王 會(huì)

跟骨骨折是常見(jiàn)的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%～65%，常累及關(guān)節(jié)面產(chǎn)生移位性跟骨骨折，同時(shí)伴有跟骨體短縮及內(nèi)翻畸形，需要進(jìn)行手術(shù)治療[1]。目前臨床上常用的治療方法為傳統(tǒng)擴(kuò)大“L”形入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，但由于外傷后跟骨周圍軟組織的特殊性，術(shù)后常出現(xiàn)切口并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)25%，包括切口愈合延遲、感染及內(nèi)固定物外露等[2]。近年研究[3]表明，采用經(jīng)跗骨小切口入路治療跟骨骨折具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)。我們通過(guò)比較跗骨竇切口手術(shù)入路與傳統(tǒng)手術(shù)入路治療跟骨骨折的療效，為臨床選擇理想的手術(shù)方案提供依據(jù)?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年8月到2018年6月我科收治的閉合性跟骨骨折病人60例(87足)，所有病人術(shù)前行跟骨體X線片及跟骨CT掃描+三維重建確診。排除心、腦、肝、腎等器官損傷或惡性腫瘤病人；其他手術(shù)方式治療的跟骨骨折病人；臨床和隨訪資料不完整者。其中34例采用跗骨竇切口手術(shù)入路(跗骨竇組)，男28例，女6例，年齡20～70歲；26例采用傳統(tǒng)手術(shù)入路(傳統(tǒng)組)，男23例，女3例，年齡25～69歲。2組病人性別和年齡具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有病人均于手術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 跗骨竇組：病人全身麻醉或腰硬聯(lián)合下麻醉后取側(cè)臥位，若為雙跟骨骨折取俯臥位?；贾Ｒ?guī)使用氣囊止血帶。采用跗骨竇切口入路，切口位于腓骨下方，且平行于足底，長(zhǎng)4～6 cm。注意保護(hù)腓腸神經(jīng)、小隱靜脈、跟外側(cè)動(dòng)脈及腓骨長(zhǎng)短肌腱，沿跟骨體外側(cè)壁表面銳性剝離，使皮瓣與跟骨體形成隧道。切開(kāi)距下關(guān)節(jié)囊，顯露出關(guān)節(jié)面，評(píng)估關(guān)節(jié)面塌陷情況。將跟骨結(jié)節(jié)與較完整的載距突骨塊用空心螺釘固定，隨后恢復(fù)跟骨體寬度，使用1～2支克氏針將跟骨體固定于距骨或中足骨。使用紗布條將血管神經(jīng)束和腓骨長(zhǎng)短肌腱牽開(kāi)，選擇合適大小的跟骨解剖鋼板通過(guò)隧道植入跟骨體外側(cè)，根據(jù)骨折情況間斷打入合適數(shù)量及長(zhǎng)度的螺釘固定骨折。術(shù)中常規(guī)進(jìn)行跟骨體側(cè)軸位透視，評(píng)估骨折復(fù)位、鋼板位置及螺釘長(zhǎng)度情況，必要時(shí)進(jìn)行跟骨10°～40° Broden位透視，評(píng)估跟骨關(guān)節(jié)面及螺釘長(zhǎng)度情況。切口內(nèi)常規(guī)放置引流管，彈力繃帶加壓包扎切口。

傳統(tǒng)組：麻醉與體位同跗骨竇組，采用“L”形切口，切口主要在外踝上下方2.5 cm處的外側(cè)皮膚與足底皮膚相交處呈120°弧形折轉(zhuǎn)，然后向前達(dá)到第五跖骨基底表面，切至病人跟骨外側(cè)壁處，使病人骨折及跟距、跟骰等得以顯露，首先將病人距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面復(fù)位，然后將關(guān)節(jié)面對(duì)合，從而恢復(fù)跟骨骨折病人Bohler角及跟骨后關(guān)節(jié)面。完全復(fù)位后，將合適的跟骨鋼板預(yù)彎后緊貼跟骨外側(cè)皮質(zhì)置入，植入骨條后，以螺釘將碎裂骨塊固定，最后將病人的皮瓣全層縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用頭孢唑林2.0 g，每12 h一次，共2 d。常規(guī)使用下肢抬高墊抬高患肢，甘露醇消腫。術(shù)后第2天換藥，拔除引流管，開(kāi)始足趾主動(dòng)屈伸活動(dòng)，術(shù)后1周進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，術(shù)后2周根據(jù)切口愈合情況拆線，術(shù)后10～14周輔拐開(kāi)始逐漸部分負(fù)重，逐漸過(guò)渡至完全負(fù)重行走。

1.4 療效評(píng)價(jià) 比較2組病人的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量和住院時(shí)間等手術(shù)一般情況，術(shù)后記錄病人切口愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況；分別于手術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月，測(cè)量2組病人跟骨長(zhǎng)、寬、高及Bohler角、Gissane角；于術(shù)后6個(gè)月，通過(guò)踝-后足評(píng)分(AOFAS)對(duì)病人術(shù)后足功能恢復(fù)情況進(jìn)行隨訪，以90～100分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為中，<50 分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術(shù)情況比較 2組病人手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，跗骨竇組病人術(shù)后引流量和住院時(shí)間均明顯少于傳統(tǒng)組(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 2組病人手術(shù)情況比較

2.2 2組病人手術(shù)前后跟骨Bohler角和Gissane角比較 術(shù)后3個(gè)月，2組病人Gissane角和Bohler角均較治療前明顯增大(P<0.01)，且跗骨竇組病人術(shù)后Gissane角明顯大于傳統(tǒng)組術(shù)后(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

