別讓腎功能走向衰竭

慢性腎功能衰竭（簡(jiǎn)稱慢性腎衰，英文縮寫CRF）是指各種原因造成慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，致使腎臟明顯萎縮，不能維持基本功能，臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

對(duì)于腎功能，臨床常用腎小球?yàn)V過率作為指標(biāo)進(jìn)行分期（詳見右圖）。此外，還有以內(nèi)生肌酐清除率（Ccr毫升/分）為標(biāo)準(zhǔn)的，與腎小球?yàn)V過率分期也差不多。而臨床上檢測(cè)腎功能的指標(biāo)經(jīng)常是以血肌酐和尿素氮顯示出來的，但此二指標(biāo)常受其他因素影響不是很準(zhǔn)確，可作為參考。一旦此二指標(biāo)有異常就應(yīng)到腎內(nèi)科及時(shí)就診，做進(jìn)一步檢查。

5大因素，加重腎衰

除了原發(fā)腎臟疾病復(fù)發(fā)或加重，以下幾種原因也可加劇腎損傷：

1.血容量不足。如患者嘔吐、腹瀉、攝水不足或大量出汗引起血容量不足，引發(fā)腎血管收縮造成腎缺血、腎缺氧、腎小球?yàn)V過率下降而使腎功能進(jìn)一步惡化。組織創(chuàng)傷引起大量滲液或大出血也可導(dǎo)致血容量不足。

2.嚴(yán)重感染?；颊甙l(fā)生感染，包括呼吸道、消化道、泌尿道或皮膚感染，均會(huì)使機(jī)體分解代謝增加，加重腎臟的負(fù)荷，毒素排出量減少，氮質(zhì)血癥加重，腎實(shí)質(zhì)進(jìn)一步受損，腎功能進(jìn)一步惡化。

3.腎毒性藥物的應(yīng)用。腎臟已有疾病的狀況下再使用對(duì)腎臟有毒性的藥物，如鎮(zhèn)痛劑、氨基糖甙類抗生素（慶大、卡那、妥布霉素等）、磺胺類、頭孢菌素類、造影劑（尤離子型的高滲造影劑）、黏菌素E、萬古霉素、二性霉素B、利福平、汞鹽和某些中藥等，會(huì)使腎組織受到直接的損害，致使腎功能進(jìn)一步惡化。

4.泌尿道梗阻。尿路結(jié)石堵在輸尿管引起梗阻，或男性前列腺增生引起尿路梗阻造成嚴(yán)重的腎積水，長(zhǎng)期壓迫腎組織，引起腎組織的萎縮造成腎功能損害。

5.嚴(yán)重高血壓未能控制。高血壓患者如果長(zhǎng)期血壓控制不好，可以引起腎小球內(nèi)高壓力、高灌注，高濾過狀態(tài)導(dǎo)致腎小球硬化、腎功能受損。我曾遇到一例外地的中年男性首次來就診，否認(rèn)有高血壓病史，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓為230/120mmHg，血肌酐為360umol/L，診為高血壓腎病腎功能不全失代償期，根據(jù)病情讓他立即住院進(jìn)一步檢查并進(jìn)行降壓等治療，但患者認(rèn)為自己平時(shí)只感覺有點(diǎn)頭暈無其他不適而拒絕住院檢查治療，經(jīng)反復(fù)勸說無效，只同意取藥回家服用，我囑他一定在一周后來復(fù)診以了解降壓藥療效以便調(diào)整用藥。但是，3個(gè)月后此患者才來復(fù)診，訴上次門診拿藥服完后無明顯不適感就沒再復(fù)診及服藥，近兩周來自覺漸出現(xiàn)乏力、食欲不佳、走路心慌氣短等癥加重而來就診，經(jīng)檢查血壓240/130mmHg，血肌酐為780umol/L，伴有酸中毒等，此時(shí)已是尿毒癥腎功能衰竭晚期，只有做血透腎臟替代治療。由此可見控制高血壓的重要性。

