薛志偉，何偉堅，劉海新

（廣東省清遠市清新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，清遠 511800）

顱骨修補術(shù)是神經(jīng)外科中較常用的手術(shù)之一，被認為是操作相對簡單及安全系數(shù)較高的手術(shù)[1]。隨著科技發(fā)展日新月異，數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)已廣泛應(yīng)用在顱骨修補術(shù)中，為私人定制的材料，更符合不同患者的需求；其主要通過對患者進行頭顱CT檢查，然后依照檢查數(shù)據(jù)進行顱骨的三維重建，最后按顱骨缺損大小形狀等塑造出適合個人顱骨修補的三維鈦網(wǎng)。有研究表明，三維重建、鈦網(wǎng)在其他手術(shù)中也有極大作用，如羅文政、涂強等人在修復口腔頜面部缺損術(shù)中和原發(fā)性肝癌TACE介入中的應(yīng)用[2，3]。目前，使鈦網(wǎng)進行顱骨修補包括顳肌下和顳肌外兩種手術(shù)方法，諸多學者傾向于后者，因其手術(shù)操作簡單快捷，全程耗時較短，患者總出血量少及對機體組織損傷較低等[4]。本研究旨在探討顳肌下鈦網(wǎng)修補顱骨缺損的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月-2019年12月本院收治的32例病人，按入院順序隨機抽樣分成兩組，每組16例。納入標準：⑴經(jīng)臨床確診為顱骨缺損者；⑵無其他系統(tǒng)嚴重疾病或手術(shù)禁忌證；⑶能進行溝通交流者。排除標準：⑴患有精神疾病或有語言障礙，無法進行正常溝通交流者；⑵患有其他系統(tǒng)嚴重疾病或手術(shù)禁忌癥者。其中，實驗組男15例，女1例，年齡為17-59歲，平均年齡為（37±12.6）歲；對照組男15例，女1例，年齡為10-49歲，平均年齡為（33.18±11.44）歲。兩組一般資料對比，其差異沒有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

1.2 研究方法 術(shù)前準備：研究對象在術(shù)前經(jīng)過頭顱薄層(2mm)螺旋CT檢查，由成都英諾維特科技有限公司依照檢查數(shù)據(jù)對顱骨進行三維重建，完成對應(yīng)部位的三維幾何模型，再參考檢查數(shù)據(jù)對二維鈦網(wǎng)進行造型，按其破損的規(guī)格制造出對應(yīng)形態(tài)的三維鈦網(wǎng)。

實驗組為采用顳肌下鈦網(wǎng)修補顱骨缺損：沿著原術(shù)后切口剖開頭皮，再經(jīng)帽狀腱膜下間隙進行分離，打開皮瓣，充分清晰露出骨窗及其邊緣。將顳肌分離，由骨窗邊線剖開顳肌，縱向分離顳肌纖維，然后分離硬腦膜與顳肌之間的粘連，其中需注意硬腦膜勿分裂，否則應(yīng)立即修補以免造成其他并發(fā)癥。接下來，將鈦網(wǎng)覆于顳肌下，與顱骨緊密貼合固定并將顳肌按原位縫合于鈦網(wǎng)上。最后將引流管置于皮下，縫合，術(shù)后采用抗生素治療。在48h后清除引流管，在10d左右后拆線。

對照組為采用顳肌外鈦網(wǎng)修補顱骨缺：經(jīng)顳肌外與帽狀腱膜下間隙進行鈍性分離皮瓣，除骨窗下部外（由顳肌覆蓋），骨窗周圍均顯露顱骨。將鈦網(wǎng)覆于骨窗上，使用鈦釘固定。最后將引流管置于皮下，縫合。后續(xù)處理同實驗組。

1.3 觀察指標 對兩組的手術(shù)情況 （手術(shù)耗時、總出血量）、術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后出血、皮下積液、發(fā)生感染、鈦網(wǎng)松動）發(fā)生率和分別在出院后1個月、3個月、半年時間隨訪患者對顱骨修補術(shù)后主觀舒適度（外觀異常、局部疼痛、咀嚼功能受損）等方面進行對比分析。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS24.0對本研究中的數(shù)據(jù)進行處理分析，兩組間計量資料（±s）采用t檢驗進行比較，兩組間計數(shù)資料采用χ2檢驗進行比較，當P＜0.05時認為其差異有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)情況比較 兩組的手術(shù)情況（包括手術(shù)耗時、總出血量）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組的手術(shù)情況比較

2.2 兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 實驗組術(shù)后并發(fā)癥（包括術(shù)后出血、皮下積液、發(fā)生感染、鈦網(wǎng)松動）發(fā)生率比對照組低，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 兩組的術(shù)后主觀舒適度比較

2.3 兩組的術(shù)后主觀舒適度比較 出院后1個月、3個月、半年時間隨訪患者，實驗組外觀異常、疼痛、咀嚼功能受限總發(fā)生率均比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），實驗組出院后 1個月、3個月、半年時間對顱骨修補術(shù)后主觀舒適度均比對照組高。

