效、工作投入和人際促進3個因子[3]。以往關(guān)于醫(yī)師工作績效的調(diào)查研究指出，由于職業(yè)的特殊性，與職業(yè)相關(guān)的某些因素如超負荷的工作任務(wù)、對薪酬的期望與付出的不匹配、工作壓力較大等[4-6]均會增加醫(yī)生的職業(yè)倦怠風(fēng)險，對醫(yī)療診治造成負面影響，影響醫(yī)患關(guān)系，損害醫(yī)患雙方的利益。如何進一步提高醫(yī)師的工作績效水平，緩解職業(yè)倦怠是亟需研究的議題。心理韌性被定義為一種積極有效地應(yīng)對逆境的能力[7]。心理韌性水平較高的個體，更容易適應(yīng)工作任務(wù)，在面對應(yīng)激和負性事件時能夠及時恢復(fù)、成功應(yīng)對并維持正常的功能[8]。研究[9-10]顯示：提高心理韌性有助于迅速做出應(yīng)對措施，提高適應(yīng)能力和自我調(diào)節(jié)能力，從而將提高其職業(yè)認同感，面對工作上的困難時能夠積極應(yīng)對壓力[11]，緩解職業(yè)倦怠，保持積極樂觀的心態(tài)來應(yīng)對工作中的挑戰(zhàn)，從而維持較高的工作績效水平。

目前關(guān)于醫(yī)師工作績效的研究，大多集中在考評方法制訂、考核模型建立以及影響因素探究方面，較少涉及住培醫(yī)師這一群體，且關(guān)于個人心理特質(zhì)對于工作績效的影響研究較少。因此，本研究提出假設(shè)：(1) 住培醫(yī)師的工作績效水平相較于在職醫(yī)務(wù)人員來說較低；(2) 住培醫(yī)師的心理彈性水平對于工作績效具有著正向預(yù)測作用。本研究以上海市住培醫(yī)師為研究對象，評估其工作績效與心理韌性的水平，并探究心理韌性對工作績效的影響，旨在為醫(yī)院管理者制訂相關(guān)措施來提高住培醫(yī)師的工作績效提供實證研究依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

對上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院、上海市長征醫(yī)院等3家三級甲等綜合性醫(yī)院的住培醫(yī)師進行問卷調(diào)研，培訓(xùn)同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生作為調(diào)查員進行問卷調(diào)查，每家醫(yī)院由經(jīng)培訓(xùn)的主試進行統(tǒng)一測試，共發(fā)放問卷360份，回收有效問卷296份，回收率82.2%。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院114人，上海市第六人民醫(yī)院45人，上海市長征醫(yī)院137人。其中男性136人(45.9%)，女性160人(54.1%)，平均年齡(26.92±2.47)歲，本科學(xué)歷168人(56.76%)，碩士研究生及以上128人(43.24%)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料問卷 問卷為自評形式，內(nèi)容包含年齡、性別、婚姻狀況、籍貫、規(guī)培醫(yī)院、已獲得最高學(xué)歷、已培訓(xùn)時間(1、2、3年)、收入滿意度(不滿意、中立、滿意)、規(guī)培必要性(必要、一般、不必要)、工作壓力(較大或非常大、一般、較小或非常小)、每周工作時間(≥45h、<45h)等。

1.2.2 心理韌性量表(Connor-Davidson Resilience Scale, CD-RISC) 該量表由Connor和Davidson于2003年編制，中文版由肖楠和張新建翻譯并修訂[12]。修訂后的量表共有25個條目，3個分量表分別是堅韌、力量和樂觀。采用Likert 5點計分，按描述情況出現(xiàn)的頻率進行0(從不)～4(一直)4級評分，分數(shù)越高表示心理韌性水平越高。總量表的α系數(shù)為0.91，3個分量表的α系數(shù)分別為0.88、0.80和0.60。

1.2.3 工作績效量表(Job Performance Scale, JPS) 該量表由ScoRe和Motowidle于1996年編制，中文版由強麟等[13]翻譯修訂，修訂后的量表共有33個條目，3個分量表分別是任務(wù)績效、人際促進和工作投入3個因子。采用Likert 5點計分，即1=非常不同意(非常不符合、從來沒有)，5=非常同意(非常符合、一直)，分數(shù)越高說明工作績效水平越高?？偭勘恙料禂?shù)為0.9467，任務(wù)績效量表α系數(shù)為0.9265，人際促進量表α系數(shù)為0.9100，工作投入量表α系數(shù)為0.9109。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用方差分析和t檢驗比較不同人口學(xué)統(tǒng)計特征受試的量表評分差異，采用偏相關(guān)分析探討心理韌性與工作績效關(guān)系，采用分層回歸分析探討工作相關(guān)因素及心理韌性對工作績效的預(yù)測作用。