分組nBohler角/(°)Gissane角/(°)術(shù)前 跗骨竇組3415.6±2.891.2±3.8 傳統(tǒng)組26 13.6±2.1??92.3±6.8 t—6.120.80 P—>0.05>0.05術(shù)后3個(gè)月 跗骨竇組3426.8±10.2 130.6±2.9?? 傳統(tǒng)組2627.2±8.9?? 126.3±2.5?? t—8.626.04 P—>0.05<0.01

組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)：**P<0.01

2.3 2組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況顯示，跗骨竇組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 2組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n；百分率(%)]

2.4 2組病人術(shù)后6個(gè)月AOFAS評(píng)分比較 2組病人均隨訪6～20個(gè)月，結(jié)果顯示，跗骨竇組病人術(shù)后6個(gè)月的AOFAS評(píng)分情況優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 2組病人術(shù)后6個(gè)月AOFAS評(píng)分情況比較(n)

△示校正χ2值

3 討論

跟骨是人體最大的跗骨，負(fù)重時(shí)承擔(dān)全身50%的重量，在行走和負(fù)重功能中起重要作用。臨床上由于跟骨體解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜性及外傷后骨折類型多樣性，所以骨折治療效果一般[4]。近年來(lái)，隨著臨床研究的深入和內(nèi)固定器材的發(fā)展，目前主要采用手術(shù)治療移位性跟骨骨折，文獻(xiàn)研究[5-6]證實(shí)，手術(shù)治療能夠獲得確切的臨床療效。跟骨骨折的手術(shù)治療，主要是恢復(fù)跟骨的關(guān)節(jié)面、Bohler角、Gissane角及長(zhǎng)、寬、高等指標(biāo)，達(dá)到骨折的解剖復(fù)位，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，以期獲得滿意的臨床療效。傳統(tǒng)跟骨骨折手術(shù)切口為外側(cè)“L”形切口，隨著跟骨鋼板內(nèi)固定器械的發(fā)展，為了更好地顯露、骨折復(fù)位及鋼板放置，BENIRSHKE等[7]描述的擴(kuò)大外側(cè)“L”形切口成為主流。但由于跟骨周圍軟組織菲薄及嬌弱等特殊性，擴(kuò)大外側(cè)“L”形切口常常出現(xiàn)切口并發(fā)癥，包括切口感染及愈合困難，甚至出現(xiàn)慢性骨髓炎、腓腸神經(jīng)損傷及腓骨肌腱不穩(wěn)等不良結(jié)局[8-9]。本研究通過(guò)比較跗骨竇切口手術(shù)入路與傳統(tǒng)手術(shù)入路治療跟骨骨折病人的臨床效果，探討當(dāng)前適合跟骨骨折的合理手術(shù)入路。

本研究結(jié)果表明，跗骨竇組病人術(shù)后引流量少于傳統(tǒng)組，與同類研究[10-11]結(jié)果一致。經(jīng)跗骨竇入路能有效復(fù)位固定跟骨骨折，起到盡量解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定手術(shù)治療的作用，并且經(jīng)皮置釘避免了大范圍的剝離跟骨外側(cè)皮瓣，從而減少了病人術(shù)后引流量。此外，跗骨竇組病人經(jīng)手術(shù)治療后3個(gè)月，跟骨Bohler角及Gissane角均有明顯改善，且術(shù)后Gissane角改善均優(yōu)于傳統(tǒng)組，與同類研究[12]結(jié)果相同。提示手術(shù)方式治療跟骨骨折可以取得滿意的骨折復(fù)位及固定效果，且跗骨竇手術(shù)入路效果更佳。此外，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，跗骨竇組發(fā)生率為5.88%(2/34)，低于傳統(tǒng)組的23.08%(6/26)；跗骨竇組病人術(shù)后6個(gè)月的AOFAS評(píng)分情況優(yōu)于傳統(tǒng)組。與吳旻昊等[13]研究結(jié)果一致，提示跗骨竇切口手術(shù)入路有助于減少跟骨骨折病人外側(cè)皮膚損傷，減少皮膚壞死、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)有利于病人的術(shù)后恢復(fù)。

分析其原因可能為，跗骨竇切口手術(shù)入路治療跟骨骨折時(shí)可直接顯露出病人的距下關(guān)節(jié)，容易清晰看到病人的外側(cè)骨折塊，方便撬撥復(fù)位及固定；且軟組織損傷及外側(cè)皮瓣血運(yùn)破壞較小[14]。但跗骨竇切口入路治療跟骨骨折時(shí)，需要注意避免損傷橫切口內(nèi)存在腓骨長(zhǎng)短肌腱、腓腸神經(jīng)、小隱靜脈及跟外側(cè)動(dòng)脈[15]，在顯露出這些組織時(shí)，無(wú)需全部分離出，而是將這些肌腱血管神經(jīng)束使用橡皮條標(biāo)記保護(hù)，復(fù)位和放置鋼板時(shí)向兩側(cè)適度牽引即可，避免暴力牽引。

綜上，經(jīng)跗骨竇切口手術(shù)入路治療跟骨骨折的臨床療效較好，且并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后足功能恢復(fù)更好，具備臨床推廣價(jià)值。但本研究作為橫斷面研究，樣本量較少，同時(shí)未能有效控制病因、飲食、體質(zhì)、地域等因素對(duì)并發(fā)癥發(fā)生的影響，仍需大樣本、多中心聯(lián)合研究進(jìn)一步證實(shí)。