戴莉敏，孫婷婷，崔慶慶，方 英，劉 媛

（江蘇大學附屬人民醫(yī)院，江蘇212002）

糖尿病腎病是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，是引起終末期腎病的主要原因[1]。臨床根據(jù)其病理、生理特點，將其分為5 期[2]。Ⅰ期、Ⅱ期是正常白蛋白尿期，運動后或應激狀態(tài)呈間歇性微量白蛋白尿；Ⅲ期是糖尿病腎病早期，以持續(xù)性微量白蛋白尿為標志；Ⅳ期是臨床糖尿病腎病期，呈進展性顯性白蛋白尿；Ⅴ期是腎衰竭期。糖尿病腎病防治分為3 個階段[3]，第一階段為糖尿病腎病預防階段，對重點人群進行糖尿病篩查，預防糖尿病腎病發(fā)生；第二階段為糖尿病腎病早期治療階段，對出現(xiàn)微量白蛋白尿糖尿病病人予以治療，減少大量蛋白尿發(fā)生；第三階段為延緩腎功能不全進展階段，治療并發(fā)癥，采取血液透析等治療方法。如果能在糖尿病腎病早期給予評估和綜合護理干預，可降低糖尿病腎病發(fā)展至腎衰竭的風險[4]。一項橫斷面研究顯示，我國糖尿病腎病早期微量白蛋白尿發(fā)生率為30%～50%，病人生理、心理及社會適應能力均比正常人低，不能定期復診，生活方式及治療依從性差[5]。目前，大部分醫(yī)院雖然有糖尿病護理門診，也對糖尿病病人進行教育干預，但未系統(tǒng)地對糖尿病腎病早期微量白蛋白尿病人進行個性化健康評估及干預[6]。本研究探討綜合護理干預對門診糖尿病腎病早期微量白蛋白尿病人的干預效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年2 月—12 月在某三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科門診治療的糖尿病腎病早期微量白蛋白尿病人94 例作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各47 例。納入標準：①所有病人均符合世界衛(wèi)生組織(WHO）2 型糖尿病診斷標準，同時符合糖尿病腎病的診斷標準[7]，本研究選取糖尿病腎?、笃诓∪?，即尿微量白蛋白＞30 mg/d，且＜300 mg/d，腎小球濾過率為（45～59）mL/（min·1.73 m2）；②原發(fā)病僅限于糖尿病腎?。虎勰挲g≥18 歲；④意識清楚且有良好的閱讀能力。排除標準：①不能堅持服藥和配合檢測者；②糖尿病腎?、羝?、Ⅴ期病人；③有原發(fā)性腎病與高血壓腎動脈硬化等引起的其他繼發(fā)性腎小球疾病；④合并嚴重心、肝、腎疾病和造血系統(tǒng)等疾病病人；⑤近期無糖尿病酮癥酸中毒、急性腎炎、尿路感染等影響尿蛋白的因素；⑥近期有使用腎毒性藥物或明顯影響腎功能藥物的病人。脫落標準：①在內(nèi)分泌科門診隨訪時間＜12 個月；②干預階段調(diào)整用藥；③終末期腎病，需血液透析或腎移植。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查，取得所有研究對象的理解及配合，簽署知情同意書。

1.2 對照組干預方法 對照組接受門診專科護士常規(guī)建檔管理。要求每例病人建檔前必須參加“糖尿病腎病”課程學習并記錄。第1 次建檔時給病人發(fā)放1 本已編號的糖尿病腎病健康教育手冊。手冊內(nèi)容包括：糖尿病腎病生活方式干預、飲食、運動、藥物治療、營養(yǎng)科及心理門診介紹、聽課證等。要求病人聽課時攜帶手冊并記錄。門診隨訪時?？谱o士根據(jù)病人聽課情況評估其腎病知識掌握情況。建立“甜蜜護航”微信公眾號，第1 次建檔時病人掃碼進入，每周推送3次糖尿病腎病知識。

1.3 觀察組干預方法 在對照組干預方法的基礎上，實施綜合護理干預。

1.3.1 組建研究小組 研究小組由7 人組成，包括3名糖尿病?？谱o士、2 名內(nèi)分泌科醫(yī)生、1 名營養(yǎng)科醫(yī)生、1 名心理咨詢師。研究前統(tǒng)一培訓小組成員。內(nèi)分泌科醫(yī)生負責提供糖尿病腎病診療，評估化驗結果及調(diào)整用藥；營養(yǎng)科醫(yī)生負責實施營養(yǎng)干預，根據(jù)病人營養(yǎng)狀況制訂腎病食譜，動態(tài)分析病人膳食攝入量和進食行為，提供膳食計劃指導；心理咨詢師通過控制和解決病人壓力及焦慮，促進病人行為改變；?？谱o士負責病人健康教育及隨訪管理，教會如何監(jiān)測血糖、血壓、體重及尿蛋白等，同時擔任病人個案管理師，協(xié)調(diào)病人與團隊間溝通，負責微信群及微信公眾號管理。當病人對糖尿病腎病自我管理處方及腎病綜合評估調(diào)查表內(nèi)容不理解時，由研究小組人員解釋說明。

