胡瓊芳 陳潔 蔡圓圓 李忠旺

身體約束是指為了有效規(guī)避ICU患者出現(xiàn)突發(fā)性拔管、自我傷害及墜床等危險(xiǎn)因素而實(shí)施的安全防護(hù)舉措[1]。有研究指出，國外醫(yī)院ICU患者開展預(yù)防性約束措施所占概率高達(dá)50%左右，這與我國當(dāng)前的文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)十分接近[2]。一份對(duì)臨床ICU護(hù)士的調(diào)查問卷結(jié)果顯示，有80%以上護(hù)士認(rèn)為對(duì)ICU患者實(shí)施身體約束能有效規(guī)避非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生，但該結(jié)果在臨床實(shí)踐中卻存有諸多爭議[3]。在發(fā)生非計(jì)劃性氣管拔管的患者中，大約有40%以上患者原本就處于約束狀態(tài)[4]。所以，澳大利亞循證醫(yī)學(xué)衛(wèi)生保健委員會(huì)于2017年提出指導(dǎo)意見，要減少對(duì)ICU患者約束方案的使用頻次，在實(shí)施身體約束前需對(duì)患者的各項(xiàng)狀況給以全方位的評(píng)估[5]。研究表明，在開展身體約束前引入評(píng)估性指標(biāo)，倡導(dǎo)先評(píng)估后根據(jù)級(jí)別開展相應(yīng)干預(yù)舉措能取得更好的效果[6]。其中，美國學(xué)者創(chuàng)建了約束決策輪，該項(xiàng)評(píng)估方案的推行使ICU患者身體約束率降低了30%左右[7]。宋秀嬋等[8]引進(jìn)了由美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)擬訂的《約束必要性等級(jí)技術(shù)評(píng)估臨床指南》作為ICU患者約束方案的指導(dǎo)依據(jù)。目前，在我國仍缺乏涉及身體約束方面的系統(tǒng)化評(píng)估工具，臨床護(hù)士更多的是依靠工作經(jīng)驗(yàn)作出評(píng)判，從而導(dǎo)致對(duì)患者施行不恰當(dāng)及不必要的約束。筆者擬進(jìn)一步深入分析身體約束等級(jí)技術(shù)評(píng)估方案應(yīng)用于ICU患者所產(chǎn)生的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取我院成人監(jiān)護(hù)室2016年3月至2018年7月收治的98例ICU患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組，每組49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥18周歲；（2）入住ICU期間，均行氣管插管治療；（3）對(duì)其開展評(píng)估，判斷為有拔除氣管插管傾向者；（4）在實(shí)施約束方案前，皮膚結(jié)構(gòu)完整；（5）患者未伴有四肢及軀干關(guān)節(jié)功能異?；蛘系K；（6）組織末梢的血液循環(huán)狀況良好；（7）未伴有全身水腫者；（8）家屬知曉本研究，并簽訂知情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）氣管插管后實(shí)行氣管切開者；（2）血小板數(shù)量低下，評(píng)估存有出血傾向；（3）伴有皮膚性疾病者；（4）軀體現(xiàn)處于功能位狀態(tài)或需行牽引治療的骨折患者；（5）伴有精神神經(jīng)異常者；（6）中途轉(zhuǎn)出至其他醫(yī)院或普通病房者；（7）中途死亡者。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意，并經(jīng)患者家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 研究組 本組患者實(shí)施基于身體約束等級(jí)技術(shù)評(píng)估方案。（1）擬訂約束干預(yù)措施。組建約束干預(yù)小組，包含5名成員，以護(hù)士長作為小組長，其余4名均具有3年及以上ICU護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，且對(duì)患者的身體約束程序有較佳的理論知識(shí)儲(chǔ)備和實(shí)踐技能。以Hurlock-Chorostecki所研發(fā)的約束決策輪作為依據(jù)，再通過查找國內(nèi)外知名數(shù)據(jù)庫（維普、知網(wǎng)、萬方、Pubmed等）明確氣管插管非計(jì)劃性拔管相關(guān)不良影響因子（如患者現(xiàn)階段用藥構(gòu)成、既往疾病史、氣管插管前的宣教工作、患者與護(hù)士之間的配合度、患者當(dāng)前的情感狀況、患者當(dāng)前所伴有的軀體癥狀），結(jié)合重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表、RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分、重癥監(jiān)護(hù)室疼痛評(píng)估量表、肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)等，擬定《ICU患者身體約束等級(jí)技術(shù)評(píng)估方案》，共包括4項(xiàng)決策意見和實(shí)施策略：①不用約束：肌力水平≤2級(jí)；患者的意識(shí)水平清晰，對(duì)氣管插管的作用知曉，并全力配合護(hù)理工作，心態(tài)樂觀積極；RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分≤-4分。②選擇性替換性措施：肌力水平＞2級(jí)；患者的專注力薄弱，或意識(shí)不完全正常，或定向力障礙；對(duì)氣管插管的作用部分知曉，對(duì)護(hù)理工作能做到基本配合，心態(tài)較為悲觀或情緒較為負(fù)面；伴有一定程度的軀體疼痛。