溫 娜，劉常清，任宏飛，王 辰，譚永瓊，羅艷麗，龔仁蓉

（四川大學華西醫(yī)院，四川610041）

手術病人由于受多種因素的影響（如麻醉藥物[1]、體位受限[2]、手術室環(huán)境溫度控制[3]、術中暴露病人體腔[4]、使用低溫沖洗液及輸入大量低溫液體[5]等），常會發(fā)生圍術期低體溫現(xiàn)象（核心體溫低于36 ℃）[6]，導致心血管事件發(fā)生率增高[7]、麻醉蘇醒延遲[8]、傷口感染率增高[9]、住院時間延長[10]、醫(yī)療費用增加[8]而降低病人就醫(yī)體驗[11]，甚至增加病人的病死率[12]。如何有效監(jiān)測手術病人核心體溫，預防圍術期低體溫的發(fā)生，是手術室護理人員面臨的一項挑戰(zhàn)。有效監(jiān)測是預防手術病人低體溫發(fā)生的先決條件，但目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的監(jiān)測方法，未見無創(chuàng)或非侵入性及無線監(jiān)測手段和記錄設備。本研究擬采用無線體溫傳感器iThermonitor?經(jīng)腋窩監(jiān)測病人的核心體溫，探討體表監(jiān)測核心體溫的可行性與效果，為預防手術病人圍術期低體溫發(fā)生提供參考依據(jù)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批(批號：2018 年審287 號）。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年6 月1 日—2018 年12 月31 日在我院進行擇期手術的病人作為研究對象。納入標準：擬在全身麻醉下行手術治療的胸外科與神經(jīng)外科病人；病人知情同意參與本研究。排除標準：預計手術時間小于1 h 者；影響腋窩粘貼溫度感應器的手術病人；患有中樞性高熱、體溫調(diào)節(jié)異常疾病、感染性發(fā)熱、術前3 d 核心體溫＞38 ℃的病人。按照多因素分析要求計算樣本量，擬定統(tǒng)計條目11 個，多因素分析時的樣本量為統(tǒng)計條目的10～20 倍，取15 倍計算樣本量，為了防止失訪及脫落，增加20%的樣本量，則研究對象數(shù)量為：n=11×15×（1+20%）=198，因此，擬招募符合納入與排除標準的研究對象198 例。

1.2 研究方法

1.2.1 核心體溫監(jiān)測 采用無線體溫傳感器iThermonitor?（睿仁醫(yī)療公司生產(chǎn)），在術前準備間征得病人知情同意后，粘貼于腋窩，全程監(jiān)測病人體溫直至病人出復蘇室（post-anesthesia care unit,PACU）。體溫信號經(jīng)無線體溫傳感器iThermonitor?監(jiān)測并發(fā)送，由對應的信號接收器cHub 智能盒接收，并將體溫監(jiān)測數(shù)據(jù)呈現(xiàn)在監(jiān)護儀屏幕或手機APP 上。

1.2.2 評價指標 主要測量指標：iThermonitor?測量病人的溫度值；低體溫患病率。次要測量指標：病人性別、年齡、BMI、手術類型、手術分類、手術時長、手術室溫度、沖洗液用量、手術室輸液量、麻醉分級、術中是否輸注抗生素、術中出血量、病人術后住院時間、術后直接醫(yī)療費用等。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，定量資料滿足正態(tài)分布時采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗或方差分析；不滿足正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)與四分位數(shù)間距表示，進行秩和檢驗。分類資料采用率或構(gòu)成比表示，進行χ2檢驗或Fisher 確切概率法。采用多元逐步線性回歸方法探討低體溫的預測因子。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料 本研究共納入手術病人226 例。其中胸外科手術病人120 例，男78 例，女42例；年齡22.0～80.0（53.6±9.7）歲；神經(jīng)外科手術病人106 例，男55 例，女51 例；年 齡0.5～78.0（38.2±12.4）歲。