1.3.2 實施綜合護理干預

1.3.2.1 組建健康教育微信群及微信公眾號 研究小組成員和觀察組病人加入“糖尿病腎病早期俱樂部”微信群及微信公眾號，專科護士每周3 次通過微信公眾號推送糖尿病腎病相關知識，內(nèi)容按“營養(yǎng)、運動、戒酒戒煙、體重管理、控制血糖、控制血壓、用藥常識、糾正脂質(zhì)代謝紊亂及腎病治療”版塊推送，與留言病人互動；內(nèi)分泌科醫(yī)生、營養(yǎng)師及心理咨詢師在微信群內(nèi)進行微課堂授課，講解糖尿病腎病治療，包括降糖、降脂、降壓、營養(yǎng)及心理治療等知識，動態(tài)觀察教育效果；鼓勵病人之間同伴互助，有疑問隨時在群中提出，小組成員在群內(nèi)講解及答疑。

1.3.2.2 設立糖尿病腎病聯(lián)合門診 每周二由內(nèi)分泌科醫(yī)生、糖尿病專科護士、營養(yǎng)師、心理咨詢師同時出診。具體方法：①內(nèi)分泌科醫(yī)生評估后將符合觀察組入組條件病人轉診到糖尿病腎病護理門診。②糖尿病專科護士接到病人后，綜合評估病人并建立檔案，第1次建檔時對病人進行綜合系統(tǒng)評估，發(fā)放“糖尿病腎病綜合評估調(diào)查表”。調(diào)查表評估內(nèi)容包括病人基本信息、糖尿病腎病臨床指標、急性或慢性并發(fā)癥、飲食、運動、睡眠、煙酒嗜好、心理狀態(tài)、用藥治療依從性等方面，將評估結果完整記錄并存檔，作為下一次隨訪及復診評估的參考。根據(jù)評估結果為病人設定個體化目標，結合病人年齡、病程及合并癥等情況，共同為病人制定護理計劃并確認計劃完成時間。③病人接受?？谱o士第1 次建檔后，分別接受營養(yǎng)師及心理咨詢師一對一指導。營養(yǎng)師通過分析病人填寫的“綜合評估調(diào)查表”了解其飲食及運動情況，參考《糖尿病腎病防治專家共識(2014 年版)》中的糖尿病腎病營養(yǎng)及運動治療部分[7]，制訂個體化指導方案，一對一進行膳食和運動指導，強調(diào)“一高四低”，高熱量、低鉀、低磷、低鈉及低蛋白飲食重要性。心理咨詢師應用焦慮自評量表及抑郁自評量表評估負面情緒原因及臨床表現(xiàn)，與病人展開心理問題討論，制定個體化心理干預計劃，配合音樂治療和放松訓練。④病人將檔案交回?？谱o士，護士將聯(lián)合門診醫(yī)務人員的評估、計劃、處方等資料錄入數(shù)據(jù)庫，安排病人復診時間，結束就診。