③預(yù)見性身體管束：肌力水平＞2級(jí)；患者伴有腦血管疾病史，或曾服用容易導(dǎo)致精神異常的藥物；RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分介于-3～0分。④完全約束：肌力＞2分；機(jī)體處于躁動(dòng)、譫妄狀態(tài)；情緒陷入憤怒、惶恐狀態(tài)；曾服用過鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥而誘發(fā)不良精神問題；對(duì)氣管插管的作用不知曉，對(duì)護(hù)理工作不配合。（2）約束管理方案：①開展約束管理前：待患者病情趨于穩(wěn)定化，護(hù)士需以《ICU患者身體約束等級(jí)技術(shù)評(píng)估方案》作為工具，對(duì)患者當(dāng)前是否開展身體約束進(jìn)行評(píng)判。對(duì)于需完全約束管理的患者，由醫(yī)生出具臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士則將約束的必要性告知患者和家屬，并簽訂同意書。對(duì)于需采取選擇性替換性措施的患者，保證患者手上有物件可以抓住或握住，對(duì)患者開展深入交流，指導(dǎo)患者對(duì)氣管插管處的位置進(jìn)行感知性觸摸，以強(qiáng)化其對(duì)管道維護(hù)的認(rèn)知；對(duì)患者的負(fù)面情感進(jìn)行安撫。②約束管理期間：待完成約束2h后，應(yīng)對(duì)患者身體約束的約束工具松緊度、約束部位的皮膚進(jìn)行評(píng)判，了解機(jī)體是否出現(xiàn)破損。對(duì)氣管插管的置入深度、插管是否脫出、插管的外留長度等進(jìn)行評(píng)判。如果患者被約束側(cè)的軀體出現(xiàn)水腫，則應(yīng)在該部位下放置軟墊子，并將患側(cè)軀體的肢端抬高，在約束帶中要加入棉墊以實(shí)施皮膚保護(hù)。如果患者的皮膚出現(xiàn)損傷，則要利用水膠體敷料透明貼置放于患者受損皮膚部位，外面再放置紗布起到保護(hù)作用，指導(dǎo)患者定期更換受約束的軀體部位。如果氣管插管的各連接處管路出現(xiàn)松動(dòng)，應(yīng)利用棉帶予以固定及強(qiáng)化。護(hù)士在每次交接班時(shí)，應(yīng)以《ICU患者身體約束等級(jí)技術(shù)評(píng)估方案》作為依據(jù)，對(duì)患者約束方案進(jìn)行重新評(píng)估，并動(dòng)態(tài)選擇相應(yīng)的約束策略。如果不需要約束管理的患者由于鎮(zhèn)靜不足而陷入激惹狀態(tài)，或者肌力恢復(fù)正常，或者采取選擇性替換性措施患者出現(xiàn)定向力障礙、意識(shí)模糊或病情加重時(shí)，則要重新實(shí)施約束管理。如果患者意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)正常，或病情有所好轉(zhuǎn)，或?qū)夤懿骞苡羞M(jìn)一步理解，或停服誘發(fā)精神癥狀的藥物且各項(xiàng)生理功能處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無任何拔管傾向，可接觸約束管理。在呼吸機(jī)撤除時(shí)，如果因突發(fā)停止鎮(zhèn)靜藥或術(shù)后軀體痛感等因素使患者出現(xiàn)明顯躁動(dòng)或不安時(shí)，可為患者實(shí)施預(yù)防性約束管理措施，并實(shí)施定時(shí)監(jiān)測(cè)，直到患者能安全脫離呼吸機(jī)后方能解除約束管理。若對(duì)患者開展院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，需對(duì)其氣管插管的固定深度及牢固性予以評(píng)估，以了解其當(dāng)前心境狀況，并與患者加深溝通及交流，以減輕其內(nèi)心的焦慮、抑郁等負(fù)面情感，對(duì)意識(shí)狀況不清晰患者應(yīng)予以預(yù)防性約束管理。若有家屬在來院探視期間，患者情感出現(xiàn)明顯波動(dòng)時(shí)，應(yīng)實(shí)施預(yù)防性約束管理。若患者出現(xiàn)休克、昏迷、呼吸困難或血壓降低等急危重癥，則需將情況立即向醫(yī)生匯報(bào)，及時(shí)解除約束管理。③約束管理結(jié)束后：護(hù)士需認(rèn)真填寫《ICU患者身體約束等級(jí)技術(shù)評(píng)估方案及應(yīng)用記錄手冊(cè)》，在實(shí)行每個(gè)班次交接時(shí)，需對(duì)患者的身體約束情況予以評(píng)估。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2.2 對(duì)照組 本組患者實(shí)施傳統(tǒng)身體約束管理護(hù)理程序，護(hù)士需對(duì)患者的軀體受限范圍、意識(shí)水平、病情嚴(yán)重程度及皮膚狀況等予以評(píng)估。通過常規(guī)的健康指導(dǎo)和交流取得患者及家屬的知情同意。選擇恰當(dāng)?shù)募s束管理工具，保證約束松緊度合適。每隔2h應(yīng)將約束帶放松1次，并仔細(xì)觀察身體管束位置是否出現(xiàn)循環(huán)障礙，一旦存在異常，應(yīng)立即予以處理。如果患者未發(fā)生拔管傾向時(shí)，則應(yīng)解除約束限制。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者的身體約束時(shí)間、身體約束發(fā)生率、非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、皮膚損傷發(fā)生率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者身體約束時(shí)間 研究組49例患者中實(shí)施不用約束措施12例，可選擇性替換性措施15例，實(shí)施預(yù)見性身體管束10例，其余12例需完全約束。研究組身體約束時(shí)間為（32.6±3.5）h，明顯短于對(duì)照組的（46.7±4.9）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.201，P＜0.05）。