2 結(jié) 果

住培醫(yī)師的工作績效總分為(91.07±1.04)分，其中，“工作投入”因子得分為38.12±0.48，“任務(wù)績效”因子得分為24.7±0.28，“人際促進”因子得分為28.25±0.34。心理韌性總分為62.44±0.87，其中，“堅韌”因子得分為31.44±0.50，“力量”因子得分為20.35±0.26，“樂觀”因子得分為10.66±0.16。

2.1 住培醫(yī)師工作績效的影響因素分析

2.1.1 人口學(xué)因素和工作相關(guān)因素的差異性檢驗 不同性別、年齡段、每周工作時間和已規(guī)培時間的住培醫(yī)師在工作績效總分及其3個分量表所得分數(shù)均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。不同學(xué)歷的住培醫(yī)師在工作投入與任務(wù)績效方面得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，具體表現(xiàn)為：學(xué)歷為研究生及以上的住培醫(yī)師在工作投入與任務(wù)績效方面得分高于本科學(xué)歷的住培醫(yī)師。本次研究納入的與工作相關(guān)的影響因素包括：住培必要性的認同度、收入滿意度、工作壓力。其中，認同住培必要性的住培醫(yī)師在工作績效的3個方面得分均高于認為住培不必要的住培醫(yī)師；不同收入滿意度的住培醫(yī)師在工作績效的3個方面均有統(tǒng)計學(xué)差異，即工作滿意度越高，工作績效得分越高；在工作壓力方面，住培醫(yī)師的工作績效總分以及人際促進因子得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，采用LSD多重比較檢驗之后結(jié)果表明工作壓力適度的住培醫(yī)師在工作績效總分及人際促進方面得分均顯著高于其余2組，見表1。

表1 不同人口學(xué)特征及工作相關(guān)因素的住培醫(yī)師工作績效量表評分比較(n=296)Tab.1 Comparison of job performance scales scores of standardized resident doctors with different demographic characteristics and job-related factors(n=296)

2.1.2 心理韌性與工作績效的偏相關(guān)分析 把學(xué)歷作為控制變量后對心理韌性與工作績效進行相關(guān)性分析，結(jié)果表明，住培醫(yī)師的心理韌性得分與工作績效密切相關(guān)，與工作績效的3個維度：工作投入、任務(wù)績效、人際促進均呈較強的正相關(guān)(r=0.639～0.757,P<0.05)，見表2。

2.1.3 工作績效影響因素的分層回歸分析 采用分層回歸分析的方法，以工作績效總分為因變量，將最高學(xué)歷作為第一層變量，將住培必要性、收入滿意度和工作壓力等工作相關(guān)的因素作為第二層變量，將心理韌性作為第三層變量。得出標準回歸系數(shù)，并分別計算兩層之間R2產(chǎn)生的變化以及這種變化的F檢驗值，同時考察ΔR2是否有可靠的提高。最終模型(模型3)中共有學(xué)歷、住培必要性、收入滿意度、工作壓力、心理韌性總分5個變量，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(R2=0.60，F(xiàn)=87.85，P<0.001)，其中工作壓力和收入滿意度具有一定的正向預(yù)測作用，心理韌性具有較強的正向預(yù)測作用，增加心理韌性變量后(模型3)，R2增加0.52(P<0.001)，見表3。

表2 住培醫(yī)師心理韌性水平與工作績效得分的偏相關(guān)分析結(jié)果Tab.2 Results of Partial correlation analysis of mental toughness level and job performance score among standardized training residents(n=296)

表3 分層回歸分析結(jié)果Tab.3 Results of hierarchical regression analysis

3 討 論

住培醫(yī)師處于臨床一線，其工作績效對于提升醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療機構(gòu)的正常運行，促進我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有著重大影響。本研究發(fā)現(xiàn)，參與調(diào)研的住培醫(yī)師工作績效偏低，這一研究結(jié)果可能與以下因素有關(guān)。首先，在“工作投入”方面，由于住培醫(yī)師除了臨床工作，還要面臨各類培訓(xùn)任務(wù)和考核壓力，可能會因此分散對工作的投入度。其次，“任務(wù)績效”與住培醫(yī)師臨床技能的熟練程度以及是否具有高效完成臨床工作的強烈動機有關(guān)。住培醫(yī)師正處于醫(yī)學(xué)生到獨立執(zhí)業(yè)醫(yī)師的轉(zhuǎn)型期，各項臨床能力仍處于培養(yǎng)過程中，且工作內(nèi)容比較瑣碎，得到患者的尊重和認可較少，工作成就感較少，導(dǎo)致工作滿意度降低，甚至產(chǎn)生挫敗感，影響工作積極性[14]。最后，在“人際促進”維度中，由于目前嚴峻的醫(yī)療環(huán)境，日益增多的醫(yī)療沖突，緊張的醫(yī)患關(guān)系，對于年輕的住培醫(yī)師是一個不小的挑戰(zhàn)。然而，目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系對住培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)較少，導(dǎo)致不少人在處理醫(yī)患、醫(yī)護、同事和上下級關(guān)系方面顯得心有余而力不足。