1.3.2.3 實施糖尿病腎病處方管理 ①制訂糖尿病腎病自我管理處方。包括個體化自我監(jiān)測、用藥管理教育、自我情緒管理、自我飲食管理、自我管理運動及腎病防治教育6 個處方。自我監(jiān)測處方包含糖尿病腎病控制目標及監(jiān)測頻次，如血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂、體質(zhì)指數(shù)、尿白蛋白/尿肌酐比值等；用藥管理教育處方內(nèi)容包括病人遵醫(yī)囑使用降糖、降壓、降脂藥的重要性、藥物作用特點、提醒用藥方法及胰島素注射等技術教育。自我情緒管理處方包含心理干預計劃，評估病人負面情緒，分析情緒因素在糖尿病腎病發(fā)展中的作用，病人及其家屬參與討論，提出改善情緒障礙的實用性建議。自我飲食管理處方包含體重管理、合理分餐、烹調(diào)方式、食物多樣化等，利用食物交換份、手掌法則、食物模型等，強調(diào)個體化指導，如微量白蛋白尿病人避免高蛋白飲食，控制蛋白質(zhì)每日攝入量，每千克體重控制在0.8～1.0 g，每日鈉鹽攝入量控制在2 000～2 400 mg。自我管理運動處方包含確定運動時機、項目、時長、強度及頻率，如指導每周5 d 3 餐后1 h 進行中等強度有氧運動，2 次對抗性訓練運動，觀察運動時血糖、血壓等指標，確定出現(xiàn)低血糖癥狀時運動終止的標準。腎病防治教育處方包含定期復查糖尿病腎病相關指標，如糖化血紅蛋白、血壓、血脂、BMI、超敏C-反應蛋白及尿蛋白等項目，復查此類項目的頻次、復查地點、復查注意事項等。②開展糖尿病腎病處方自我管理工作。流程如下：將自我管理處方內(nèi)容制成固定模板，需要時填寫并打印，病人和?？谱o士各保留一份紙質(zhì)處方，跟蹤和優(yōu)化處方的執(zhí)行。?？谱o士接到內(nèi)分泌科醫(yī)生轉診來的病人，結合自我管理處方6 方面內(nèi)容，全面評估病人糖尿病腎病相關知識與技能，聯(lián)合營養(yǎng)師和心理咨詢師為其制定自我管理處方和行動計劃進行跟蹤隨訪。專科護士教會病人正確填寫《自我管理隨訪記錄表》。每3 個月訪視1 次，建立復診警示系統(tǒng)，復診前3d發(fā)短信提醒，復診日病人先到聯(lián)合門診的?？谱o士工作站測量血糖、血壓、體重及評估《自我管理隨訪記錄表》記錄情況，接受內(nèi)分泌科醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理咨詢師的診療后回到護理門診，專科護士根據(jù)數(shù)據(jù)庫前期資料評估計劃完成情況，強化自我管理目標，與其共同制訂下一步自我管理計劃。對未能按時復診病人進行電話隨訪，督促復診。隨訪過程中，對5 例未能按時復診、7 例飲食控制不佳的病人均增加電話及門診隨訪次數(shù)，給予重點跟蹤指導。

1.3.2.4 關注糖尿病視網(wǎng)膜病、腎小球濾過率及微量白蛋白尿的情況 反映早期腎功能改變的主要指標是腎小球濾過率及微量白蛋白尿，大部分糖尿病腎病病人會出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變[8-9]。第1 次建檔時，?？谱o士將糖尿病視網(wǎng)膜病、腎小球濾過率及微量白蛋白尿檢查結果記錄在《自我管理隨訪記錄表》上，囑病人按時復查3 項指標，如檢查結果超過預警線，立即到腎病聯(lián)合門診咨詢。聯(lián)合門診人員根據(jù)病人糖尿病視網(wǎng)膜病、腎小球濾過率及微量白蛋白尿的變化，綜合考慮個性化目標修訂，告知病人戒煙，糖化血紅蛋白不超過7%，年輕病人或合并腎病者的血壓控制目標為130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至2.6 mmol/L以下，三酰甘油（TG）降至1.5 mmol/L以下，講解嚴格控制血糖、血壓及血脂可延緩糖尿病腎病進展。根據(jù)醫(yī)生的建議，病人在家自行記錄血糖、血壓、體重、飲食及運動等情況，定期復查糖尿病視網(wǎng)膜病、腎小球濾過率及微量白蛋白尿等項目，同時攜帶《自我管理隨訪記錄表》進行反饋，聯(lián)合門診人員分析并評估病人存在問題，繼續(xù)強化病人自我管理行為。

1.4 質(zhì)量控制 研究過程中，項目組安排臨床監(jiān)察員現(xiàn)場監(jiān)督訪問，以確保嚴格實施研究方案的所有內(nèi)容。糖尿病腎病聯(lián)合門診人員共同負責研究對象隨訪，有效控制脫落。

1.5 評價工具

1.5.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設計，包括年齡、性別、文化程度、婚姻、收入、治療方案、吸煙、飲酒等10 項內(nèi)容。

1.5.2 遵醫(yī)行為調(diào)查問卷 問卷由研究者自行設計，調(diào)查內(nèi)容包括合理飲食、堅持運動、正確用藥、戒煙限酒、情緒控制、自我監(jiān)測、定期復查7 個條目。每個條目按完全遵從（3 分）、部分遵從（2 分）、遵從性差（1 分）進行評價，總分≥18 分為遵醫(yī)行為達標。該問卷經(jīng)4所江蘇省三級甲等醫(yī)院糖尿病腎病專家測評，問卷的內(nèi)容效度為0.937，重測信度為0.889。

