鄧?yán)?，胡偉民，庹秀均，彭繼紅，吳春龍，李關(guān)，彭連超

(廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院，廣東佛山 528251)

目前大部分神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy,CSR)以非手術(shù)治療為主，包括頸椎牽引、物理治療、手法治療、藥物治療等[1]，多采用兩種或兩種以上方法的綜合治療，但其療效不持久，復(fù)發(fā)率高[2]。本研究通過觀察頸椎旁神經(jīng)阻滯后臭氧注射治療聯(lián)合牽引下手法治療CSR的臨床療效，以期為臨床提供科學(xué)有效的治療方案。

1 臨床資料

1.1 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于CSR的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡23～65歲，性別不限；③單側(cè)肘關(guān)節(jié)僵硬患者；④患者或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書，自愿接受治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<23歲或>65歲者；②有嚴(yán)重心肺疾病，高血壓患者血壓控制不佳及患有其他HBOT治療禁忌證者；③患有其他病變所致的上肢疼痛性疾患，如胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肩周炎等。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①未能定時接受治療者；②治療期間接受其他治療方法，或服用其他和本病相關(guān)的藥物治療者。

1.2 一般資料

2018年1月-2018年12月在廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院門診及住院部招募CSR患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為三組。A組30例，其中男14例，女16例；年齡23-71歲，平均(36.3土2.3)歲；病程8 d-4.3年，平均3.5個月。B組30例，其中男19例，女11例；年齡26-68歲，平均(33.2±2.1)歲；病程7 d-3.8年，平均4.6個月。C組30例，其中男12例，女18例；年齡28-66歲，平均(32.8±2.4)歲，病程9 d-3.7年，平均3.8個月。三組患者在年齡、性別、病程等方面均無顯著性差異(P>0.05)，有可比性。因治療期間不能配合治療計劃完成治療者3例，不能配合調(diào)查回訪者4例，脫落病例由后續(xù)治療的其他患者隨機(jī)補(bǔ)充納入。

1.3 治療方法

A組采用單純神經(jīng)阻滯后臭氧注射治療，B組采用單純頸椎牽引下手法治療，C組采用頸椎旁神經(jīng)阻滯后注射臭氧聯(lián)合牽引下手法。

神經(jīng)阻滯后臭氧注射：患者俯臥位，胸下墊枕，雙前臂重疊墊于額頭處，取頸椎病變間隙及上、下各一椎間隙的棘突連線中點、向患側(cè)旁開1.0-1.5 cm處為穿刺點(兩側(cè)均有癥狀者取雙側(cè)定位)，鋪設(shè)無菌孔巾，常規(guī)消毒后7號長針垂直皮膚進(jìn)針，約2-3 cm針下可觸及骨質(zhì)感(達(dá)小關(guān)節(jié))，退針少許，回抽無血及腦脊液，每點注射0.8%利多卡因1 mL，總注射劑量不超過6 mL；神經(jīng)阻滯后觀察約5 min無特殊不適反應(yīng)，在原穿刺進(jìn)針點再次穿刺進(jìn)針，注射低濃度臭氧氧氣混合氣體(30 ug/mL)，每點1 mL。上述治療每周1次，治療后1周復(fù)診，如VAS≥3分，可再次治療，但不超過3次。

頸椎牽引下手法治療：(1)牽引方法：患者面向龍氏頸椎牽引椅，平視前方，下頜呈水平或略低15°，頸椎牽引質(zhì)量為4-8 kg，以患者感到舒適、不誘發(fā)疼痛加重為度，牽引5-10 min。(2)手法治療：①自頸部脊柱兩側(cè)以垂直于脊柱方向行按揉、彈撥法，自上向下3-5遍，重點按揉緊張硬結(jié)處組織，共約5 min；②患者頸部放松，術(shù)者站在其后方，一手大拇指按在頸椎疼痛部位，另一手托住患者下頜，兩手相對用力扭動患者頸部至最大角度，大拇指用力按壓，同時另一手輕快閃動下頜部，調(diào)整頸椎關(guān)節(jié)。(3)以上治療每日1次，連續(xù)1周為1療程。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]擬定。治愈：原有癥狀消失，肌力恢復(fù)正常，頸胸、上肢功能恢復(fù)正常，能參加正常勞動和工作；顯效：原有癥狀明顯減輕，頸胸、肩背疼痛減輕，頸、上肢功能改善，不影響日常工作和生活；有效：原有癥狀有所緩解，頸頸及上肢功能改善；無效：癥狀無改善。