此外，高鈣血癥、血脂異常、高血糖癥、高凝高黏滯狀態(tài)、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重肝功能不全等，均可促進(jìn)腎功能的惡化，必須予以高度重視，到專科門診就診，進(jìn)行降鈣、調(diào)脂、降糖及糾正酸堿失衡和水、電解質(zhì)紊亂等。

腎衰影響，波及全身

慢性腎衰可影響到患者全身各個(gè)系統(tǒng)和器官，引起多種多樣的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致各系統(tǒng)功能障礙。

消化系統(tǒng)：出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、腹脹悶、口腔炎、口腔潰瘍、腹痛、腹瀉、解黑便、嘔血，甚至消化道大出血導(dǎo)致死亡等。

心血管系統(tǒng)：導(dǎo)致頭暈、頭痛、胸悶不適、心前區(qū)疼痛、勞力性氣促、浮腫加重、陣發(fā)性夜間呼吸困難，不能平臥端坐呼吸，咯痰或咯粉紅色泡沫痰致急性左心衰竭，還可出現(xiàn)心律失常、心絞痛、心肌梗死，甚至出現(xiàn)心臟驟停導(dǎo)致死亡。

呼吸系統(tǒng)：患者由于免疫力下降易感冒，常出現(xiàn)呼吸道甚至肺部感染，咳嗽、咯痰甚至咯血，胸悶胸痛、呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸衰竭。

造血系統(tǒng)：出現(xiàn)全身乏力、頭暈、走路心悸氣短、呼吸困難等貧血的表現(xiàn)，毒素使血小板質(zhì)量下降，患者出現(xiàn)全身出血傾向的表現(xiàn)如皮膚出血、牙齦出血、鼻出血、消化道出血，甚至出現(xiàn)血白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞降低，免疫功能下降。

神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)：患者開始出現(xiàn)注意力不集中、記憶力減退、失眠、情感淡漠，逐漸加重可出現(xiàn)性格和行為的改變，情緒低落、定向力障礙，有的出現(xiàn)幻覺、幻視、幻聽，甚至有自殺傾向。進(jìn)一步加重出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌肉痙攣、四肢抽搐、癲癇樣大發(fā)作，甚至出現(xiàn)意識(shí)模糊、昏迷，最終導(dǎo)致死亡。

分期治療，效果更佳

針對(duì)慢性腎衰，目前主要采取以下分期療法：

腎功能正常期 已患有腎臟疾病但腎功能仍正常者，應(yīng)做全面檢查，明確診斷給予及時(shí)有效的治療以控制病情，盡量使各項(xiàng)指標(biāo)如尿蛋白、血壓等達(dá)到正常值，發(fā)現(xiàn)可能影響腎功能進(jìn)展的因素予以糾正及治療保護(hù)腎功能。不少患者在正規(guī)治療后得以完全康復(fù)，但此后還應(yīng)定期復(fù)查，以防疾病復(fù)發(fā)。

腎功能代償期 此時(shí)腎功能已輕度受損，要進(jìn)行病情和身體的全面評(píng)估。弄清楚目前原發(fā)病治療效果、此后治療可能效果、存在哪些加重病情的危險(xiǎn)因素等，根據(jù)以上情況制定今后的治療方案，控制原發(fā)病的進(jìn)展以及各種危險(xiǎn)因素，盡量使腎功能維持在原水平，或延緩腎功能的進(jìn)展。

腎功能失代償期 腎功能中度受損，此期若控制不好，腎功能可以很快進(jìn)展到腎衰期。除了以上的各種治療措施，此時(shí)還要特別注意已發(fā)生的各種并發(fā)癥，及時(shí)有效地加以治療，盡量使腎功能維持在原水平，或延緩腎功能衰竭的進(jìn)展。