1.5.3 激惹、抑郁和焦慮量表(Irritability，Depression and Anxiety Scale，IDA) 由Snaifh 等編制，包括焦慮、抑郁、外向刺激和內(nèi)向刺激4 個維度，共18 個條目。各條目按0～3 級評分，其中條目1，2，5，12，13，17 為正向評分，其余12 個條目為反向評分。量表總分為0～54分，得分越高，表示抑郁、焦慮和激惹的程度越高。該量表各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.419～0.769[10]。

1.5.4 糖尿病腎病早期危險因素控制率 主要參照中國2 型糖尿病防治指南(2013 年版)[7]要求，選擇6 項危險因素控制率(控制率=控制例數(shù)/觀察總例數(shù)×100%)作為評價指標，并確定其評價標準。包括：體質(zhì)指數(shù)（BMI）18.5～23.9 kg/m2；糖化血紅蛋白(HbAlc)≤7%；血壓130/80 mmHg；LDL-C≤2.6 mmol/L；TG≤

1.5 mmol/L；尿白蛋白／肌酐比值30～300 mg/g；腎小球濾過率為45～59 mL/（min·1.73 m2）。

1.5.5 生存質(zhì)量量表 采用糖尿病生存質(zhì)量特異性量表(Diabetes Specific Quality of Life，DSQL)[11]進行測評，包括生理功能、心理和精神、社會關系、治療情況4個維度，共27個條目。采用Likert 5級評分制，總分27分～135分，經(jīng)過標準化處理后總分范圍為0分～100分，評分越高提示生存質(zhì)量越低。該量表具有良好的信度和效度，其中Cronbach's α系數(shù)為0.95，分半信度為0.91。

1.6 資料收集方法 干預前及干預1 年后由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的?？谱o士向兩組病人發(fā)放問卷。問卷包括一般資料調(diào)查表、遵醫(yī)行為問卷、激惹、抑郁和焦慮量表和生存質(zhì)量量表。使用統(tǒng)一指導語指導病人填寫，并當場檢查、回收。本研究共發(fā)放問卷94 份，回收有效問卷92 份，有效回收率為97.87%。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料 本研究共選取糖尿病腎病早期微量白蛋白尿病人94 例，觀察組和對照組各47例。研究期間，觀察組拒絕第2 次問卷填寫1 例，對照組中途要求退出1 例。最終共92 例完成研究，觀察組和對照組各46 例。干預前兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組干預前后生存質(zhì)量比較(見表2）

表2 兩組干預前后生存質(zhì)量得分比較(±s) 單位：分

表2 兩組干預前后生存質(zhì)量得分比較(±s) 單位：分

組別觀察組對照組t 值P例數(shù)46 46干預前75.32±9.14 75.01±9.56 0.159＞0.05干預1 年后37.55±8.69 70.12±7.85-18.863＜0.05 t 值20.312 2.681 P＜0.05＜0.05

2.3 兩組干預前后遵醫(yī)行為得分比較(見表3)

表3 兩組干預前后遵醫(yī)行為比較 單位：例（%）

2.4 兩組干預前后激惹、抑郁和焦慮得分比較(見 表4）

表4 兩組干預前后激惹、抑郁和焦慮得分比較(±s) 單位：分

表4 兩組干預前后激惹、抑郁和焦慮得分比較(±s) 單位：分

組別觀察組對照組t 值P組別觀察組對照組t 值P例數(shù)46 46焦慮抑郁干預前8.11±1.24 8.07±1.60 0.134＞0.05外向刺激干預前干預1年后7.13±1.22 8.97±1.87-5.589＜0.05干預前8.02±1.24 8.10±2.10-0.223＞0.05干預1年后7.02±1.28 8.47±1.79-4.469＜0.05內(nèi)向刺激總分5.13±1.24 5.21±1.10-0.327＞0.05干預1年后4.13±1.33 5.07±1.84-2.808＜0.05干預前5.95±1.01 6.10±1.10-0.681＞0.05干預1年后4.28±1.55 5.86±1.47-5.016＜0.05干預前26.71±3.54 24.78±4.21 0.086＞0.05干預1 年后22.56±2.89 24.07±3.85-12.464＜0.05