2.2 兩組患者身體約束發(fā)生率比較 研究組身體約束發(fā)生率為44.9%（22/49），明顯低于對(duì)照組67.3%（33/49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.685，P＜0.05）。

2.3 兩組患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較 研究組非計(jì)劃性拔管發(fā)生率為2.0%（1/49），明顯低于對(duì)照組10.2%（5/49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.301，P＜0.05）。

2.4 兩組患者皮膚損傷發(fā)生率比較 研究組皮膚損傷發(fā)生率為2.0%（1/49），明顯低于對(duì)照組12.2%（6/49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.960，P＜0.05）。

3 討論

3.1 基于身體約束等級(jí)技術(shù)評(píng)估方案應(yīng)用于ICU患者的必要性 本研究結(jié)果顯示，研究組約束時(shí)間短于對(duì)照組，且約束管理所占比例低于對(duì)照組，表明基于身體約束等級(jí)技術(shù)評(píng)估方案能有效降低身體的約束管理發(fā)生率，這可能與該項(xiàng)評(píng)估策略能及時(shí)評(píng)估出身體約束的級(jí)別，進(jìn)而指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員科學(xué)地拔除氣管插管，作出必要約束管理的干預(yù)處方[9]。在約束前，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)患者身體約束程度予以評(píng)估和判斷，能有效規(guī)避盲目約束事件的發(fā)生。各項(xiàng)評(píng)估量表的應(yīng)用能為身體約束提供量化及客觀的指標(biāo)，能幫助醫(yī)護(hù)人員選擇恰當(dāng)?shù)募s束措施和工具提供依據(jù)[10]。因此，本研究發(fā)現(xiàn)基于身體約束等級(jí)技術(shù)評(píng)估方案能降低身體約束的發(fā)生率，對(duì)患者生理和心理安全均有一定助益。