需要提醒的是，這個(gè)時(shí)期腎功能的惡化進(jìn)展是非?？斓摹Ｔ幸晃豢h里來的糖尿病多年病史患者，一直不注意控制血糖，一只眼因糖尿病視網(wǎng)膜病變失明，前兩年一次住院空腹血糖為26.4mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖為28.5mmol/L，尿蛋白++，血肌酐為220umol/L，診斷2型糖尿病腎病、腎功能不全失代償期，經(jīng)住院用胰島素治療血糖控制較好出院，回縣里后又不用胰島素，而自行服用保健藥品和中草藥，血糖再次升高，肝功能嚴(yán)重受損，用回胰島素后血糖穩(wěn)定，去年春節(jié)后又發(fā)現(xiàn)血壓升高，未加以注意也不服用降壓藥，結(jié)果后面血肌酐升到520umol/L，已到腎臟替代治療階段。

腎功能衰竭期 腎功能重度受損，殘余腎功能所剩不多，難以勝任排出身體內(nèi)的毒素和調(diào)整身體內(nèi)環(huán)境，應(yīng)開始做好腎臟替代治療的準(zhǔn)備。

尿毒癥期 腎功能已基本完全喪失，必需采取腎臟替代治療幫助排除體內(nèi)毒素及維持身體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。在透析治療身體狀況穩(wěn)定后也可考慮腎移植，可更好地改善生活質(zhì)量。

不同癥狀，用藥不同

對(duì)于慢性腎衰的藥物治療，目前主要有以下幾種：

1.控制血壓首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素受體阻斷劑（ARB）；當(dāng)單用ACEI或ARB降壓不能達(dá)標(biāo)時(shí)，還可聯(lián)用鈣受體拮抗劑、利尿劑、β受體拮抗劑和α受體拮抗劑。

2.糾正腎性貧血，常選用重組人促紅細(xì)胞生成素，如果缺鐵還可選用靜脈注射蔗糖鐵。重組人促紅細(xì)胞生成素（CHO細(xì)胞）適用于腎性貧血，給藥初期每次3000IU，每周3次，以血紅蛋白濃度達(dá)到約10g/dl作為貧血改善的指標(biāo)，在使用過程中對(duì)于心肌梗死、肺栓塞、腦梗塞、高血壓患者要密切觀察，有過敏傾向和藥物過敏史者慎用，此藥還可引起高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。

3.糾正礦物質(zhì)和骨代謝異常時(shí)常選用阿法骨化醇、碳酸鈣等。

4.糾正酸中毒時(shí)常用到碳酸氫鈉。

5.防止水鈉代謝紊亂時(shí)常用到利尿劑，如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等。

6.防治高鉀血癥常選用葡萄糖酸鈣。

7.促進(jìn)尿毒癥毒素腸道排泄時(shí)選用尿毒清顆粒。尿毒清是中藥復(fù)合制劑，含大黃、黃芪、桑白皮、苦參等中藥成分，可通腑降濁、健脾利濕、活血化淤，用于慢性腎功能衰竭、氮質(zhì)血癥期和尿毒癥早期，以及中醫(yī)辨證屬脾虛濕濁癥和脾虛血淤證者，可降低肌酐、尿素氮，穩(wěn)定腎功能，改善腎性貧血。需提醒的是，使用過程中要忌豆類食品，大便呈半糊狀為正?，F(xiàn)象，如呈水樣則減量使用。

此外，針對(duì)腎性高血壓患者，還可選用纈沙坦膠囊（代文），每天1次，每次1～2粒，服用方便，用藥2周內(nèi)可達(dá)降壓效果，4周后可達(dá)最大療效。需注意的是，此藥對(duì)于輕中度腎功能受損患者無需調(diào)整起始劑量，對(duì)于嚴(yán)重腎功能損害患者（肌酐清除率<30ml/min時(shí)）不推薦使用。纈沙坦主要以原型從膽汁排泄，故膽道梗阻、膽汁淤積患者慎用本品，如患者在使用過程中發(fā)生血管性水腫應(yīng)立即停用。

定期體檢，尤防復(fù)發(fā)

慢性腎衰竭是腎臟功能受損，發(fā)生在腎臟結(jié)構(gòu)受損的基礎(chǔ)之上。無論是減少慢性腎衰的發(fā)生，還是延緩進(jìn)程，重點(diǎn)都是在預(yù)防和管理。