2.2 病人圍術期低體溫發(fā)生情況 胸外科手術病人低體溫發(fā)生率為70.83%，病人低體溫占測量時長的中位占比為58.53%，四分位數(shù)間距為81.45%-25.62%=55.83%，病人體溫跌幅范圍為0.008～2.883 ℃。神經(jīng)外科手術病人低體溫發(fā)生率為73.59%，病人低體溫占測量時長的中位占比為43.25%，四分位數(shù)間距為78.15%-39.54%=38.61%，病人體溫跌幅范圍為0.007～2.789 ℃。

2.3 圍術期病人低體溫單因素分析

2.3.1 不同性別病人低體溫發(fā)生率比較（見表1）

表1 兩個科室不同性別病人低體溫發(fā)生率比較

2.3.2 不同體質(zhì)指數(shù)（BMI）病人低體溫發(fā)生率比較 隨 著BMI 減少，病人發(fā)生低體溫的概率增高。見表2。

表2 兩個科室不同BMI 病人低體溫發(fā)生率比較

2.3.3 其余單因素分析結(jié)果 兩個科室不同手術方式、手術類型、沖洗液用量、手術室輸液量、麻醉分級、術中是否輸注抗生素、術中出血量等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 手術病人低體溫發(fā)生預測因子分析 以病人術中最低體溫為應變量，把性別、年齡、BMI、手術類型、手術方式、手術時長、手術室溫度、沖洗液用量、手術室輸液量、麻醉分級、術中是否輸注抗生素、術中出血量等作為自變量進行多元逐步線性回歸分析。其回歸方程為：胸外科手術病人最低體溫（Y）=35.528-0.004×手術時長+0.047×MBI-0.013×年齡，手術時長、BMI、年齡是胸外科病人體溫的影響因素（手術時長、BMI、年齡的回歸系數(shù)分別為-0.332，0.231，-0.210），R2=0.195（自變量能解釋19.5%的因變量變化）。神經(jīng)外科手術病人最低體溫（Y）=35.336-0.003×手術時長+0.051×MBI，手術時長、BMI 是神經(jīng)外科病人體溫的影響因素（手術時長、BMI 的回歸系數(shù)分別為-0.346，0.275），R2=0.186（自變量能解釋18.6%的應變量變化）。

2.5 手術病人低體溫對其預后的影響 胸外科未發(fā)生低體溫組（核心體溫≥36 ℃）病人術后住院天數(shù)為（4.1±2.2）d，發(fā)生低體溫組（核心體溫＜36 ℃）的病人術后住院天數(shù)為（6.2±3.7）d，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（t=-3.838,P＜0.001）；未發(fā)生低體溫病人術后住院費用為（18 632.05±4 621.62）元，發(fā)生低體溫病人術后住院費用為（21 956.03±6 277.16）元，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=-2.830,P=0.005）。神經(jīng)外科未發(fā)生低體溫病人的術后住院天數(shù)為（7.8±3.7）d，而發(fā)生低體溫的病人為（5.6±2.0）d，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（t=2.993,P=0.005）；未發(fā)生低體溫組病人術后住院費用為（43 623.80±7 962.12）元，發(fā)生低體溫的病人為（20 983.55±8 321.96）元，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（t=12.487,P＜0.001）。

3 討論

3.1 手術病人體溫監(jiān)測的重要性 人體體溫調(diào)節(jié)是機體適應性反應的一部分，體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)是由感受器、控制系統(tǒng)和效應器互相聯(lián)系而組成的一個反饋系統(tǒng)。人體的核心溫度為流經(jīng)下丘腦血液的溫度，比體表溫度更能代表人體的溫度[13]。手術病人麻醉時由于感覺喪失、體位控制、活動受限、行為調(diào)節(jié)機制缺如、藥物抑制中樞性體溫調(diào)節(jié)反應以及麻醉藥對寒戰(zhàn)反應抑制，病人可出現(xiàn)低體溫反應[1]。手術病人發(fā)生低體溫會引發(fā)嚴重的不良反應，如凝血功能受損引起血液丟失[14]、增加心臟病的發(fā)病率[7]、導致傷口感染率增高。研究表明，圍術期發(fā)生輕度低體溫的病人傷口感染率是體溫正常者的6.3 倍[9]，還會導致麻醉蘇醒延遲[8]及病人不適[11]等。預防手術病人圍術期低體溫成為手術室護理的一項重要內(nèi)容。德國預防圍術期低體溫新指南[12]與英國國家臨床指南[15]均強調(diào)預防圍術期病人低體溫的重要性與必要性。病人核心溫度的準確監(jiān)測是預防圍術期低體溫的先決條件。本研究采用無線無創(chuàng)智能體溫監(jiān)測，結(jié)果顯示胸外科手術病人低體溫發(fā)生率為70.83%，神經(jīng)外科手術病人低體溫發(fā)生率為73.59%。提示手術病人低體溫發(fā)生率較高，需要積極監(jiān)測與預防，從而確保病人手術安全與術后快速康復。