3.2 基于身體約束等級(jí)技術(shù)評(píng)估方案可降低ICU患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率 非計(jì)劃性拔管是衡量護(hù)理照護(hù)質(zhì)量的指標(biāo)，能有效降低保護(hù)性約束管理措施的使用率。本研究結(jié)果顯示，研究組患者非計(jì)劃性拔管所占比例低于對(duì)照組，表明基于身體約束等級(jí)技術(shù)評(píng)估方案能降低非計(jì)劃性拔管使用率?；谏眢w約束等級(jí)技術(shù)評(píng)估方案能對(duì)誘發(fā)非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素予以評(píng)估，進(jìn)而從中篩選出高危群體。對(duì)照組患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管可能與如下幾方面因素相關(guān)：（1）如果對(duì)患者實(shí)施長時(shí)間管制，將會(huì)限制清醒狀態(tài)下患者的活動(dòng)范圍，進(jìn)而引起患者出現(xiàn)情緒躁動(dòng)和憤怒。（2）在每次交接班時(shí)，應(yīng)實(shí)施床旁監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)時(shí)交接班[11]。（3）若患者陷入麻醉狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其意識(shí)水平難以作出有效評(píng)估與判斷，需根據(jù)自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)予以腕帶約束，并將其放置于床欄處，待患者意識(shí)水平恢復(fù)正常后應(yīng)移動(dòng)身體，讓患者的手部與管道相接觸而實(shí)施拔管[12]。如果ICU患者缺乏正確的評(píng)估手段及動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)，對(duì)意識(shí)清晰患者缺乏不必要約束管理措施，不僅無法達(dá)到約束身體的目的，反而會(huì)增加非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。這暗示在強(qiáng)化氣管插管照護(hù)的同時(shí)，還需要對(duì)約束管理相關(guān)指征予以明確，進(jìn)而確定照護(hù)義務(wù)，強(qiáng)化護(hù)士對(duì)患者及其家屬的約束性健康指導(dǎo)[13]。

3.3 基于身體約束等級(jí)技術(shù)評(píng)估方案能減少皮膚損傷發(fā)生率 如果患者實(shí)施約束管理程度和頻次降低，則將會(huì)引起患者的生理及心理層面的不舒適度。有文獻(xiàn)指出，患者在實(shí)施約束管理時(shí)將引起皮膚破損、腫脹和瘀血。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組患者的皮膚損傷發(fā)生率較對(duì)照組低。研究組患者開展基于身體約束等級(jí)技術(shù)評(píng)估方案，一方面能選擇通透性較佳、柔軟及寬度適宜的約束管理帶，擴(kuò)大受力面積，減少約束帶與身體的摩擦力度，保證約束部位皮膚的干燥[14]；另一方面，還要根據(jù)患者個(gè)體生理狀況來調(diào)整約束帶的松緊度，定期對(duì)約束帶皮膚的血運(yùn)皮膚情況予以觀察，在每個(gè)班次交接時(shí)，應(yīng)及時(shí)解決問題[15]。對(duì)照組患者如果出現(xiàn)皮膚破損、瘀血或腫脹時(shí)，對(duì)該原因予以分析，與如下幾方面因素有所關(guān)聯(lián)：（1）在約束管理過程中，如果未對(duì)患者開展連續(xù)性評(píng)估，約束帶強(qiáng)度明顯將引起受壓部位血液循環(huán)受阻[16]。（2）在開展約束管理時(shí)，如果患者出現(xiàn)情緒躁動(dòng)和憤怒，那么在反作用力與作用力彼此影響下，將誘發(fā)皮膚損傷。有文獻(xiàn)報(bào)道，如果在開展約束管理時(shí)，30%左右的患者若未接受過全方位評(píng)估及觀察，在約束過程中將產(chǎn)生明顯的皮損傷害[17]。

當(dāng)前在ICU中開展身體約束措施取得了一定成果，但在國內(nèi)尚未形成身體約束適宜度的評(píng)估方案，護(hù)士仍缺乏身體約束的指引工具。所以，在為患者開展身體約束方案是非常有必要的，要明確身體約束適宜指征和正確時(shí)機(jī)，從而能降低氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，進(jìn)而強(qiáng)化基于患者為中心的照護(hù)措施，保證患者的生理及心理安全。