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      腹腔鏡聯(lián)合胃鏡行胃固有肌層腫瘤切除+抗反流手術(shù)1例

      2020-07-01 10:17:40章紀葉王知非劉軍偉江愷盧毅
      浙江醫(yī)學(xué) 2020年9期
      關(guān)鍵詞:賁門胃壁胃底

      章紀葉 王知非 劉軍偉 江愷 盧毅

      胃食管反流病的外科治療近年來在國內(nèi)逐步發(fā)展,其中Nissen胃底折疊術(shù)被公認為經(jīng)典術(shù)式。臨床上術(shù)前行胃鏡檢查經(jīng)常發(fā)現(xiàn)胃底息肉,如果不摘除會因術(shù)后折疊瓣的形成而無法隨訪。我院2019年7月收治1例胃食管反流(gastroesophageal reflux disease,GERD) 患者,術(shù)前胃鏡發(fā)現(xiàn)胃底近賁門處腫物,瘤體向腔內(nèi)生長型,侵犯肌層,考慮胃間質(zhì)瘤。因術(shù)前考慮其潛在惡性可能,且侵犯肌層,單獨胃鏡切除可能會穿孔,腹腔鏡下又難以定位,因此決定予雙鏡聯(lián)合行胃底固有肌層腫瘤切除+抗反流手術(shù)。

      患者女,55歲。3年前出現(xiàn)噯氣、打嗝,當(dāng)?shù)乜紤]胃食管反流病,予抑酸藥對癥治療后無明顯好轉(zhuǎn)。3年來癥狀反復(fù),間斷服藥,無明顯好轉(zhuǎn)。1年前出現(xiàn)口腔疼痛,咽喉部不適,雙側(cè)頸部疼痛不適,曾于口腔科、五官科及消化科等多科室多次就診。當(dāng)?shù)夭楹礴R示:喉炎、會厭囊腫、咽喉炎;胃鏡示:(1)慢性淺表性胃炎、伴膽汁反流;(2)胃底隆起(黏膜下可能);(3)食管病灶。遂至我院就診。術(shù)前相關(guān)檢查:(1)胃窗造影示:①食管膈上段及食管賁門段始終顯影,長度約32mm,寬度14mm。②食管賁門段膈上段偏寬。(2)食管吞鋇造影示:食管造影未見明顯異常。(3)胃鏡示:胃底近賁門可見一隆起性食管平滑肌瘤樣病灶,橢圓形,表面光滑,基底寬。(4)超聲內(nèi)鏡示:顯示病灶呈低回聲,內(nèi)部回聲均一,起源于肌層,邊界清楚,向腔內(nèi)突出,超聲測量最大徑約6.0mm×2.7mm。初步印象:考慮胃間質(zhì)瘤。入院查體未見明顯陽性體征,癌胚抗原(CEA)、CA199、CA125、甲胎蛋白(AFP)等血清腫瘤標志物及其他檢驗檢查未見明顯異常。診斷:(1)胃食管反流??;(2)慢性咽喉炎(喉咽反流);(3)胃底腫物;(4)慢性胃炎??紤]患者胃底腫物雖小,但潛在惡性可能,且抗反流術(shù)后因折疊瓣形成無法隨訪,且病變累及固有肌層,難以行單純胃鏡黏膜下剝離,與患者充分溝通后,決定使用腹腔鏡聯(lián)合胃鏡行胃固有肌層腫瘤切除+抗反流手術(shù)(食管裂孔疝修補+Nissen胃底折疊術(shù))。