1.5 觀察指標(biāo)

由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師對三組患者治療前、治療后以及治療后3個月使用視覺模擬評分(numerical rating scale，VAS)及頸椎殘障指數(shù)(neck disability index，NDI)進(jìn)行評價、記錄。

1.6 統(tǒng)計方法

采取 SPSS 20.0 版軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用方差分析；計數(shù)資料組間比較采用x2檢驗或 Fisher 確切概率法，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 三組臨床療效比較

注：與A組比較，aP<0.05，與B組比較，bP<0.05

表2 三組VAS評分及NDI指數(shù)比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05，與本組治療后比較，#P<0.05，與A組比較，aP<0.05，與B組比較，bP<0.05

2 結(jié)果

治療結(jié)束時，C組的總有效率高于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。治療前，三組患者VAS評分、NDI指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后和3個月時，三組VAS評分、NDI指數(shù)均顯著降低(均P<0.05)，但治療后三組間差異不顯著(P>0.05)，治療后3個月C組的VAS評分、NDI指數(shù)均低于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

3 討論

臭氧作為一種新型的非手術(shù)療法，對包括CRS在內(nèi)的軟組織和脊椎相關(guān)的炎性痛具有顯著療效[4]。在CRS的治療中，醫(yī)用臭氧既可使髓核固縮、減輕突出椎間盤對神經(jīng)根的壓迫，同時又可對軟組織增生、粘連、瘢痕、攣縮起到抗炎止痛作用，以改善局部組織的缺氧情況和血液循環(huán)障礙[5]。但單純應(yīng)用臭氧療法不能完全解除神經(jīng)、血管所受的壓迫，在一定程度上，仍需要配合其他療法以達(dá)到最優(yōu)的臨床治療效果。

頸椎牽引常作為CSR首選的治療方法，可擴(kuò)大椎間孔及椎間隙，減輕神經(jīng)根的壓迫和刺激，從而促進(jìn)病變組織修復(fù)[6]。牽引角度、質(zhì)量和時間的最佳組合，是確保牽引成功的關(guān)鍵，但受 CSR患者的臨床癥狀及個體差異等因素影響，目前尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。賴夢婷等[7]查閱現(xiàn)代有關(guān)頸椎牽引的代表性文獻(xiàn)資料，認(rèn)為以頸椎前屈15～20°、牽引物質(zhì)量3～12 kg、牽引時間10～20 min最為常見。故本研究在總結(jié)經(jīng)驗并結(jié)合臨床文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，以牽引角度略低15°或下頜呈水平、牽引質(zhì)量4～8 kg、牽引時間10 min作為頸椎牽引方法。同時，本研究在頸椎牽引下進(jìn)行手法治療，在椎間孔及椎間隙得到充分有效地擴(kuò)大的前提下，通過按揉、彈撥法放松頸部肌肉以緩解僵硬、減輕疼痛后，再行一定的調(diào)整手法來調(diào)整頸椎關(guān)節(jié)，進(jìn)一步改善神經(jīng)根受壓癥狀、促進(jìn)頸椎動靜力平衡恢復(fù)，可有效地提高CSR的臨床治愈率。

在本研究中，C組的VAS評分和NDI指數(shù)明顯優(yōu)于A組和B組，表明椎旁神經(jīng)阻滯后臭氧注射治療聯(lián)合牽引下手法對CRS患者有良好的治療效果。應(yīng)用椎旁神經(jīng)阻滯后臭氧注射治療聯(lián)合牽引下手法，可從CSR的發(fā)病實質(zhì)出發(fā)，通過牽引下手法恢復(fù)頸椎動靜力平衡、減輕神經(jīng)根的壓迫和刺激，并配合臭氧療法改善炎性痛，其操作簡便，遠(yuǎn)期療效持久，值得臨床推廣應(yīng)用。