江兵，陶岳峰，陳海云，潘宏，袁蔭祥，黃小東

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院骨科，安徽安慶 246003)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)是近年來發(fā)展的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，主要用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療。本研究采用小劑量骨水泥PKP治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折，也取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本科自2018年4月-2019年8月收治創(chuàng)傷性胸腰椎骨折20例，男7例，女13例；年齡52～71歲，平均59.50歲；均有明確的外傷病史。單椎體骨折16例，2椎體骨折4例；患者入院后均予相關(guān)影像學(xué)檢查，了解骨折具體情況和患椎椎弓根情況。此20例均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為新鮮的胸腰椎壓縮骨折；②年齡≥50歲；③骨折壓縮程度≤1/3且椎管后壁完整、椎管內(nèi)無明顯占位者；④臨床疼痛癥狀重、且不愿接受長期臥床等保守治療者；⑤不伴骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)疏松程度較輕者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非外傷引起的椎體骨折，如骨質(zhì)疏松性、椎體腫瘤所導(dǎo)致者；②存在凝血功能障礙者；③穿刺處皮膚存在感染者；④合并心肺肝腎等重要臟器功能障礙、不能耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，先采用體位復(fù)位，術(shù)前C型臂定位并作標(biāo)記，手術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾。采用局部麻醉，將穿刺針經(jīng)過雙側(cè)椎弓根，側(cè)位透視了解穿刺方向，微調(diào)穿刺針使其頭傾或尾傾加大，使穿刺針能夠達(dá)到椎體的前中1/3 處，且位于椎體壓縮側(cè)終板下3～5 mm處，并使用小球囊協(xié)助椎體復(fù)位，C型臂透視復(fù)位尚可后，將裝有處于拉絲期骨水泥的推管前段置于椎體前中1/4 處，在監(jiān)控下每側(cè)將0.90～1.50 mL的骨水泥注入椎體，且每推完水泥總量的1/3，將推管后退約5 mm，待其凝固后拔出穿刺針，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)中有無骨水泥滲漏情況和骨水泥注入量；術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)椎體前緣和椎體中部的高度，及視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)患者手術(shù)前后和末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分與椎體前緣和椎體中部高度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間30～55 min，骨水泥填充量為1.8～3.0 mL/椎，平均2.20 mL/椎。由于推注的骨水泥量較小，未見明顯的滲漏發(fā)生?；颊咝g(shù)畢疼痛癥狀明顯緩解或消失，術(shù)后隨訪2～17個(gè)月，平均6.95個(gè)月，術(shù)后患者VAS評(píng)分和椎體前緣與椎體中間的高度均較術(shù)前獲得顯著改善(P<0.05)，末次隨訪時(shí)療效保持良好，具體見表1。隨訪期間，傷椎前緣高度未見明顯丟失，無一例發(fā)生鄰近椎體骨折，傷椎的骨水泥未見明顯移位等現(xiàn)象。

表1 本組患者手術(shù)前后的傷椎高度和VAS評(píng)分比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與術(shù)后比較，#P>0.05

3 討論

對(duì)于壓縮程度不超過1/3的胸腰椎創(chuàng)傷性骨折，臨床常采用臥床、加強(qiáng)腰背肌肉功能鍛煉、胸腰支具等方法治療。長期臥床可導(dǎo)致褥瘡、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，且加重患者精神和心理負(fù)擔(dān)，尤其是部分疼痛難以忍受、翻身困難的患者，一般難以接受保守治療。此類患者若選擇開放式手術(shù)內(nèi)固定，因骨折壓縮未超過1/3、屬于穩(wěn)定性骨折，有擴(kuò)大手術(shù)指征之嫌，且手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血較多。但患者保守治療后，疼痛程度重、難以短期內(nèi)緩解，因而，如何有效快速地緩解疼痛是患者尋求進(jìn)一步治療的主因。椎體成形術(shù)由于其止痛效果確切，并且是一種微創(chuàng)手術(shù)，被廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體骨折的治療并取得了良好效果，有學(xué)者將其應(yīng)用于胸腰椎創(chuàng)傷性骨折，也取得了良好效果[1,2]，本研究也得出同樣的結(jié)論。創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者由于不合并骨質(zhì)疏松或者骨質(zhì)疏松程度輕，術(shù)中穿刺存在一定困難，應(yīng)避免暴力穿刺，盡量使穿刺針在椎弓根中央置入椎體后緣，再根據(jù)骨折的位置微調(diào)穿刺方向，使其達(dá)到理想位置。由于椎體骨質(zhì)量良好，術(shù)中使用球囊協(xié)助骨折復(fù)位較困難，需結(jié)合術(shù)前體位復(fù)位才能達(dá)到良好的復(fù)位效果。另外，術(shù)中精準(zhǔn)穿刺也頗為重要，應(yīng)盡量穿刺至椎體壓縮側(cè)椎體終板下約3～5 mm處，使術(shù)中推注的骨水泥盡量接觸傷側(cè)終板，對(duì)防止椎體高度的丟失有一定作用。

在骨水泥填充量方面，對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體骨折，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為骨水泥充填量越多則效果越好，但隨著骨水泥量的增加，術(shù)中滲漏的發(fā)生率也隨之增加[3]，且骨水泥為剛性凝固物，其彈性模量與椎體不同，填充骨水泥將導(dǎo)致傷椎彈性模量增大，改變臨近椎間盤和椎體的應(yīng)力，從而加速臨近椎間盤退變和臨近椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。椎體成形術(shù)的目的主要是止痛，提高患者生活質(zhì)量，骨水泥的注入量與療效之間沒有明確的相關(guān)性[6]，且減少骨水泥的注射量可降低骨水泥滲漏的發(fā)生率。但創(chuàng)傷性胸腰椎骨折不同于骨質(zhì)疏松性椎體骨折，常伴有椎體周壁和終板的破裂，而終板破裂是椎間盤滲漏的高危因素[7]，如果采用常規(guī)劑量或大劑量骨水泥注射，隨著推注壓力的增加，椎體周圍和椎間盤滲漏的發(fā)生率將大幅增加，甚至增加鄰椎骨折的風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究采用小劑量骨水泥，術(shù)中未發(fā)生一例骨水泥滲漏，術(shù)畢臨床效果確切，隨訪期間椎體的高度未發(fā)生明顯降低，可能與患者椎體骨質(zhì)較好和隨訪時(shí)間較短有關(guān)，此外也未發(fā)現(xiàn)鄰椎的骨折發(fā)生。

對(duì)于壓縮程度超過1/3的椎體壓縮性骨折，椎體高度和后凸畸形的恢復(fù)對(duì)臨床預(yù)后可產(chǎn)生重要影響[9]，術(shù)中為了維持椎體高度，需要大劑量骨水泥填充，可增加骨水泥滲漏發(fā)生率；而且，當(dāng)傷椎強(qiáng)度和剛度增加后，可導(dǎo)致臨近結(jié)構(gòu)退變加速，術(shù)后隨訪時(shí)鄰椎再骨折發(fā)生率也隨著增加[10]。故筆者認(rèn)為，對(duì)于壓縮超過1/3的創(chuàng)傷性胸腰椎體骨折，建議行切開復(fù)位或經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)，以恢復(fù)椎體的高度和糾正椎體后凸畸形。