分層回歸模型提示，適度的工作壓力以及收入滿意度是住培醫(yī)師工作績效的正向預(yù)測因子，該研究結(jié)果與國內(nèi)研究結(jié)果一致[15-16]。國外Mc Clenahan等[17]認為工作壓力與工作績效可能并不是一種線性關(guān)系，適度的壓力有助于激發(fā)住培醫(yī)師的積極性和能動性，而過度的壓力則會損害身心健康，降低工作績效。我國住培醫(yī)師存在不同程度的經(jīng)濟壓力，對收入滿意度普遍較低[18-19]。較高的工作負荷與較低的收入滿意度間的矛盾，會降低住培醫(yī)師的工作積極性和工作績效。心理韌性為住培醫(yī)師的工作績效具有較強的正向預(yù)測作用，說明較高的心理韌性將有利于醫(yī)務(wù)人員快速地從工作壓力中恢復(fù)，緩解職業(yè)倦怠，以更積極健康的心態(tài)投入到工作中[20]。申紫薇等[21]的研究顯示，心理韌性對成就動機有正向預(yù)測作用。心理韌性可以使個體在工作中做出合理的歸因，當臨床工作高質(zhì)量完成時，內(nèi)控型歸因使個體有效增強自信，對臨床工作中的挑戰(zhàn)充滿信心；外控型歸因使個體在面對暫時的困難時，避免過度的自我懷疑和對挑戰(zhàn)的回避。在人際互動中，高心理韌性的個體的自我情緒調(diào)節(jié)和控制能力更強，更加自信心，這些特質(zhì)能有效地緩沖人際壓力帶來的負性體驗和自我懷疑，為其更高效地開展臨床工作提供心理保障[22]。

研究結(jié)果提示，心理韌性和適度的工作壓力是住培醫(yī)師的工作績效的重要預(yù)測因子。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)關(guān)注住培醫(yī)師的心理韌性培養(yǎng)，開發(fā)韌性培養(yǎng)的相關(guān)方案，提高其在應(yīng)激事件后重建精神穩(wěn)定的能力。韌性干預(yù)的基本目的在于使住培醫(yī)師獲得應(yīng)對各種臨床挑戰(zhàn)的能力，可結(jié)合臨床實際工作制訂韌性訓(xùn)練計劃，如以臨床情境為素材，結(jié)合國際韌性課題中提出的“我是，我有，我能”的操作策略，提高住培醫(yī)師的心理韌性[23]。其次，加大政策宣傳力度，將規(guī)培相關(guān)政策講解作為住培醫(yī)師崗前培訓(xùn)的內(nèi)容之一，增進住培醫(yī)師對規(guī)范化培訓(xùn)的理解，提高住培醫(yī)師對規(guī)培制度的認同感。最后，全面實施“同工同酬”政策，保障住培醫(yī)師的合理待遇。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在我國已經(jīng)全面推行，調(diào)動住培醫(yī)師的工作積極性，提高其工作績效，對于保障住培醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量和對患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。本研究表明，住培醫(yī)師的工作績效低于在職醫(yī)務(wù)人員，建議可以通過培養(yǎng)住培醫(yī)師的心理韌性，給予其適度的工作壓力，提升該群體的工作績效。本研究采用問卷調(diào)查評估規(guī)培醫(yī)師的工作績效的方法具有較高的信效度，但問卷調(diào)查所帶來的系統(tǒng)誤差和偶然誤差在所難免，在條件允許的情況下，可以通過質(zhì)性研究的方法更準確系統(tǒng)地收集資料。除此之外，住培醫(yī)師這一群體中的高心理韌性發(fā)生機制仍然并不明確，需要后續(xù)研究進一步探索，尋找符合我國住培醫(yī)師特點的心理韌性干預(yù)訓(xùn)練法，培養(yǎng)更多優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者，實現(xiàn)更高的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

本研究的不足之處主要體現(xiàn)在研究對象來自上海3家住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，不能代表全國整個住院醫(yī)師群體,其次，工作績效和心理彈性的評價主要借助量表通過自我報告的形式，客觀性不夠，以后應(yīng)結(jié)合其他工作績效的評價形式來完善住院醫(yī)師工作績效評價體系，最后，關(guān)于住院醫(yī)師心理韌性的培養(yǎng)方式，還有待臨床進一步探索和實踐。