      手術(shù)過程:(1)氣管插管全麻,穿刺針建立氣腹。在臍部向左偏上旁開約3cm作一1cm切口,置入Trocar作為觀察孔。(2)另在右側(cè)腹壁建立一個1.2cm切口和一個0.5cm切口,左側(cè)腹壁建立一個0.5cm切口,分別置入Trocar作為操作孔,劍突下偏左取0.5cm切口放置擋肝器。(3)超聲刀打開小網(wǎng)膜囊,自下而上,從右到左,游離食管周圍組織至HIS角,暴露右側(cè)膈肌腳,紅黃間隙分離右側(cè)膈肌腳和疝囊粘連,在食管后方暴露左、右膈肌腳匯合部。(4)上提食管,顯露并保護迷走神經(jīng),緊貼左側(cè)膈肌腳游離食管后組織,建立食管后隧道,紅色導(dǎo)尿管用于提拉顯露。胃大彎側(cè)自脾下極向上分離脾胃韌帶,胃短血管可予以夾閉,充分游離胃底。(5)術(shù)中探查:食管裂孔增寬,直徑約5cm,形成食管裂孔疝,內(nèi)容物為網(wǎng)膜組織,無嵌頓,腹腔鏡視野下未見明顯胃壁腫物。(6)遂行術(shù)中胃鏡,見胃底近賁門處黏膜凸起,胃鏡聯(lián)合腹腔鏡下定位腫塊位于胃底后壁近賁門,靠近胃大彎側(cè)。胃鏡強光下定位后予縫線標記,后使用切割閉合器壓榨胃壁組織,反復(fù)胃鏡下比對確認腫瘤完整包裹及保證切緣后切除胃壁腫物。取物袋取出標本,術(shù)中冰凍提示:“胃壁腫塊”梭形細胞腫瘤,傾向平滑肌瘤,待免疫組化明確。(7)繼續(xù)分離左側(cè)膈肌腳和疝囊粘連,打開膈食管韌帶,沿食管一周向上游離食管腹段,至膈上5cm,直至胸膜,向下游離出補片放置范圍。(8)用2-0不可吸收線縫合關(guān)閉裂孔。(9)放置7cm×10cm可吸收補片一張,縫合固定。(10)插入44號探條,將食管撐起,再將胃底從食管后方拉至右側(cè),與左側(cè)胃壁做360°短松Nissen折疊,再將折疊瓣縫合固定于膈肌。整體手術(shù)時間:160min,術(shù)中出血10ml。見圖 1。

      患者術(shù)后未留置胃管,無出血、胃瘺、賁門狹窄等并發(fā)癥,術(shù)后第2天晨拔除導(dǎo)尿管及腹腔引流管,改流質(zhì)飲食,術(shù)后住院2d,予抗感染及對癥治療后無不適,予以出院。病理檢查結(jié)果:平滑肌瘤。免疫 組化染色結(jié)果:S-100(-)、CD117(-)、PDGFRA(+)、CD34(-)、DOG1(-)、CK(Pan)(-)、Ki-67(約 1%)、Desmin(+)、SMA(+),符合胃平滑肌瘤診斷?;颊咝g(shù)后恢復(fù)良好,咽喉部不適及噯氣等癥狀明顯緩解,術(shù)后停止服用抑酸藥物,按照胃底折疊術(shù)后常規(guī)飲食指導(dǎo)飲食,1個月后恢復(fù)正常飲食;隨訪6個月,未見腫瘤復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移,GERD癥狀未復(fù)發(fā)。

      討論本例患者術(shù)后病理結(jié)果為胃平滑肌瘤,其是起源于胃壁平滑肌組織的良性腫瘤,好發(fā)于胃底及胃體小彎側(cè),后壁多見。由于胃平滑肌瘤與平滑肌肉瘤及胃腸道間質(zhì)瘤較難鑒別,雖為良性,但若不加以處理,胃底折疊術(shù)所形成折疊瓣會影響后續(xù)隨訪,因此應(yīng)手術(shù)切除為宜。

      圖1 腹腔鏡聯(lián)合胃鏡行胃固有肌層腫瘤切除+抗反流手術(shù)過程(a.術(shù)中胃鏡尋找腫物;b.胃鏡強光定位后腹腔鏡下縫合標記;c.腹腔鏡下切割閉合器壓榨后離斷;d.胃壁腫物離斷后胃鏡觀察;e.標本解剖確認胃壁腫物;f.食管裂孔解剖;g.縫合關(guān)閉裂孔;h.補片縫合固定后Nissen折疊;i.病理報告“胃壁腫塊”平滑肌瘤)