3 討論

在神經(jīng)外科開顱手術(shù)后最常見的并發(fā)癥為顱骨缺損，及時的進行修補不僅可以有效防止第二次損害的發(fā)生，還能對患者容貌恢復、心理有極大的積極效果，在焦明義、于永太等人的研究中已有充分描述[5-7]。當前應(yīng)用較多的仍為顳肌外修補顱骨，重點在帽狀腱膜和顳肌間的分離，而沒有進行顳肌分離，所以其一般出血少，完成時間也較短，有助于減少感染的發(fā)生[8]，但卻有明顯的缺點：⑴因在顳肌外進行修補，無法完全暴露骨窗邊緣，肽釘固定不足，易造成術(shù)后鈦網(wǎng)松動；⑵術(shù)后易出現(xiàn)局部覆蓋皮膚薄、外力摩擦擠壓等導致的頭皮損傷，易造成感染；⑶顳肌在鈦網(wǎng)下，局部輪廓不飽滿，影響外形；⑷顳肌位于鈦網(wǎng)下，易受卡壓，造成疼痛或咀嚼功能受影響；⑸術(shù)后未達到顱骨解剖形態(tài)復位的要求，可能造成生理顱腔壓力不穩(wěn)。而影響顱骨修補術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的因素也居多，除上述手術(shù)方法外，腦積水、缺損面積、修補術(shù)中所用材料、與上次手術(shù)間隔時間等均有相關(guān)。在眾多修補材料如自體骨、同種異體骨、多孔磷酸三鈣、鈦網(wǎng)等選擇中，目前還是鈦網(wǎng)以其良好的組織相容性及促進骨性愈合、低不良反應(yīng)等優(yōu)點被廣泛采用，但也有大量數(shù)據(jù)證明鈦網(wǎng)在治療部分高風險顱骨缺損病人的長期效果中表現(xiàn)并不良好，還需謹慎選用[9]。

本次研究實驗組手術(shù)情況（手術(shù)耗時、總出血量）與對照組差異均無統(tǒng)計學意義。在顳肌下進行修補，需要分離顳肌，增加了手術(shù)操作難度。但依據(jù)正確的手術(shù)操作沿著骨窗邊緣剖開后縱向分離顳肌纖維即可有效減少出血，另外，隨著醫(yī)學器械及止血術(shù)的發(fā)展更新，術(shù)中使用電刀及電凝止血等，使術(shù)中操作更便捷，止血更快，而且醫(yī)護人員熟練的手術(shù)操作也大幅度的縮短了手術(shù)耗時、減輕了患者及醫(yī)護人員的負擔[10]。所以在先進的手術(shù)器械和熟練的手術(shù)操作下，兩組在術(shù)中時間及出血量控制方面的差別已不大。實驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（術(shù)后出血、皮下積液、發(fā)生感染、鈦網(wǎng)松動）比對照組低。選用顳肌下修補術(shù)能充分清晰露出骨窗，將鈦網(wǎng)與顱骨更緊密的鎖定，同時分離硬腦膜，引流積液，而鈦網(wǎng)置于顳肌下也增加了皮瓣厚度，避免了術(shù)后鈦網(wǎng)外露、松動及對切口的影響，從而減少了出血、切口感染、皮下積液等并發(fā)癥的發(fā)生[11，12]。出院后1個月、3個月、半年時間的術(shù)后主觀舒適度（外觀異常、局部疼痛、咀嚼功能受損）均比對照組高。因其將鈦網(wǎng)置于顳肌下能使顱骨的解剖形態(tài)更完整，同時避免了咀嚼活動中顳肌牽拉引起的鈦網(wǎng)邊緣與顳肌摩擦、及鈦網(wǎng)對顳肌的卡壓情況，且術(shù)中已將顳肌原位縫合以保持其原有的張力，既避免了對顳肌造成卡壓影響血供，也避免了顳肌水腫、萎縮等情況的發(fā)生，恢復其原有功能，所以隨著出院后逐漸恢復，實驗組術(shù)后出院后1個月、3個月、半年時間的外形恢復更好，疼痛、咀嚼功能受限情況也比對照組要少，實驗組的主觀舒適度更好。與錢偉等人的研究結(jié)果符合[13，14]。本研究還存在一定局限性，已有研究表明，在去骨瓣減壓術(shù)中設(shè)置骨片標志點及在顱骨修補術(shù)中行顳肌重建的改良術(shù)式明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生，而關(guān)于顳肌下鈦網(wǎng)修補顱骨缺損后結(jié)合顳肌重建的改良顱骨修補術(shù)的療效還有待研究[15]。

綜上所述 ，顳肌下鈦網(wǎng)修補顱骨缺損比顳肌外鈦網(wǎng)修補顱骨缺損能更好地恢復患者的顱骨外觀形態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥，相關(guān)功能恢復更滿意，患者術(shù)后主觀舒適度更好，療效更佳。