3.2 監(jiān)測手術病人核心體溫的方法 人體核心溫度監(jiān)測的金標準仍為肺動脈導管監(jiān)測[16]，但該方法有創(chuàng)、危險、昂貴，不適合大多數(shù)常規(guī)手術病人。鼻咽部體溫監(jiān)測被認為是人體核心溫度監(jiān)測的可靠方法，但該法不適用于清醒或頭部損傷病人[17]。舌下溫度監(jiān)測可用于清醒或麻醉病人[18]，但舌下溫度測量裝置體積較大，由于衛(wèi)生原因需要經(jīng)常更換，病人須用鼻呼吸。此外，監(jiān)測探針易移位，在臨床使用中受到限制。鑒于核心溫度監(jiān)測存在困難，Knox[19]對臥床病人的核心溫度與體表溫度研究結(jié)果表明，人體核心溫度與體表溫度呈負相關(r=－0.33，P=0.003)。壽紅艷等[20]研究表明，無論是麻醉誘導后60 min 還是術畢，核心體溫下降幅度隨環(huán)境溫度的升高而降低，兩者呈負相關。目前，國內(nèi)外對圍術期病人的核心溫度監(jiān)測方法各異，大多數(shù)研究采用有創(chuàng)監(jiān)測，增加了病人的痛苦[16-18]。手術中也沒能做到每臺手術都進行監(jiān)測，如控制性降溫的手術或移植手術進行了監(jiān)測，其余擇期手術均未能做到實時現(xiàn)場監(jiān)測[21]，且無完整記錄。因缺乏有效的監(jiān)測方法，對于病人保溫完全是基于經(jīng)驗，個別手術控制性降溫后給予保溫[22]。Pei 等[23]關于無創(chuàng)無線體溫傳感器iThermonitor?監(jiān)測病人核心體溫的精確度研究證明，在3 339 個數(shù)據(jù)對照中，與食管溫度均差為（0.14±0.26）℃。本研究通過手術病人核心體溫監(jiān)測，同時構(gòu)建準備間、手術間及PACU 之間的全程鏈式體溫監(jiān)測與管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)可連續(xù)監(jiān)測手術病人的核心體溫，并通過病人腕帶信息聚合數(shù)據(jù)。采用統(tǒng)一工具，即無線體溫傳感器iThermonitor?及其接收顯示系統(tǒng)；質(zhì)控過程可視化，即標記體溫曲線、操作事件、PACU 入室低體溫率，量化質(zhì)控結(jié)果；可支持病種、手術類型分析，給出體溫干預第一現(xiàn)場，提供管理決策依據(jù)等特點，實現(xiàn)了手術室病人體溫監(jiān)測與管理的智能化與可視化。