1.盡早發(fā)現(xiàn)及治療各種原發(fā)性腎臟疾病。平時(shí)要注意體檢，因?yàn)橛行┠I炎尤其是各種慢性腎小球腎炎，幾乎沒有任何臨床表現(xiàn)，只有通過體檢（首先是尿檢）才能早期發(fā)現(xiàn)腎臟病的存在?；剂四I炎，要系統(tǒng)徹底的治療，最大限度控制尿蛋白使之達(dá)標(biāo)（定量<0.3g/24h），使用藥物要系統(tǒng)、規(guī)范，不能斷斷續(xù)續(xù)。要注意預(yù)防感染，預(yù)防和糾正加重腎功能惡化的各種因素。

此外，大多數(shù)腎病患者都合并高血壓，為有效保護(hù)腎臟，應(yīng)做到：尿蛋白>1g/24h者，血壓應(yīng)降至125/75mmHg；尿蛋白<1g/24h者，血壓應(yīng)降至130/80mmHg。

2.各種代謝性疾病，如糖尿病、高血壓、痛風(fēng)、肥胖，早發(fā)現(xiàn)、早治療可有效減少其對(duì)腎臟的影響，從而降低發(fā)生慢性腎衰的幾率。

3.避免或消除某些加重腎損害的危險(xiǎn)因素，如：不應(yīng)用對(duì)腎臟有毒性的藥物，及時(shí)有效地治療嚴(yán)重感染、脫水、尿路梗阻（如結(jié)石、前列腺肥大癥）、創(chuàng)傷等。

4.飲食應(yīng)低蛋白、低磷和低脂。蛋白質(zhì)的合理攝入既能保證身體正常生理需求，又能減少蛋白尿的排泄，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，因此對(duì)于慢性腎衰患者，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的攝入量非常重要。對(duì)于非糖尿病腎病患者，推薦蛋白攝入量每天每千克體重0.8克；對(duì)于糖尿病腎病患者，推薦蛋白攝入量每天每千克體重0.6克。在此基礎(chǔ)上，可適當(dāng)補(bǔ)充必需氨基酸或α-酮酸。低蛋白飲食應(yīng)以高生物效價(jià)蛋白為主，如雞蛋、牛奶、魚、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白；如無其他禁忌，建議每日鈉攝入<2克（相當(dāng)于鹽<5克）；磷攝入一般應(yīng)每日<600～800毫克，對(duì)于嚴(yán)重高磷血癥患者，還應(yīng)同時(shí)給予磷結(jié)合劑。

若不幸進(jìn)展到腎功能衰竭期，除了繼續(xù)堅(jiān)持以上治療，應(yīng)開始做透析前的準(zhǔn)備工作，完善腎臟替代治療前的準(zhǔn)備。準(zhǔn)備血液透析的患者利用自身的血管建立通路最為理想，因此要保護(hù)好自己手臂的靜脈避免血管穿刺，應(yīng)用自身血管建立的內(nèi)瘺手術(shù)后至少應(yīng)等待1個(gè)月，理想的應(yīng)在3～4個(gè)月后再進(jìn)行穿刺。對(duì)于準(zhǔn)備腹透的患者，如在腹透植管術(shù)后2～4周再開始透析，可以減少腹水滲漏，有利于竇道愈合，減少出口感染和腹膜炎的發(fā)生，故也需要在透析前適時(shí)植入腹透導(dǎo)管。

總之，我們對(duì)慢性腎衰的防治要有正確的認(rèn)識(shí)，要去?？凭驮\，在醫(yī)生指導(dǎo)下控制好血糖、血壓以及尿酸，定期到醫(yī)院復(fù)查，糾正并發(fā)癥，這樣才有助于減緩慢性腎功能衰竭的發(fā)展速度。很多患者經(jīng)過一段時(shí)間的飲食調(diào)理和使用藥物后，水腫的情況消失，測(cè)尿蛋白也正常，于是擅自停止治療。事實(shí)上，腎病是很容易復(fù)發(fā)的，所以仍應(yīng)定期門診隨訪，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并盡早治療。