      本例患者術(shù)前檢查考慮胃間質(zhì)瘤,胃腸間質(zhì)瘤是發(fā)生于間葉組織來源的腫瘤,往往生長于黏膜下層或固有肌層,腫瘤可生長在整個胃腸道系統(tǒng),尤其好發(fā)于胃部,其次為小腸[1]。其是一種具有潛在惡性傾向的侵襲性腫瘤,多發(fā)于中老年患者。近年來隨著免疫組化等技術(shù)的發(fā)展,胃腸道間質(zhì)瘤多被認為向平滑肌、神經(jīng)化方向劃分或兩者分化、缺乏特征分化,主要發(fā)病機制為KIT或PDG-FRA基因突變[2]。免疫組化方面,Actin肌動蛋白為肌源性標志,Desmin結(jié)蛋白為肌源性染色,兩者將平滑肌瘤從以梭形細胞為特征的腫瘤中區(qū)分出來[3]。胃間質(zhì)瘤主要通過血行傳播,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少,故手術(shù)中不需要淋巴結(jié)清掃,完整腫瘤切除為胃間質(zhì)瘤首選治療方法,并且保證切緣組織學(xué)陰性至關(guān)重要,即R0切除[4]。

      目前胃鏡及腹腔鏡兩種技術(shù)不斷發(fā)展,胃鏡可精確定位,但易穿孔,腹腔鏡可以解決穿孔問題,且對于較大間質(zhì)瘤可行完整切除,但不易定位,故雙鏡聯(lián)合互補在胃間質(zhì)瘤切除中得到較多應(yīng)用。有關(guān)學(xué)者通過對多年臨床經(jīng)驗的總結(jié)認為雙鏡聯(lián)合切除胃間質(zhì)瘤使用適應(yīng)證為:(1)影像學(xué)檢查提示腫瘤邊界清楚、質(zhì)地均勻;(2)腫瘤橫徑<5cm或>5cm的腔外型腫瘤適合行胃壁楔形切除者;(3)腫瘤無胃周侵犯或有局部侵犯,但仍可完整切除者。我們在操作時應(yīng)尤其注意使用胃鏡強光及縫線對胃底腫物進行定位標記,行切割閉合器預(yù)行胃壁壓榨時,在胃鏡下反復(fù)觀察比對,保證完整切除腫瘤及切緣陰性,確保R0切除[4-7]。因在近賁門處切割容易造成賁門狹窄,因此反復(fù)在胃鏡下調(diào)整方向,必要時使用胃鏡支撐部分胃底。

      對于本例患者位于胃后壁近賁門處胃固有肌層來源,常規(guī)雙鏡下聯(lián)合切除對于腫瘤尋找及定位仍有一定困難,有文獻報道需要通過切開胃前壁繼而在胃腔內(nèi)切除胃后壁間質(zhì)瘤[4]。但腹腔鏡抗反流手術(shù)本身需要將胃小彎及胃大彎側(cè)游離,并且游離食管后隧道,對于胃底的游離是無死角的,在大彎側(cè)將胃底翻起后,胃鏡強光引導(dǎo)下較易找到腫物。行雙鏡聯(lián)合切除后,再針對患者胃食管反流病行食管裂孔疝修補+胃底折疊術(shù),因胃底通過食管后方行360°折疊,剛好將切割閉合處胃壁進行包繞,理論上可減少術(shù)后胃瘺風(fēng)險,但尚需更多研究數(shù)據(jù)證實。完成胃底折疊術(shù)后,可以繼續(xù)使用術(shù)中胃鏡觀察折疊瓣形狀,從而幫助判斷折疊效果。

      對于胃固有肌層來源的胃平滑肌瘤或胃間質(zhì)瘤合并胃食管反流病患者,尤其位于胃底固有肌層病變者,行雙鏡聯(lián)合胃底腫物切除+抗反流手術(shù)可發(fā)揮各自優(yōu)勢進行互補,術(shù)中出血量較少且術(shù)后恢復(fù)快,能保證手術(shù)質(zhì)量且安全有效,值得臨床推廣應(yīng)用。

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