3.3 手術病人核心溫度的影響因素 本研究結(jié)果顯示，隨著BMI 減少，病人低體溫發(fā)生的概率增高。回歸分析結(jié)果顯示，胸外科手術病人的手術時長、BMI及年齡對病人術中體溫有影響。其中，手術時長對病人術中體溫影響最大，其次為BMI，再次為年齡。神經(jīng)外科病人的手術時長、BMI 對病人術中體溫有影響。其中手術時長對病人術中體溫影響最大，其次為BMI。胸外科手術病人發(fā)生低體溫者與未發(fā)生低體溫者術后住院時間與費用比較差異均有統(tǒng)計學意義（t=-3.838,P＜0.001；t=-2.830,P=0.005）。而神經(jīng)外科手術病人具有相反的結(jié)果，即發(fā)生低體溫者與未發(fā)生低體溫者比較，其術后住院時間與費用均減少，差異均有統(tǒng)計學意義（t=2.993，P=0.005；t=12.487，P＜0.001），這可能與一定的低體溫狀態(tài)對神經(jīng)外科手術病人是一種保護因素，具體哪種低體溫范圍更適宜有待進一步研究。相關研究也表明，人體核心體溫的變化受環(huán)境溫度、年齡、BMI、心血管條件、患病情況等因素的影響[20]。人體皮膚溫度是反映人體與外界溫度交換的一項重要參數(shù)，人體對于外界溫度具有一定的適應調(diào)節(jié)性。在可接受的熱舒適范圍中，相對濕度不是皮膚溫度與濕潤度的有效指標，亞洲人群對相對濕度為40%～80%反應并不敏感。人體皮膚溫度常測量的是瞬態(tài)熱環(huán)境下的皮膚溫度[24]。研究認為，當手術室環(huán)境溫度低于22 ℃時，病人核心溫度均降至36 ℃以下；但當環(huán)境溫度高于22 ℃時，病人體溫變化的報告不一致[20]。還有研究表明，人體核心溫度在肥胖與正常體重者之間無差異，但在肥胖人群中皮膚溫度往往更低，隨著腹部脂肪的增多，人體平均皮膚溫度降低，然而前額結(jié)果相反[3]。小兒的核心溫度高于成人，小兒的前額與四肢溫度隨著年齡增加而增加，且隨著年齡增長，其核心溫度與皮膚溫度主要影響因素是BMI。小兒對環(huán)境溫度與核心溫度的變化比成人更敏感，但對熱適應更慢[25]。因此，在手術過程中，尤其是小兒及老年手術病人，應監(jiān)測體溫的變化，維持生命體征穩(wěn)定。

3.4 有效防控手術病人低體溫意義重大 處于麻醉狀態(tài)的病人最主要的散熱方式是輻射散熱，室溫為22 ℃時，輻射散熱可占總失熱量的70%，幾層手術敷料在較長時間的大手術中起不到保暖作用，提高室溫可減少輻射與傳導散熱[26]。胸腔、腹腔手術病人體腔暴露，術中大量液體沖洗，病人身體上覆蓋的布巾可能被浸濕，更易導致病人體溫下降。手術過程中病人輸入大量與手術間等溫的液體，起到了“冷稀釋”作用，機體輻射散熱增加。麻醉狀態(tài)影響體溫調(diào)節(jié)中樞功能，削弱了機體對體溫的調(diào)節(jié)作用。當全身麻醉超過30 min，手術時間超過1 h 時均應進行體溫監(jiān)測并有效防范低體溫的發(fā)生。研究表明，通過覆蓋皮膚可減少50%的皮膚散熱。但在常規(guī)保溫措施下，仍有一半病人術中會發(fā)生低體溫[1]。臨床常采用加蓋棉被或使用空氣加溫毯來預防病人術中低體溫[22]。本研究中將手術間溫度設置為22～25 ℃，但有關綜合保溫措施及效果尚待進一步探究。

4 小結(jié)

本研究顯示，采用無線體溫傳感器iThermonitor?通過體表監(jiān)測病人的核心體溫可行且有效。手術病人低體溫發(fā)生率較高，手術時長、BMI 是手術病人體溫的影響因素。胸外科手術病人發(fā)生低體溫會使其術后住院時長與費用增加，而神經(jīng)外科正好相反。手術室護理人員應根據(jù)手術病人情況，采用智能化監(jiān)測方法實施全程鏈式體溫管理，構(gòu)建“準備間-手術室-恢復室”三元聯(lián)動的病人圍術期低體溫預防模式。實施手術病人低體溫預防的前移與后延，切實有效預防手術病人圍術期低體溫，為促進手術病人優(yōu)質(zhì)精準護理提供管理創(chuàng)新模式與參考依據(jù)，保障手術病人的安全。