2.5 兩組干預前后糖尿病腎病危險因素控制率比較 (見表5）

表5 兩組干預1 年后糖尿病腎病危險因素控制率比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 綜合護理干預能提高糖尿病腎病早期病人的遵醫(yī)行為 本研究結果顯示，干預1 年后，觀察組病人遵醫(yī)行為優(yōu)于對照組，提示綜合護理干預能改善病人長期遵醫(yī)行為。糖尿病微量白蛋白尿病人需要長期堅持服藥，隨著疾病治療時間延長，病人服藥依從性降低[12]，病人會因為醫(yī)院開藥不便或糖尿病癥狀好轉等原因暫停服藥，院外無專人跟蹤隨訪或隨訪間隔時間長導致病人飲食、運動、自我監(jiān)測、戒煙限酒及定期復查等依從率降低。有研究報道，影響糖尿病腎病病人自我管理水平的因素包括病人文化程度、學習能力、醫(yī)護人員教育形式[5]，應對病人進行綜合性、針對性干預。本研究實施綜合護理干預，多學科醫(yī)護人員聯(lián)合開展門診延續(xù)性隨訪管理，利用微信群及微信公眾號對病人進行線上健康教育，實時互動，定時提醒，增加醫(yī)護患三方交流。通過制訂糖尿病腎病自我管理處方，將知識和技能通過處方形式進行個體化管理，給予有效的自我管理教育和支持，形成持續(xù)支持的糖尿病腎病教育管理行為改變閉環(huán)。隨訪過程中，醫(yī)護人員強化自我管理目標，與病人共同制訂管理計劃，每個階段性的改善目標做到具體可行。強化病人自我管理行為，將健康管理的權力還給病人，通過《自我管理隨訪記錄表》反饋病人在家自我管理情況，動態(tài)追蹤管理，起到督促病人正確用藥、合理膳食、戒煙限酒、堅持運動、情緒控制等遵醫(yī)行為。

3.2 綜合護理干預能夠減輕糖尿病腎病早期病人的負性情緒 為期1 年的干預結果顯示，干預后觀察組病人的負性情緒得到明顯改善，糖尿病腎病聯(lián)合門診的慢性病管理模式，能夠優(yōu)化門診就診及健康教育流程。心理咨詢師使用焦慮自評量表、抑郁自評量表評估病人情緒狀況，針對負性情緒原因及臨床表現(xiàn)，制定個體化心理干預計劃，配合音樂治療及放松訓練，釋放焦慮，緩解壓力及負性情緒[13]；通過鍛煉身體，提高免疫功能[14]。同時通過系統(tǒng)評價病人心理狀態(tài)，可有效提高了病人對疾病認知度，幫助其重拾信心，且能為病人提供自我表達機會，使其獲得主觀幸福感，從而減輕其焦慮、抑郁情緒。

3.3 綜合護理干預能夠控制糖尿病腎病早期危險因素，延緩腎病進展，提高病人生活質(zhì)量 糖尿病腎病治療以控制血糖、控制血壓、減少尿蛋白為主，還包括生活方式干預、糾正脂質(zhì)代謝紊亂等[15]。糖尿病腎病防治第二階段重點是通過對病人實施綜合治療措施，預防腎功能不全的發(fā)生，提高病人的生活質(zhì)量[16]。干預1年后，觀察組糖尿病腎病危險因素控制達標率優(yōu)于對照組(P＜0.05)，提示綜合護理干預能夠控制糖尿病腎病早期病人危險因素，改善病人的預后。研究表明，糖尿病腎病死亡率的下降主要是由于糖尿病危險因素的有效控制[17]。多學科聯(lián)合門診通過建檔、綜合系統(tǒng)評估、制訂個體化自我管理處方、目標設定、定期復診等措施，確保了病人隨訪效率及連續(xù)性。糖尿病腎病微課堂講解腎病治療、“同伴互助”答疑，提高了病人治療依從性，改變不良生活方式，BMI、血壓、血糖、血脂、尿白蛋白／肌酐比值、腎小球濾過率等危險因素得到有效控制，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生。干預1 年后，觀察組生存質(zhì)量總分低于對照組(P＜0.05)，提示綜合護理干預能有效提高糖尿病腎病早期病人的遠期生活質(zhì)量。多學科聯(lián)合門診醫(yī)護人員利用專業(yè)技術優(yōu)勢，加強對病人的營養(yǎng)及運動干預、隨訪管理，隨時動態(tài)關注糖尿病視網(wǎng)膜病、腎小球濾過率及微量白蛋白尿的變化，促進病人的行為改變。同時，醫(yī)護患微信群實時互動，隨時答疑，給病人以歸屬感，有利于病人身心健康，提高生活質(zhì)量。

4 小結

本研究通過建立微信公眾號、糖尿病腎病聯(lián)合門診實施糖尿病腎病自我管理及跟蹤隨訪，有效提高了病人的遵醫(yī)行為，改善了病人的生活質(zhì)量，但本研究樣本量較小、跟蹤隨訪時間短，后期可擴大樣本量，延長干預時間，進一步驗證綜合護理干預的效果。